Bệnh Sỏi túi mật - Môn Sinh lý bệnh miễn dịch | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: HỨA THỊ LẦU 71 tuổi Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp : hết tuổi lao động
Địa chỉ: Đôn Xuân, Duyên Hải, Trà Vinh
Ngày giờ vào viện: 10 giờ 51 phút ngày 12/03/20 II. CHUYÊN MÔN:
1.Lý do vào viện: đau hạ sườn (P) 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện # 3 tháng, bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì đột ngột đau hạ sườn phải, đau
liên tục, âm ỉ, đau lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau, đau không liên quan đến bữa
ăn. Mỗi lần đau kéo dài # 3-4 tiếng. Bệnh nhân có đến trạm y tế và được cho thuốc uống thì giảm đau
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thấy xuất hiện vàng da, vàng mắt, kèm tiểu
màu vàng sậm, tính chất phân không rõ.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau bụng, vàng da vàng mắt nhiều hơn kèm ăn uống
kém, nên được người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viện Trà Vinh, tại đây bệnh nhân
được chẩn đoán sỏi đường mật, được tư vấn phẫu thuật nhưng không đồng ý.
Cùng ngày nhập viện, tình trạng bệnh nhân không giảm, đau bụng nhiều hơn nên được
đưa đến bệnh viện trường ĐHYDCT
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không nôn ói. 3. Tiền sử: a. Bản thân
Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý b. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng suy kiệt Vàng da, vàng mắt Không sốt Đau hạ sườn (P) nhiều Nước tiểu vàng sậm
5. Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi đường mật 6. Cận lâm sàng: - Siêu âm bụng:
+ Đường mật: ống mật chủ dãn đk #24mm, đoạn cuối có cản âm kt #16x11 mm, đường mật trong gan dãn đk #5mm
+ Túi mật: căng, thành không dày, lòng có vài cản âm kt max #6mm Kết luận :
Tắc mật do sỏi đoạn cuối ống mật chủ Sỏi túi mật - MRI bụng chậu : Mô tả:
+ Gan không to, chủ mô đồng dạng, không tổn thương khu trú
+ Đường mật: dãn đường mật nhánh gan phải và trái đường kính khoảng 0,3-0,5 cm.
Đoạn giữa có 1 sỏi kt #18x11x10 mm. Dãn đường mật đoạn trên sỏi khoảng 1,8cm. Ống
mật chủ đoạn sau sỏi dk # 1,2 cm.
+ Túi mật: không to, lòng không sỏi, thành túi mật không dày, không ghi nhận tổn thương bắt thuốc bất thường.
Kết luận: Dãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi đoạn giữa ống mật chủ. - Định lượng bilirubin :
Bilirubin toàn phần : 10,0 μmol/L
Bilirubin trực tiếp : 5,1 μmol/L ↑ - Định lượng AST, ALT: AST : 35 U/L ALT : 53 U/L
- Glucose huyết thanh: 7,23 mmol/L
7. Chẩn đoán xác định:
Sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật
Tường trình thủ thuật/ phẫu thuật:
- Thủ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng ( ERCP) lấy sỏi
Máy soi tá tràng nghiêng tiếp cận nhú vater. dùng dao
Cắt cơ vòng oddi, mật chảy thông tốt.
Dùng bóng nong, rọ kéo sỏi ra sỏi to d#18mm và nhiều sỏi bùn.
Rút máy soi, kết thúc thủ thuật
- Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Ekip ERCP đã lấy được sỏi từ ống mật chủ Gây mê nội khí quản Bệnh nhân nằm ngửa Vào bụng 03 trocar Thám sát
Túi mật to, thành không dày, không dịch quanh túi mật, lòng túi mật chứa sỏi Ống mật chủ không dãn
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Tiến hành Phẫu tích tam giác Calot
Bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật Kẹp ống túi mật và động mạch túi mật bằng Hemolock
Cắt ống túi mật và động mạch túi mật
Cắt túi mật khỏi giường túi mật
Cầm máu giường túi mật Lau sạch ổ bụng Đếm gạc đủ
Lấy túi mật ra ngoài gửi giải phẫu bệnh Đóng trocar
8. Diễn tiến hậu phẫu:
Hậu phẫu giờ thứ 13: Sonde tiểu #400ml; sonde dạ dày ra ít dịch xanh -> rút sonde dạ dày và rút sonde tiểu Hậu phẫu giờ thứ 20:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Còn đau vết mổ
Chưa đi tiêu, chưa trung tiện
Tự đi tiểu được, nước tiểu vàng trong
9. Khám hậu phẫu (15h 19/03/2024, hậu phẫu giờ thứ 20) 1. Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng HA : 130/80 mmHg nhiệt độ : 37oC Mạch : 90 lần/phút nhịp thở : 20 lần/phút 2. Khám bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
Có vết mổ ở rốn, hạ vị (P) và thượng vị , không sưng đỏ, không rỉ dịch, không bầm máu Nhu động ruột 2l/p
Bụng mềm, không chướng, ấn đau vết mổ 3. Khám tim:
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
T1, T2 đều rõ, không âm thổi 4. Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
10. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện vì lý do đau hạ sườn phải. Được chẩn đoán sỏi ống mật
chủ và sỏi túi mật chỉ định ERCP lấy sỏi và phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Khám hậu phẫu giờ thứ 20 ghi nhận: Bệnh nhân sinh hiệu ổn Bụng mềm, không chướng
Vết mổ còn đau ít, khô, không tụ máu
Chưa đi tiêu, chưa trung tiện, nước tiểu vàng trong
11. Chẩn đoán sau cùng: hậu phẫu ngày 1 ERCP lấy sỏi đoạn giữa ống mật chủ + nội soi
cắt túi mật do sỏi kẹt ống mật chủ + sỏi túi mật, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng 11. Điều trị: a. Hướng điều trị : Giảm đau Chăm sóc vết mổ
Ăn thức ăn dễ tiêu, đủ dinh dưỡng. b. Điều trị cụ thể : Paracetamol Kabi 1g
01 chai x 3 (TTM) C giọt/phút Cefopefast 1,5g 1 lọ x 2 (TMC) /8h 12. Tiên lượng:
Gần: Bệnh nhân tổng trạng tốt, hậu phẫu N1 giờ thứ 20 đã rút sonde tiểu, tiểu được,
không gắt, ăn được cháo loãng, chưa trung tiện và chưa đại tiện được nên theo dõi thêm,
vết mổ khô, không rỉ dịch thấm băng,không sốt, ấn đau vết mổ do hiện sau mổ 13 giờ nên
chưa nghĩ là bất thường. Tiếp tục theo dõi tình trạng đau bụng sau mổ, nếu có cần làm
định lượng amylase máu để loại trừ viêm tụy cấp sau ERCP, theo dõi dấu hiệu sinh tồn,
màu sắc da niêm, làm lại công thức máu sau mổ. PTNS nên vết mổ lành nhanh, thời gian
nằm viện ngắn, nguy cơ dính ruột sau mổ ít (trong quá trình phẫu thuật không ghi nhận
biến chứng lúc mổ như rò dịch mật, chảy máu) nên theo dõi thêm 48 giờ cho BN ra viện.
Xa: BN được điều trị cắt túi mật nên sau này loại trừ được bệnh lý liên quan đến túi mật,
sau cắt túi mật BN dễ tiêu chảy, sỏi đường mật có nguy cơ tái phát lại nên cần dặn BN về
chế độ ăn, dự phòng các yếu tố nguy cơ. 13. Dự phòng:
- Dinh dưỡng hợp lý, đạm và mỡ cân đối, ăn nhiều rau xanh
- Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ
- Đi khám ngay khi có dấu hiệu: vàng da, vàng mắt, đau hạ sườn phải/ vùng vai không tự
khỏi hoặc ngày càng nặng hơn, ói mửa, rối loạn tiêu hoá… 14. Nhận xét:
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khá phù hợp với một trường hợp có sỏi
đường mật, bệnh nhân khởi phát đau bụng vùng hạ sườn (P), lan ra sau lưng, sau đó xuất
hiện vàng da. Đồng thời, cận lâm sàng trên siêu âm cho thấy ống mật chủ dãn đk #24mm,
đoạn cuối có cản âm kt #16x11 mm, đường mật trong gan dãn đk #5mm, trên MRI cho
thấy dãn đường mật nhánh gan phải và trái đường kính khoảng 0,3-0,5 cm, đoạn giữa có 1
sỏi kt #18x11x10 mm, dãn đường mật đoạn trên sỏi khoảng 1,8cm, ống mật chủ đoạn sau
sỏi dk # 1,2 cm. Vì thế chẩn đoán sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật là hợp lý.
Trường hợp này sử dụng ERCP là hợp lý vì đây là lựa chọn đầu tiên trong điều trị
sỏi ống mật chủ, ít xâm lấn và tỷ lệ thành công có thể đạt tới 95%. Thêm đó, phẫu thuật
nội soi cắt túi mật là hợp lý, vì theo ESGE khuyến cáo, phẫu thuật nội soi cắt túi mật
trong vòng 2 tuần sau điều trị sỏi đường mật chính bằng ERCP có kèm sỏi túi mật để làm
giảm nguy cơ rớt sỏi xuống ống mật chủ, làm tái phát các biến chứng đường mật.
Chăm sóc sau mổ khá tốt, vết mổ ở rốn, hạ vị (P) và thượng vị, không sưng đỏ,
không rỉ dịch, không bầm máu, bệnh nhân còn đau vết mổ ít, được thay băng, theo dõi DHST mỗi ngày.