Bệnh Tiền phẫu K thực quản- Môn Sinh lý bệnh miễn dịch | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN I. HÀNH CHÁNH
1. Họ tên bệnh nhân: ĐỖ VĂN TƯỞNG Giới tính: nam.
Sinh năm: 1958 (66 tuổi). Dân tộc: Kinh.
2. Nghề nghiệp: đã về hưu (trước đó: lực lượng vũ trang).
3. Địa chỉ: khu vực Tràng Thọ A, phường Trung Nhứt, quận Thốt Nốt, thành phố Cần Thơ.
4. Ngày vào viện: 09 giờ 14/03/2024 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: nuốt nghẹn.
2. Bệnh sử: Cách nhập viện #1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thấy nuốt khó khi ăn
thức ăn đặc (cơm, thịt cá) sau đó dần dần đến thức ăn loãng (cháo thịt), đau
nhẹ khi nuốt kèm khàn giọng, đau bụng liên quan đến bữa ăn, sụt cân #10
kg/tháng (60kg → 50kg), không sốt, không buồn nôn hay nôn, không đau
ngực, không khó thở. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện quận Thốt Nốt có nội
soi tiêu hóa chẩn đoán u thực quản ⅓ trên (22/02/2024), được tư vấn đến
khám tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ (01/03/2024), tại đây bệnh
nhân được nội soi và sinh thiết 5 mẫu u sùi làm giải phẫu bệnh. Cách nhập
viện 8 ngày, có kết quả nên đến bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ điều trị.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng
Khàn giọng, đau nhẹ khi nuốt DHST: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Diễn tiến bệnh phòng (ngày 14/3 - 19/3): bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, ăn
uống kém do nuốt nghẹn, vẫn còn đau nhẹ khi nuốt, khàn giọng, thể trạng suy kiệt, bụng mềm, không sốt.
- Tình trạng hiện tại: bệnh phòng ngày 6
Khàn giọng, nói được câu ngắn #3-4 từ.
Nuốt nghẹn kèm đau nhẹ khi nuốt.
Ăn uống kém, tiêu, tiểu bình thường. 3. Tiền sử: a. Bản thân: - Sụt #10 kg/tháng
- Hút thuốc lá 40 gói.năm, uống rượu bia #1 lít/ngày trong 40 năm, đã ngưng từ lúc phát hiện bệnh.
- Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng ngực bụng
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn. 1
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng: 07 giờ ngày 19/03/2024 (bệnh phòng ngày 6) a. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng
- Hạch thượng đòn trái sờ chắc, không đau, kích thước # 2x3cm. - DHST: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 98% (khí phòng)
- Thể trạng kém, BMI 17.3 kg/m2 da (cao 170cm, nặng 50kg)
Teo lớp mỡ dưới da, teo cơ toàn thân.
- Không phù, tuyến giáp không to
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng b. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột #8 lần / 2 phút, không âm thổi động mạch chủ hay động mạch thận - Gõ trong quanh rốn
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm. c. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-)
- Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút d. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Rung thanh đều 2 bên - Gõ trong 2 bên phổi
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường.
e. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì nuốt nghẹn. Qua hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Thể trạng suy kiệt (BMI 17.3 kg/m2 da), teo lớp mỡ dưới da, teo cơ toàn thân, sụt cân nhanh (10kg/tháng).
- Khàn giọng, nói được câu ngắn #3-4 từ.
- Triệu chứng đường tiêu hóa: nuốt nghẹn thức ăn từ đặc dần đến loãng, kèm đau nhẹ khi nuốt.
- Ăn uống kém, tiêu, tiểu bình thường.
- Hạch thượng đòn trái sờ chắc, không đau, kích thước #2x3cm. 2
- Tiền sử: hút thuốc lá 40 gói.năm, uống rượu bia #1 lít/ngày trong 40 năm, đã ngưng từ lúc phát hiện bệnh. 6. Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán sơ bộ: Khối u thực quản nghĩ là K.
6.2. Chẩn đoán phân biệt: Khối u trung thất biến chứng chèn ép thực quản. 7. Biện luận:
- Nghĩ u thực quản vì bệnh nhân lớn tuổi (66), sụt cân, khàn giọng, nuốt khó kèm đau
nhẹ khi nuốt, nói được câu ngắn #3-4 từ.
- Nghĩ K thực quản do bệnh sụt cân nhanh ) và nhiều yéu tố nguy cơ K như tiền sử hút
thuốc lá và uống rượu bia lâu năm, sờ thấy hạch thượng đòn.
- Phân biệt với khối u trung thất vì không khám thấy khối u thực quản, nghĩ khối u
trung thất chèn ép thực quản gây nên các triệu chứng đường tiêu hoá.
8. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
8.1. Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng chẩn đoán: nội soi thực quản - dạ dày, chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
- Cận lâm sàng theo dõi và hỗ trợ: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, hoá sinh máu,
điện giải đồ, điện tâm đồ.
8.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (22/02/2024, bệnh viện quận Thốt Nốt):
Thực quản: cách cung răng 20 cm có 1 khối u sùi dễ chảy máu không qua ống nội soi
được, đường Z cách cung răng 38cm → Kết luận: u thực quản ⅓ trên.
- Nội soi dạ dày (01/03/2024, bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ):
Thực quản: cách cung răng trên #22cm, có 1 khối u sùi, bề mặt thâm nhiễm, chạm dễ
chảy máu, soi không qua được → Kết luận: u sùi thực quản giữa theo dõi K.
- Nội soi thực quản dạ dày ngã mũi (15/3/2024, bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ):
Thực quản: đoạn từ 25cm đến 38cm có khối u sùi gây bán hẹp lòng thực quản, sinh
thiết 04 mẫu gửi giải phẫu bệnh, đường Z cách cánh mũi 45cm.
Hang vị: viêm sung huyết, sinh thiết 01 mẫu mô làm urease test.
Tâm vị, dạ dày (phình vị, hai mặt, hai bờ cong, góc bờ cong nhỏ), tiền môn vị, hành
tá tràng, tá tràng D2: bình thường. Môn vị tròn, co bóp tốt.
→ Kết luận: u sùi thực quản nghi K, viêm sung huyết niêm mạc hang vị mức độ nhẹ, urease test 9H25 âm tính.
- Giải phẫu bệnh sinh thiết (06/03/2024): cấu trúc u là các tế bào gai, nhân dị dạng
tăng sắc, tập trung thành đám, xâm lấn mô đệm.
→ Kết luận: carcinom tế bào gai.
- Điện tim thường: nhịp xoang, tần số 83 lần/phút, đều, góc alpha 50°, trục trung gian,
sóng P ở DII hình dạng tròn đều 0.08s 1mm, khoảng PQ 0.16s, QRS dạng M ở
V1-V4 0.14s, không có Q bệnh lý, Sokolow-lyon < 35mm, đoạn ST chênh xuống 3
V1-V4 (thứ phát), khoảng QT 0.36s → Kết luận: nhịp xoang đều, tần số 83 chu
kỳ/phút, block nhánh phải hoàn toàn.
- Siêu âm tim: chưa phát hiện bất thường vận động vùng tim. Hở 2 lá ¼, hở chủ ¼,
không tăng áp phổi. Chức năng tâm thu thất trái bình thường. - X quang ngực thẳng:
Khung xương: gãy cũ cung sau xương sườn 3 bên trái và đầu ngoài xương đòn trái.
Tăng đậm độ cung trước xương sườn 3-5 bên trái khả năng sau phẫu thuật.
Nhu mô phổi: xơ xẹp ⅓ giữa phổi trái.
Bóng tim không to, mô mềm, cơ hoành, khoang màng phổi, rốn phổi, mạch máu
chính, trung thất: chưa ghi nhận bất thường.
→ Kết luận: xơ xẹp ⅓ giữa phổi trái.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang:
Khung xương: gãy cũ xương sườn 2-6 bên trái, gãy lún thân đốt sống L1.
Nhu mô phổi: tổn thương dạng Bleb đỉnh phổi hai bên kt lớn nhất #14x12mm. Xơ
xẹp, dãn phế quản co kéo thuỳ trên phổi trái. Nhiều nốt tạo hang, phân bố ngẫu nhiên
hai phổi, nốt lớn nhất ở phân thuỳ S10 phổi trái kt #19x17mm.
Trung thất: Thực quản ngang mức từ T1 đến T8 thành dày không đều dmax #8mm,
kéo dài #17cm, vị trí ngay dưới góc carina có 1 chồi mô mềm nhô vào lòng thực
quản kt #13x13mm, gây hẹp lòng, thành tăng quang liên tục, ngấm thuốc tương phản
không đồng nhất. Vài hạch trung thất kt #22x12mm. Cấu trúc đậm độ cao (#35HU) ở
trung thất trước, bờ đều, giới hạn rõ, kt #39x25mm, không ngấm thuốc tương phản
khả năng Pericardial recess.
Vài hạch thượng đòn, hạch cổ hai bên hình tròn, bờ không đều, ngấm thuốc tương
phản không đồng nhất, có hoại tử trung tâm, kt lớn nhất #28x24mm.
Mô mềm, khoang màng phổi, cơ hoành: chưa ghi nhận hình ảnh bất thường.
→ Kết luận: u thực quản đoạn ngực, di căn phổi, hạch. Tổn thương dạng bleb đỉnh
phổi hai bên. Xơ xẹp, dãn phế quản co kéo thuỳ trên phổi trái.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, điện giải đồ, tổng phân tích
nước tiểu: trong giới hạn bình thường.
9. Chẩn đoán sau cùng: K thực quản đoạn ⅓ giữa, giai đoạn IVB (T1aM1N1),
di căn phổi, hạch. Tổn thương dạng bleb đỉnh phổi hai bên. Xơ xẹp, dãn phế
quản co kéo thuỳ trên phổi trái. Gãy cũ xương sườn 2 - 6 bên trái, gãy lún thân đốt sống L1. 10. Hướng xử trí:
- Nâng đỡ tổng trạng: dinh dưỡng bổ sung năng lượng, bù đạm.
- Dùng thuốc ức chế trào ngược dạ dày, tránh ảnh hưởng khối u và stent thực quản.
- Phẫu thuật: nội soi đặt stent thực quản. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. - Điều trị cụ thể: Glucose 10% 500ml 01 chai (TTM) XL g/p Amiparen 10% 200ml 02 chai (TTM) XX g/p Vinxium 40mg 01 lọ (TMC) 4 11. Tiên lượng:
- Gần: Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng suy kiệt, K thực quản giai đoạn IVB không có chỉ
định mổ nên điều trị nâng đỡ bằng biện pháp đặt stent thực quản để nâng cao chất
lượng cuộc sống. Lựa chọn phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản do vị trí đặt
stent, tuy nhiên bệnh nhân bị xơ xẹp phổi trái nguy cơ suy hô hấp trong lúc đặt, cần
đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước khi thực hiện thủ thuật.
- Xa: Các biến chứng có thể xảy ra sau đặt stent: loét / thủng thực quản tại vị trí đặt
stent, di lệch stent, tắc ống thực quản do thức ăn hoặc do u tiếp tục phát triển lên phía trên stent. 12. Dự phòng:
- Trước đặt stent, chuẩn bị bệnh nhân nhịn ăn, mời nội tim mạch và nội hô hấp khám
đánh giá tiên lượng cuộc mổ.
- Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đầy đủ dinh dưỡng, xay nhuyễn khi ăn.
- Mời nội ung bướu khám đánh giá và điều trị tiếp di căn phổi, hạch.
- Theo dõi, phát hiện sớm các biến chứng sau đặt stent.
- Hướng dẫn người nhà theo dõi bệnh nhân nếu có các triệu chứng bất thường như đau,
nôn, nuốt khó, khàn giọng nhiều hơn cần báo ngay cho nhân viên y tế. 5