Bệnh lý ngoại khoa đường mật | Tài liệu ngoại tiêu hóa

lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
Bệnh lý ngoại khoa đường mật Sỏi túi mật
1. Sỏi túi mật không triệu chứng:
- Chẩn đoán: Phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật các bệnh lý
khác. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng không đặc hiệu: khó tiêu, nặng bụng, ợ
hơi, đầy hơi và không đau
- Điều trị: Hầu hết không cắt túi mật để dự phòng. Chỉ cắt trong các trường hợp:
+ Túi mật sứ (canxi hóa túi mật): vì nguy cơ ung thư cao
+ Sỏi túi mật ở trẻ em: vì khó giải thích các triệu chứng
+ Bệnh nhân có đái tháo đường
2. Sỏi túi mật có triệu chứng: - Lâm sàng: lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Cơn đau quặn mật với tính chất khởi phát đột ngột ở hạ sườn phải hoặc thượng vị,
lan lên bả vai hoặc lói ra sau lưng, đau từng cơn (kéo dài khoảng 30 phút đến vài giờ)
trên nền âm ỉ, đau kéo dài từ 12-24 giờ, và thỉnh thoảng tăng lên có thể kèm khó thở.
Đau thường khởi phát sau ăn vài giờ (nếu đang ngủ sẽ làm bệnh nhân thức giấc).
(Giải thích cho đau lan lên bả vai phải: túi mật nhận một nhánh thần kinh hướng tâm
nhỏ từ thần kinh hoành phải C3-5 nên khi túi mật viêm sẽ thấy đau liên tục ở bả vai phải)
+ Ngoài ra có thể có: đau lưng, đau hạ sườn trái, buồn nôn và nôn.
(Giải thích cho hiện tượng nôn: khi có tạng căng trướng đột ngột, nó sẽ co thắt và gây
phản xạ ói mửa do kích thích thần kinh X)
+ Khám: ấn đau hạ sườn phải. HIẾM KHI vàng da (vì thế nếu có vàng da phải
tìm nguyên nhân khác) - Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định sỏi túi mật là cấu trúc hồi âm với bóng lưng (thường không có và
hiếm khi có hình ảnh viêm túi mật). Ngoài ra cần đánh giá có giãn hay sỏi omc đi kèm không
- Các biến chứng: Viêm túi mật cấp do sỏi, sỏi ống mật chủ, viêm tụy cấp, viêm đường
mật cấp, tắc ruột do sỏi
- Điều trị: Tuyệt đại đa số bệnh nhân là cắt túi mật nội soi Viêm túi mật cấp
Thường được chia làm 3 thể: Viêm túi mật cấp thể sung huyết (xuất tiết), thể mưng mủ và thể
hoại thư (gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc toàn thể, đám quánh túi mật). 95%
do sỏi nhưng 5% có thể do nhiễm trùng, hẹp cơ vòng Oddi hay nhú tá lớn, chấn thương… 1. Lâm sàng:
- Giai đoạn 1 (Cơn đau quặn mật): Thức ăn vào làm co bóp túi mật, tống hòn sỏi vào
cổ hay ống túi mật, gây tắc và làm căng túi mật gây đau ở thượng vị (do túi mật có
nguồn gốc phôi thai từ ruột trước – foregut) và gây nôn (phản xạ dây X)
(Lưu ý: Giai đoạn này rất dễ chẩn đoán lầm với loét dạ dày – tá tràng ngoại trừ đau
xuất hiện sau ăn từ 15-30 phút, ói không bớt đau trong khi loét dạ dày – tá tràng là
11,5 giờ, ói bớt đau do trung hòa acid)
- Giai đoạn 2 : Hòn sỏi kẹt, dịch túi mật không thoát ra được. Toàn bộ vách túi mật bị
viêm, vị trí đau sẽ di chuyển đến hạ sườn phải với tính chất đau liên tục, có thể đau
vùng sau lưng (nếu túi mật nằm sâu trong nhu mô gan) hoặc đau vùng bả vai phải
(nếu nhánh thần kinh hoành phải phân bố cho túi mật bị kích thích), thường đề kháng
thành bụng với nghiệm pháp Murphy (+) (ấn nơi giao nhau giữa bờ sườn và bờ ngoài
cơ thẳng bụng lúc hít vào, bệnh nhân sẽ nín thở đột ngột vì đau).
- Giai đoạn 3: Tiếp tục tắc nghẽn, vi trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc
xuất hiện (phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, phản ứng dội xuất hiện rõ ở hạ
sườn phải), sốt cao, dấu hiệu nhiễm độc lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
- Giai đoạn 4: Thủng túi mật (thường sẽ thủng sau 48-72 giờ bị tắc nghẽn hoàn toàn,
có thể sớm hơn nếu lòng động mạch đã hẹp sẵn do đái tháo đường, lớn tuổi). Kháng
sinh không ngăn được căng dãn và thủng túi mật vì không đến được bên trong túi mật bị tắc nghẽn.
(Lưu ý: Có thể vàng da nhẹ. Vàng da nặng rất hiếm, nếu có phải nghĩ đến Hội chứng
Mirizzi (sỏi ống mật chủ + tắc ống mật chủ do sỏi lớn kẹt túi Hartmann))
Tóm lại, so với cơn đau quặn mật, triệu chứng đau của viêm túi mật cấp là đau khởi
phát và tính chất như cơn đau quặn mật nhưng đau liên tục, không giảm, thường nặng và kéo dài hơn. 2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm:
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng (thường 12000-15000), cũng có khi không tăng. Khi
có biến chứng hoại tử, thủng thường tăng rất cao (>20.000) + Sinh hóa máu: bilirubin,
ALP, ALT, AST, amylase có thể tăng - Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm thường sử dụng nhất với hình ảnh viêm túi mật cấp: thành túi mật dày, dịch
quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm (+) (đau khi đè ép đầu dò siêu âm lên túi mật). +
CT-scan với dấu hiệu viêm túi mật cấp: thành túi mật dày, phù nề, dịch quanh túi mật
và có khí trong thành túi mật (khi viêm túi mật hoại tử)
+ Xạ hình túi mật (bằng HIDA – hepatic 2,5-dimethyliminodiacetic acid): Chẩn đoán viêm
túi mật cấp nếu sau 4 giờ không thấy chất đồng vị phóng xạ trong túi mật (Phương pháp này
tùy thuộc vào sự bài tiết dịch mật của gan -> không có vai trò trên bệnh nhân tắc mật. Ngoài
ra người ta có thể chích morphine để làm tăng độ nhạy vì morphim làm co thắt cơ vòng Oddi
-> kích thích làm đầy túi mật)
3. Biến chứng: Hoại tử túi mật đưa đến thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc toàn thể, đám
quánh túi mật; viêm đường mật; viêm tụy cấp 4. Điều trị:
- Điều trị theo giai đoạn (theo YDS):
+ Giai đoạn 1 và 2: Chỉ điều trị nội khoa gồm nhịn ăn và đặt ống thông mũi – dạ dày
để tránh kích thích túi mật và tụy, truyền dịch tĩnh mạch, thuốc ức chế phó giao cảm
(atropin, propantheline) để ức chế thần kinh X (giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng
Oddi, giảm co bóp túi mật) và theo dõi sát bệnh nhân (công thức bạch cầu mỗi 6 giờ, đo
nhiệt độ mỗi 2 giờ, khám bụng lại mỗi 2-3 giờ) và không dùng kháng sinh vì làm lu mờ
triệu chứng khiến chẩn đoán diễn biến khó khăn (do triệu chứng lui bệnh là nhờ sỏi rơi
trở lại túi mật, kháng sinh không giúp gì mà chỉ tránh biến chứng toàn thân) + Giai đoạn
3 và 4: Phẫu thuật sau khi đã đặt ống thông mũi – dạ dày, bù dịch tĩnh mạch, xét nghiệm
đánh giá -> dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng (đặc biệt
bệnh nhân >70 tuổi, đái tháo đường, có vàng da) -
Điều trị theo Tokyo Guidelines với từng mức độ:
+ Viêm túi mật cấp nhẹ: Cắt túi mật nội soi sớm
+ Viêm túi mật cấp trung bình: Cắt túi mật nội soi sớm hoặc trì hoãn (vì có khả năng
phải chuyển mổ hở khi khó nhận biết cấu trúc quan trọng vùng cuống gan -> cần
phẫu thuật viên có kinh nghiệm) lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Viêm túi mật cấp nặng hoặc có bệnh nội khoa nặng kèm theo: Dẫn lưu túi mật ra da
-> cắt túi mật hoặc lấy sỏi qua da & mở thông túi mật ra da (cách này phù hợp với
bệnh nhân già và suy kiệt nặng không thể gây mê phẫu thuật)
(Có nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ
chuyển mổ hở, tổn thương đường mật và biến chứng sau mổ giữa mổ túi mật nội soi
sớm và mổ trì hoãn sau 6 tuần trong điều trị viêm túi mật cấp nhưng nhóm mổ sớm số
lần tái nhập viện biến chứng ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn) Sỏi ống mật chủ
Ở phương Tây thường là sỏi túi mật rơi xuống ống mật chủ (sỏi ống mật chủ thứ phát). Ở
Châu Á, thường là sỏi ống mật chủ nguyên phát. 1. Lâm sàng:
- Vàng da: Có thể là dấu hiệu duy nhất
- Cơn đau quặn mật (thường gặp): tính chất tương đối giống như cơn đau quặn mật do sỏi túi mật (như trên) 2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm: Bilirubin tăng cao từ 3-10mg/dl. Xét nghiệm chức năng gan bình
thường hữu ích trong loại trừ sỏi mật. - Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm: thấy sỏi + giãn ống mật chủ (tuy nhiên do hơi tá tràng nên chỉ phát hiện
được 50% trường hợp, siêu âm nhạy khi đường kính OMC >6mm) . Chụp
mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP – endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) hoặc chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC –
percutaneous transhepatic cholangiography) để chẩn đoán xác định
+ MRCP (Chụp cộng hưởng từ đường mật): hoàn toàn không xâm lấn, độ nhạy 100%
ở sỏi đường kính 1cm và 71% ở sỏi <5mm, âm tính giả do bóng khí hoặc có nối mật
ruột trước đó. Chống chỉ định: mang máy tạo nhịp, mang vật liệu KHX kim loại trong người,…
+ EUS (Siêu âm qua nội soi): độ nhạy không bị ảnh hưởng bởi đường kính của sỏi và
ống mật nên nhạy hơn MRCP trong tìm sỏi nhỏ
3. Phương pháp điều trị khi chưa có biến chứng:
+ Thuốc làm tan sỏi: Nhờ các cơ chế giảm liên kết bilirubin, giảm ion canxi, tăng lượng
muối mật, ngăn cản sự ứ đọng dịch mật. Hiệu quả không cao và nhiều tác dụng phụ nên ít dùng
+ Lấy sỏi OMC bằng ERCP: đưa ống nội soi qua miệng vào tá tràng D2 rồi lấy sỏi
qua nhú tá lớn. Lựa chọn đầu tiên do ít xâm lấn hơn phẫu thuật. Biến chứng: viêm tụy
cấp, viêm đường mật, chảy máu, thủng tá tràng + Phẫu thuật lấy sỏi:
. Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi . Mổ mở OMC lấy sỏi
. Tán sỏi qua da: chỉ định trường hợp sỏi trong gan có biến chứng và khi đường mật chính không giãn lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
. Nối mật – ruột – da: chỉ định trường hợp sỏi tái phát trong gan nhiều lần
4. Điều trị theo một số bệnh cảnh
+ Vừa Sỏi OMC + Sỏi túi mật: Cắt túi mật nội soi & chụp đường mật trong lúc mổ &
thám sát lấy sỏi qua nội soi. Phải làm sạch OMC trong lúc mổ bằng: glucagon đường
tĩnh mạch, tưới rửa đường mật, lấy mù bằng catheter bong bóng (Fogarty) hoặc rọ
(Dormia). Nếu không làm sạch được qua nội soi -> Chuyển mổ hở hoặc sau mổ làm
ERCP và xẻ cơ vòng Oddi lấy sỏi
+ Đã từng cắt túi mật, không có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân kèm sỏi trong gan: ERCP
& xẻ cơ vòng Oddi lấy sỏi (Phương pháp này nguy cơ tử vong thấp dưới 1% và tỉ lệ biến
chứng cũng thấp 5-10% chủ yếu là viêm tụy cấp)
Lưu ý: Khi mổ sỏi OMC nên chụp X quang đường mật kể cả trường hợp có làm ERCP
trước mổ để giảm thiểu sót sỏi sau mổ Viêm tụy cấp do sỏi
(Cơ chế: Sỏi mật đi xuống làm tắc kênh chung giữa ống tụy và ống mật chủ -> Dịch tụy
không bài tiết vào tá tràng được)
- Sau khi điều trị viêm tụy cấp -> chỉ định cắt tụi mật nội soi sớm để phòng viêm tụy
cấp tái phát (Luôn chụp X quang đường mật khi cắt tụi mật nội soi để đảm bảo không sót sỏi)
- Khi bệnh nhân viêm tụy cấp nặng hoặc mắc bệnh toàn thân phải chống chỉ định phẫu thuật
-> trì hoãn (nếu chống chỉ định cắt túi mật -> nên xẻ cơ vòng Oddi qua nội soi để
phòng ngừa viêm tụy cấp tái phát) Viêm đường mật cấp
Thường biến chứng do sỏi ống mật chủ. Ngoài ra, còn có thể do chít hẹp đường mật lành và
ác tính, có miệng nối mật – ruột, ký sinh trùng, đặt ống hoặc stent đường mật
1. Cơ chế bệnh sinh: Là loại viêm đường mật do vi trùng. Bình thường áp lực đường mật
từ 7-14cm H20 và ngay cả khi có vi trùng trong dịch mật thì máu tĩnh mạch gan và bạch
huyết vẫn vô trùng. Nhưng khi tắc mật và áp lực đường mật tăng lên 18-29cm H20 ->
trào ngược đường mật – tĩnh mạch và bạch huyết -> nhiễm trùng huyết 2. Lâm sàng:
- Tam chứng Charcot (“nay đau, mai sốt, mốt vàng da”) gặp 50-70% trường hợp (trong
đó sốt có trên 90% trường hợp, thường sốt cao và lạnh run do nội độc tố từ vi khuẩn Gram âm lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
- Ngũ chứng Reynolds (nếu nặng): tam chứng Charcot & rối loạn tri giác, hạ huyết áp
(khoảng 10% trường hợp và thường ở người già) -> gợi ý thể viêm đường mật cấp
nhiễm độc hay viêm đường mật mủ 3. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm: Bạch cầu tăng, rối loạn chức năng gan - Chẩn đoán hình ảnh:
. Siêu âm và CT-scan: có thể có sỏi mật và giãn đường mật
. ERCP hoặc PTC: Chẩn đoán xác định và điều trị (xác định được vị trí tắc, cho
phép cấy dịch mật, lấy sỏi hoặc stent bị tắc và đặt catheter) 4. Điều trị:
- Xử trí ban đầu: cân bằng rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, Kháng sinh
tĩnh mạch (theo vi trùng thường gặp nhất khi cấy dịch mật, đó là E.coli, Klebsiella,
Enterococci, B.Fragilis) -> thường dùng cepha 3 kết hợp aminoglycosid và
metronidazole truyền tĩnh mạch. Nếu là thể viêm đường mật cấp nhiễm độc hoặc
không đáp ứng kháng sinh: Giải áp cấp cứu qua ERCP hoặc PTC (nếu không làm
được -> phẫu thuật cấp cứu -> đặt dẫn lưu Kehr)
- Lấy stent và đặt lại (trường hợp đã đặt stent mà bị viêm đường mật)
- Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu OMC bằng ống Kehr: Phẫu thuật kinh điển
hầu hết trường hợp (cắt túi mật khi túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật)
- Phẫu thuật nối mật ruột (nếu hẹp đoạn dưới OMC)
- Phẫu thuật cắt gan (nếu sỏi trong gan không lấy được bằng đường OMC vì có hẹp
đường mật dưới chỗ sỏi nằm hay trong gan có nhiều túi chứa đầy sỏi) Tắc ruột do sỏi mật
(Cơ chế: viên sỏi làm xói mòn thành túi mật và thủng vào đoạn ruột kế cận – thường là tá
tràng -> viên sỏi xuống dưới làm tắc đoạn ruột hẹp nhất – đoạn cuối hồi tràng)
- Lâm sàng: Triệu chứng tắc ruột
- Cận lâm sàng: X quang thấy Khí trong đường mật (do rò túi mật – tá tràng)
- Điều trị: Mở bụng thám sát -> đẩy viên sỏi lên đoạn ruột phía trên -> xẻ lấy sỏi (nếu
bệnh nhân ổn định và viêm dính không quá nhiều thì nên cắt túi mật)
Ngoài ra, tham khảo một số bệnh khác:
1. Viêm túi mật không do sỏi - Lâm sàng:
+ Cần nắm rằng bệnh cảnh này điển hình xuất hiện trên bệnh nhân nặng (như nằm ở
ICU, có tiền sử tụt huyết áp, bệnh nhân không được nuôi ăn đường miệng và hoàn
toàn dinh dưỡng bằng tĩnh mạch, có những đợt nhiễm trùng nặng, suy đa tạng,…). Tỉ
lệ tử vong bệnh này rất cao, khoảng 30% + Đau hạ sườn phải hoặc đau mơ hồ vùng bụng trên
+ Ấn đau hạ sườn phải lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP
(Lưu ý rằng nhiều bệnh nhân không tỉnh hoàn toàn -> 75% không có các triệu chứng trên) - Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm: Tăng bạch cầu và rối loạn chức năng gan
+ Chẩn đoán hình ảnh (vai trò cực kỳ quan trọng trong chẩn đoán vì kết quả dương
tính giả có thể dẫn đến việc can thiệp ngoại khoa không cần thiết trên bệnh nhân có
bệnh nội khoa rất nặng):
. Siêu âm: thành túi mật dày, dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu âm (+) (đau khi đè
ép đầu dò siêu âm lên túi mật)
(1 số khó khăn: hơi trong ruột nhiều, hoặc dương tính giả ở 1 số bệnh nhân nằm tại
ICU như suy tim sung huyết làm thành túi mật dày)
. Xạ hình gan mật (HIDA): tốt hơn siêu âm
. CT-scan: độ nhạy như siêu âm và có ưu điểm hơn ở chỗ cho hình ảnh đầy đủ về
xoang bụng từ đáy phổi đến vùng chậu. Tuy nhiên đòi hỏi phải chuyển bệnh nhân đến
phòng chụp CT (là một yếu tố nguy cơ với bệnh nhân nặng)
. Mở thông túi mật ra da: Vừa chẩn đoán vừa điều trị vì giải áp được túi mật nhiễm
trùng -> lấy sỏi qua ống mở thông túi mật (đặc biệt sử dụng cho bệnh rất nặng không thể phẫu thuật) - Điều trị: + Kháng sinh + Nhịn ăn + Điều trị bệnh nội
(Điều trị thì đầu: dẫn lưu túi mật ra da. Điều trị triệt để: cắt túi mật)
2. Viêm đường mật phương Đông (viêm đường mật mủ tái phát):
- Nguyên nhân: thường do nhiễm kí sinh trùng đường mật
- Chẩn đoán: nhiều sỏi đường mật trong và ngoài gan, chít hẹp đường mật và nhiễm
trùng đường mật tái phát
- Điều trị: Làm sạch đường mật -> Xử trí hẹp đường mật bằng nối ống mật chủ - tá
tràng hoặc nối ống gan – hỗng tràng
3. Loạn vận động đường mật: lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP -
Chẩn đoán: Triệu chứng điển hình cơn đau quặn mật nhưng không có sỏi (cần khám
và khảo sát đầy đủ loại trừ nguyên nhân khác). Có thể dùng
Chelecystokinintechnitium-HIDA scan đánh giá.
- Điều trị: cắt túi mật
4. Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (bệnh ứ mật tự miễn đặc trưng bởi xơ hóa làm
hẹp đường mật tiến triển) - Lâm sàng:
+ Không có triệu chứng từ nhỏ - 15 tuổi. Độ tuổi lúc chẩn đoán thường là 40, bệnh cảnh kèm viêm ruột
+ Diễn tiến âm thầm đến suy gan, đặc điểm tái phát, thuyên giảm với những giai đoạn yên lặng
+ Vàng da, phân bạc màu, nước tiểu vàng sẫm (bệnh cảnh đầu tiên)
+ Đau hạ sườn phải, ngứa, mệt mỏi, sụt cân, vàng da nặng (khi bệnh tiến triển)
+ Viêm đường mật (giai đoạn cuối cùng)
+ Ngoài ra còn có: gan, lách to - Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm: Phosphatase kiềm (ALP) luôn tăng cao, transaminase tăng nhẹ, viêm
gan siêu vi âm tính, pANCA (+) ở 80% bệnh nhân (có giá trị gợi ý, không đặc hiệu) + Chẩn đoán hình ảnh:
. ERCP là tiêu chuẩn vàng và PTC bổ sung khi ERCP không thấy rõ đường mật trong
gan: hẹp lan tỏa, không đều toàn bộ đường mật, những chỗ chít hẹp dạng vòng, ngắn
hình chuỗi hạt hoặc khi tiến triển nặng những chỗ chít hẹp hợp lưu tạo dạng túi thừa ống mật
. Siêu âm, CT, MRI, MRCP hỗ trợ chẩn đoán xác định
+ Giải phẫu bệnh: sinh thiết gan thấy hình ảnh xơ hóa đồng tâm quanh ống mật xung
quanh ống mật lớn. Các đặc điểm khác: sự ứ mật, viêm và xơ hóa đường mật thứ phát
(lan tỏa hoặc khu trú ở một phân thùy, cả ống mật trong và ngoài gan) - Điều trị:
+ Nội khoa với corticosteroids, azathioprine, cyclosporine, methotrexate giúp giảm
nhẹ triệu chứng nhưng không thay đổi được diễn tiến của bệnh
+ Nong và đặt stent (chuẩn bị trước mổ) -> Tất cả bệnh nhân phải phẫu thuật
+ Cắt hoặc nối tắt qua chỗ hẹp, ghép gan
+ Theo dõi: Nguy cơ ung thư đường mật rất cao (đặc biệt khi chít hẹp nặng hoặc CA 19-9 tăng cao)
5. Nang ống mật chủ (Tình trạng giãn đường mật bẩm sinh thường là ống mật chủ và ống gan chung)
- Đặc điểm: thường ở nữ (3:1) so với nam. Chẩn đoán và điều trị sớm rất quan trọng vì
nguy cơ bị sỏi OMC, viêm đường mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư đường mật - Phân loại:
- Lâm sàng: Tam chứng kinh điển: vàng da, sờ bụng một khối, đau hạ sườn phải
- Cận lâm sàng: Dựa siêu âm, CT scan hoặc ERCP, MRCP lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP - Điều trị: Phẫu thuật
+ Loại I và IV là cắt nang và nối ống gan với hỗng tràng
+ Loại II: cắt nang đơn thuần
+ Loại III: Cắt chỏm nang qua nội soi tá tràng và tạo hình cơ vòng Oddi
+ Loại V (còn gọi là bệnh Caroli): Cắt bán phần gan(khi tổn thương khu trú 1 bên
gan) hoặc ghép gan (điều trị triệt để do phần lớn là thể giãn cả hai bên) 6. U đường mật:
a. U lành: (thường là u tuyến – adenomas thường ở đoạn cuối OMC gần bóng Vater)
- Lâm sàng: Những đợt vàng da + đau hạ sườn phải (rất dễ lầm với sỏi OMC)
- Điều trị triệt để: cắt u (diện cắt gồm cả thành ống mật)
b. Ung thư đường mật : (thường từ biểu mô ống mật, xuất hiện mọi vị trí của đường mật) - Lâm sàng:
+ Độ tuổi trung bình mắc: 65
+ Yếu tố nguy cơ: Nam giới, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, nang ống mật chủ,
sỏi trong gan, nhiễm kí sinh trùng + Vàng da, sụt cân và đau hạ sườn phải - Cận lâm sàng:
+ CA 19-9: thường tăng cao trong ung thư tụy nhưng thường sử dụng nhất trong ung
thư đường mật với độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tùy ngưỡng sử dụng và tình trạng
bệnh lý đi kèm như nhiễm trùng và ứ mật:
. Ngưỡng 40U/mL khi không có viêm đường mật hoặc ứ mật
. Ngưỡng 150U/mL khi có viêm đường mật và/hoặc ứ mật
+ CEA: thường sử dụng trong ung thư đại tràng nhưng cũng tăng trong ung thư đường mật + Chẩn đoán hình ảnh:
. MRCP: thấy đường mật, xác định khối u, mối liên hệ với mạch máu chính, phát hiện di căn gan.
. Siêu âm: thấy u, giãn đường mật, mức độ xâm lấn u trong gan
. CT-scan: xác định bờ khối u, mối liên quan đến gan (Đặc biệt khi có chống chỉ định
hoặc không được chụp MRI)
. PET: giúp chẩn đoán nhưng hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán hoàn chỉnh . ERCP:
có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư đường mật đoạn dưới, cũng có thể chẩn đoán
khối u ở đoạn trên ống mật (nhưng nếu tắc hoàn toàn -> không xác định giới hạn trên
của khối u được). Thường sử dụng để giải áp đường mật trước mổ -> cải thiện chức
năng gan (chỉ định khi bilirubin >10mg/dL), chỉ nên giải áp nửa gan không bị ảnh
hưởng bởi u để phì đại phục hồi một phần chức năng gan (nửa gan còn lại không giải
áp sẽ teo nhỏ -> cắt bỏ). Ngoài ra còn lấy mẫu làm giải phẫu bệnh . PTC: chỉ định
khi không xác định chính xác giới hạn trên của u qua ERCP và MRCP, có thể lấy mẫu
làm giải phẫu bệnh (thường đánh giá khối u còn cắt được hay không trước mổ) lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP -
. EUS (Siêu âm nội soi): Đánh giá chít hẹp và các khối u đoạn cuối ống mật. Có thể
thay thế ERCP để lấy mẫu làm chẩn đoán tế bào học đặc biệt khi nghi ngờ u tụy nguyên phát Điều trị:
+ Chỉ 15-20% trường hợp có thể cắt được nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị tốt nhất.
+ Chống chỉ định cắt u:
. U xâm lấn ống gan cả 2 bên
. U xâm lấn nhiều vào thân tĩnh mạch cửa
. U xâm lấn vào các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch cửa hai bên
. U vừa xâm lấn mạch máu vừa xâm lấn ống gan bên kia
. U đã di căn bạch huyết hoặc di căn xa
(Lưu ý u xâm lấn mạch máu không phải là chống chỉ định phẫu thuật triệt để vì có
thể cắt tĩnh mạch cửa và tái tạo lại mạch máu)
+ Điều trị tạm bợ (với trường hợp không cắt được): giải áp đường mật (đặt stent qua
ERCP hoặc PTC) còn khi đã mở bụng thì giải áp bằng nối túi mật – hỗng tràng với
ung thư đoạn cuối ống mật.
7. Ung thư túi mật:
- Đặc điểm: ung thư thường gặp nhất của đường mật, diễn tiến nhanh hơn ung thư
đường mật, tỉ lệ nam/nữ là 3:1. Hầu hết là ung thư biểu mô tuyến và kèm viêm túi mật
- Yếu tố nguy cơ: Sỏi túi mật >= 3 cm, polyp túi mật >1cm (đã có chỉ định cắt túi mật
phòng ngừa), bất thường ngã ba ống tụy - ống mật chủ - tá tràng (gây trào ngược dịch
tụy vào đường mật), túi mật sứ (tình trạng thành túi mật bị canxi hóa -> nên chỉ định
cắt túi mật phòng ngừa), viêm đường mật xơ hóa, nhiễm trùng túi mật do E.coli,… - Lâm sàng:
+ Tuổi thường gặp nhất: 70-75 tuổi, thường chẩn đoán tình cờ khi cắt túi mật
+ Giai đoạn I và II: thường là triệu chứng do sỏi túi mật gây ra
+ Giai đoạn III và IV: sụt cân, triệu chứng tắc ống mật chủ
- Cận lâm sàng: Siêu âm: Thành túi mật dày không đều (các yếu tố nguy cơ: polyp, túi mật sứ,…)
- Điều trị: Hầu hết trường hợp khi chẩn đoán đã xâm lấn các tạng lân cận rất nhiều như
gan, xâm lấn rốn gan, di căn xa nên phẫu thuật triệt căn rất khó thực hiện -> vàng da
thì dẫn lưu qua da hoặc stent nội soi tá tràng, nếu tắc tá tràng -> nối vị tràng. Có thể
hóa trị tạm bợ (5-FU hoặc gemcitabine) nhưng hiệu quả kém
8. Hẹp đường mật lành tính:
- Đặc điểm: thường liên quan viêm tụy, sỏi OMC, viêm đường mật – viêm gan, viêm
đường mật xơ hóa nguyên phát, ghép gan, chấn thương, tổn thương sau thủ thuật hay
phẫu thuật (Đặc biệt là cắt túi mật nội soi) - Yếu tố nguy cơ: lOMoAR cPSD| 46342985
Góc học tập YAB41 CTUMP -
+ Viêm túi mật cấp, viêm mạn nặng do nhiều đợt viêm túi mật, dị dạng bẩm sinh, sỏi
lớn kẹt cổ túi mật, béo phì
+ Do kỹ thuật (đốt điện quá mức, phẫu tích mạnh tay, clip cột ống túi mật không tốt - Phân loại: 5 loại Lâm sàng:
+ Trong lúc mổ: có các dấu hiệu nghi ngờ như xì dịch mật, chụp đường mật lúc mổ thấy bất thường
+ Sau mổ 7 ngày hoặc 3-4 tuần sau mổ: đau hạ sườn phải, sốt, nhiễm trùng thứ
phát do tụ dịch mật và xì dịch mật qua vết mổ, vàng da (nếu tắc ống mật) - Cận lâm
sàng: Chẩn đoán hình ảnh:
+ CT hoặc MRI: Phát hiện tụ dịch mật trong ổ bụng
+ MRCP với chụp mạch máu: Là chỉ định đầu tiên vì xác định được giải phẫu
mạch máu và đường mật do nhiêu trường hợp tổn thương cả 2
+ Xạ hình HIDA scan: có thể chẩn đoán rò mật
+ ERCP: xác định giải phẫu đường mật để đặt stent điều trị rò mật
+ PTC: khảo sát đường mật phía trên chỗ tắc (trường hợp tắc ống mật chủ), xác định
tổn thương đường mật và giải áp đường mật
- Điều trị: Kiểm soát nhiễm trùng, dẫn lưu đường mật qua da, dinh dưỡng đầy
đủ.Tùy mức độ tổn thương đường mật và thời điểm phát hiện + Nếu phát hiện lúc mổ: Chuyển mổ hở
+ Nếu tổn thương phải mổ để xử lý và bệnh nhân ổn định -> mổ sớm khi viêm nhiễm còn nhẹ
+ Nếu chẩn đoán muộn -> xử lý tạm thời và chờ đợi sau 8 tuần khi viêm nhiễm giảm mới mổ lại
+ Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu + đường mật -> trì hoãn mổ