- Họ và tên sinh viên : Bùi Nguyễn Thục Đoan - MSSV : 1353010044 - Lớp : Đại học Y đa khoa K6 - Nhóm lâm sàng : 1B - Mã nhóm học : TCDY093082321718 Điểm
Nhận xét của giảng viên
BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: PHẠM HOÀNG C. Tuổi: 54 Giới: Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Về hưu
- Địa chỉ: An Thới – Ninh Kiều – Cần Thơ
- Người thân liên hệ: Hồ Hồng Ngọc
- Ngày nhập viện: 10/7/2018
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Nghẹt mũi III.BỆNH SỬ:
Cách nhập viện không rõ thời gian, bệnh nhân nghẹt mũi 2 bên, nghẹt nhiều về đêm và
khi thay đổi thời tiết, kèm chảy mũi màu trắng trong. Bệnh đau nhức nhiều các xoang
cạnh mũi, đau từng cơn, đau tăng khi thay đổi thời tiết. Uống thuốc không rõ loại nhưng
không giảm. Bệnh khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Nghẹt mũi - Đau các xoang cạnh mũi - Nhức đầu - Dấu hiệu sinh tồn: 1 Mạch: 88l/ph Huyết áp: 120/70mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/ph IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân: Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.
Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đó.
Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
Thói quen: Hút thuốc 15 gói.năm, uống rượu không thường xuyên
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tương tự
V. KHÁM LÂM SÀNG: 8h 11/7/2018 A.Tổng quát:
B. Khám Tai Mũi Họng:
1. Tai: Ống tai ngoài khô, ít ráy tai.
Màng nhĩ 2 bên nón sáng vị trí bình thường
2. Mũi: Khe và sàn mũi nhầy Niêm mạc mũi hồng bóng
Mỏm móc bóng sàng nề, quá phát mỏm móc 2 bên
Ấn điểm hố nanh thấy tức
Ấn điểm Grunwald (-), Edwing (-) 3. Họng:
Niêm mạc họng hồng, nhầy
Niêm mạc thanh quản nhầy Hai amidan không to
Vận động màng hầu bình thường
C. Khám các cơ quan khác: 1. Toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Lông tóc móng không dễ gãy rụng
Sờ đau nhẹ vùng má và bờ dưới ổ mắt Hạch sờ không chạm
BMI: 22,03 kg/m3 (Thể trạng trung bình) 2
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84l/ph Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 22l/ph Nhiệt độ: 370C 2. Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
T1,T2 đều rõ, tần số 84l/ph 2. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường 3. Tiêu hóa:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở Gan lách sờ không chạm
4. Tiết niệu- Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường
5. Thần kinh: Cổ mềm, Kegnig (-), Brudzinski (-)
Không dấu thần kinh khu trú
Cơ không teo, chi không biến dạng
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện vì lý do nghẹt mũi. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận: Triệu chứng cơ năng:
- Nặng đầu, nhức đầu
- Nghẹt mũi, chảy mũi trắng trong Triệu chứng thực thể: - Ấn hố nanh tức - Khe, sàn mũi nhầy
- Niêm mạch thanh quản nhầy
- Mỏm móc bóng sàng nề, quá phát mỏm móc 2 bên VII. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang mạn tính do quá phát mỏm móc bóng sàng 2 bên 3
2. Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ bệnh nhân bị viêm xoang mạn tính do bệnh nhân có các triệu chứng Đau
nặng đầu, đau các xoang cạnh mũi, nghẹt mũi, chảy mũi thường xuyên kéo dài.
Khám lâm sàng ấn tức điểm đau hố nanh, khe và sàn mũi nhầy, niêm mạc thanh
quản nhầy, mỏm móc bóng sàng nề, quá phát mỏm móc 2 bên.
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng cần làm: Nội soi mũi – xoang
X-quang tư thế Blondeau, Hitz
Công thức máu, sinh hóa máu X-quang ngực thẳng
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
a. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình thường Hồng cầu 44,38 3,9 – 5,4 . 1012/L Huyết sắc tố 121 125-160 g/L Hematocrit 0,39 0,35 – 0,47L/L MCV 88 83-92 MCH 28 27-32 pg MCHC 313 320-356g/L Tiểu cầu 144 150-400 . 109/L Bạch cầu 7,6 4-10 . 109/L Trung tính 55,3 55-65% Ưa axit 5,17 0-2% Ưa bazo 0,55 0-6% Mono 6,15 2-9% Lympho 32,8 11-49% b. Sinh hóa máu: (14h13’)
Chỉ số sinh hóa Kết quả Giá trị bình thường 4 Urea 2.5-7.5mmol/L Glucose 6.5 (tăng nhẹ) 3.9-6.4mmol/L Creatinin 91 62-120umol/L Na+ 141 135-145mmol/L K+ 4.3 3.5-5mmol/L Cl- 102 98-106mmol/L AST 29 <37 U/L ALT 16 <40 U/L
X-quang ngực thẳng: Chưa ghi nhận bất thường
ECG: nhịp xoang đều, tần số 88l/ph
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm xoang mạn tính do mỏm móc bóng sàng quá phát 2 bên X. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị nguyên nhân: Cắt mỏm móc bóng sàng Điều trị triệu chứng 2. Điều trị cụ thể:
Phẫu thuật cắt mỏm móc bóng sàng Giảm đau Kháng sinh
Tăng miễn dịch, chống dị ứng, tiêu nhầy, phục hồi hoạt động lông chuyển XI. TIÊN LƯỢNG
Tốt: Do bệnh nhân không có các bệnh lý nền kèm theo 5