BỆNH ÁN I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: Lê Thị Hoàng Diệu Giới tính: Nữ Năm sinh: 1996 Địa chỉ: Đắk Lắk
Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng
Ngày nhập viện: 13/11/2020
Ngày làm bệnh án: 2/12/2020 II.
LÝ DO NHẬP VIỆN: Giảm tiểu cầu III.
BỆNH SỬ - TIỀN SỬ 1. Bệnh sử
- 1 tháng trước nhập viện, BN thấy xuất hiện nhiều vết bầm và chấm đỏ ở 2 chân dù
không va chạm, không đối xứng.
- 2 tuần trước nhập viện, BN đi khám sức khỏe tổng quát ở công ty và biết mình có tiểu
cầu giảm còn 12 K/μL => nhập viện BV ở địa phương.
- 13/11/2020, BN nhập viện BV Truyền máu Huyết học.
- Trong suốt quá trình, BN không có chảy máu niêm, không sốt, không đau bụng, không
sụt cân, không choáng váng hay nhức đầu. Ăn, uống, tiêu, tiểu bình thường. 2. Tiền căn - Bản thân:
- 3-4 năm trước từng bị SXH. Ngoài ra chưa từng phát hiện bệnh lý gì khác.
- Phụ khoa: Kinh đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 2-3 ngày, máu lượng ít. Kinh
cuối cách nhập viện 1 tuần (lượng,số ngày của đợt này so với trc đây) - PARA 0000
- Huyết học: chưa từng truyền máu.
- Không ghi nhận dùng thuốc.
- Gia đình: Bà ngoại có tăng huyết áp. Không ghi nhận tiền căn bệnh huyết học. IV.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Thần kinh: không đau đầu, chóng mặt, hoa mắt.
- Tim mạch – Hô hấp: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, không khó thở.
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
- Tứ chi: vận động tốt, không sưng đau nhức các khớp. V.
LÂM SÀNG​ (khám ngày 02/12/2020) 1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: Mạch 70 lần/phút, Huyết áp 100/70 mmHg, Thân nhiệt 37 o​C, Nhịp thở: 12 lần/phút.
- Cân nặng: 57kg, chiều cao: 166cm BMI: 20,6
- Không vàng da, không vàng mắt.
- Có 3 vết bầm máu màu tím, bờ không đều ở 2 chân, không đối xứng, không có chấm xuất huyết.
- Chi ấm, không tím đầu chi, CRT< 2s, không ngón tay dùi trống. 2. Đầu mặt cổ:
- Niêm hồng, không xuất huyết.
- Họng sạch, không đỏ, không chảy máu chân răng.
- Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm. - Tuyến giáp: không to 3. Khám ngực
- Lồng ngực cân đối không biến dạng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu sao mạch. Không sẹo mổ cũ.
- Tim đều 70 lần/phút, không âm bệnh lý. Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.
- Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu. 4. Bụng:
- Bụng cân đối,di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Ấn mềm, không đau, gõ đục vùng thấp (-)
- Gan, lách không sờ chạm. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- BN nữ, 24 tuổi, nhập viện vì giảm tiểu cầu. - TTCN:
- Nhiều vết bầm ở chân.. - Không sốt.
- Không xuất huyết niêm. - Không đau khớp. - TCTT: - Niêm hồng
- Nhiều vết bầm đa dạng, không đối xứng.
- Gan, lách không sờ chạm. - Tiền căn:
- Không có bệnh lý huyết học, viêm gan, viêm loét dạ dày.
- Gia đình không ai mắc bệnh huyết học. - CLS: - PLT 12 K/μL VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Hội chứng xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch IX.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - DIC - Suy tủy - Cường lách - Lupus ban đỏ X. BIỆN LUẬN
Bệnh nhân có xuất huyết ở chân kèm theo tiểu cầu giảm nên nghĩ nhiều xuất huyết giảm tiểu cầu
Có các nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu sau:
- Tại tủy: chưa thể loại trừ suy tủy, BC cấp, loạn sinh tủy vì chỉ giảm 1 dòng tiểu cầu => Đề nghị làm tủy đồ - Ngoài tủy:
Tăng bắt giữ : Cường lách . Khám lâm sàng thấy lách không to nhưng cần thêm siêu âm bụng
Tăng sử dụng: Sốt xuất huyết, nhiễm trùng nặng ít nghĩ vì không sốt ,không có
dấu hiệu nhiễm trùng trên LS. DIC
Tăng phá huỷ: Bệnh nhân không dùng thuốc, không truyền máu, chưa ghi nhận
nhiễm HIV, nhiễm siêu vi viêm gan nên cũng ít nghĩ.
=> Nghĩ nhiều xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch XI.
CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
- Huyết đồ, tủy đồ, phết máu ngoại biên.
- Kháng thể IgG,IgM chống GP tiểu cầu - AST, ALT. - Nhóm máu. - Bilan đông máu.
- C3, C4, ANA test, LE cells, anti – ds DNA, VS.
- HIV, HBsAg, anti-HBc total, HCV-RNA. - TSH, FT3, FT4. - Siêu âm bụng - Siêu âm tim. XII. CẬN LÂM SÀNG 1. Huyết đồ - Ngày 13/11/2020 RBC 4,3 M/μL Hb 12,5 g/dL Hct 38 % MCV 88,2 fl MCH 29,1 pg CHCM 33 g/dL PLT 3 K/μL WBC 9,43 K/μL Neu 75,7 % Lym 17 % Mono 4,3 % Eos 1,7 % Baso 0,1 %
- Ngày 2/12/2020, PLT: 81 K/μL 2. Sinh hóa máu AST 17,88 UI/L ALT 14,5 UI/L Glucose 7,57 mmol/L Na 138 mmol/L Ca 1,12 mmol/L Cl 3,46 mmol/L 3. Siêu vi HbsAg Âm tính anti HBc total Âm tính HCV Ab Âm tính 4. Tuyến giáp FT3 3,29 pmol/L TSH 2,165 mU/L FT4 1,09 pmol/L
5. Tủy đồ và phết máu ngoại biên (16/11/2020)
Tỷ lệ phần trăm của các dòng tế bào máu tủy xương Dòng tế bào
Tỷ lệ khảo sát (%) Dòng tế bào
Tỷ lệ khảo sát (%) Myeloblast Erythroid series 33 Promyelocyte Proerythroblast Neutrophil 54 Basophilic Erythroblast Myelocyte Polychromatophilic E. Metamyelocyte Acidophilic Erythroblast Band and Segment Monocytes series Eosinophil series 4 Lymphocytes series Myelocyte Plasma cell 9 Metamyelocyte Histiocyte Band and Segment Megakaryocyte Basophil series Other cells:... 100
Mô tả tiêu bản tủy hút và máu ngoại biên:
- Hạt tủy khá. Mẫu tiểu cầu khoảng 100 tế bào trên lam, đầy đủ giai đoạn. Dòng hồng
cầu: giới hạn cao, chủ yếu là E.poly-acidophile. Dòng bạch cầu hạt: ưu thế
Metamyelocyte-S.neutrophil. Tỷ lệ blast khoảng 3%. Không thấy tế bào lạ.
- Lam máu: Hồng cầu aniso-poikilocytosis (+). Tiểu cầu giảm. Bạch cầu hiện diện chủ
yếu S.neutrophil và Lymphocyte. 6. Siêu âm bụng
- Gan: Kích thước (T=6,2; P=13) cm, đồng nhất, bờ đều. thấy rõ các TM trên gan.
- Túi mật: không sỏi, không to.
- Đường mật: không sỏi, không dãn.
- Tụy: Kích thước không to, cấu trúc đoòng nhất, thấy rõ ống tụy chính.
- Lách: d=8,7 cm, cấu trúc đồng nhất.
- Niệu quản: 2 bên không dãn, không sỏi.
- Bàng quang: ít nước tiểu
- Tử cung: khó khảo sát.
- Buồng trứng: khó khảo sát - Dịch ổ bụng (-) - Hạch bụng (-)
Kết luận: Không ghi nhận bất thường 7. Siêu âm tim. - Hở van 3 lá 1/4.
- Áp lực tâm thu ĐM phổi PAPs 15mmHg
- Chức năng tâm thu, tâm trương thất trái (EF): 64%, FS: 34% (Teicholz)
- Không rối loạn vận động vùng.
- Không dày dãn buồng tim.
- Không tràn dịch màng ngoài tim XIII.
BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Số lượng HC, Hb, MCV, MCH, WBC, Neu trong giới hạn bình thường
- Số lượng tiểu cầu 3 000< 20 000: giảm nặng
- Tủy đồ: nhiều mẫu tiểu cầu,tiểu cầu giảm, bạch cầu, hồng cầu trong giới hạn bình
thường => Loại trừ suy tuỷ
- Siêu âm lách bình thường => Loại trừ cường lách
IX. CHẨN ĐOÁN : Xuất huyết giảm tiểu cầu do miễn dịch X. XỬ TRÍ - Bilan đông máu
- C3, C4, ANA test, LE cells, anti – ds DNA, VS. - Theo dõi tiểu cầu