Bình Bệnh án: BS.CKI. Danh Chanh Ry Gia Ngày: 06/04/2023 BỆNH ÁN NHI KHOA *PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: TRẦN TUỆ ANH Tuổi: 17 tháng Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Ấp 1, xã Trinh Phú, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng
Họ tên cha: Trần Quách Phong
Tuổi: 40 Nghề nghiệp: công nhân
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Bích My Tuổi:37 Nghề nghiệp: nội trợ *PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện: 19 giờ 05, ngày 29/03/2023 Lý do vào viện: sốt. I: BỆNH SỬ
*Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện:
Mẹ bé là người khai bệnh (người trực tiếp chăm sóc bé), bệnh 2 ngày
Ngày 1: khoảng 20h mẹ phát hiện bé bắt đầu nóng sốt (không rõ nhiệt độ), sốt liên tục, giảm khi
dùng gói hạ sốt Hapacol 150mg, nhưng sau khoảng 3-4 tiếng thì sốt lại, cùng lúc với sốt bé kèm
khó thở, khò khè lúc nửa đêm gần sáng, ho liên tục, có đàm nhưng không khạc ra được, ho tăng
lên về đêm và gần sáng, trong cơn ho trẻ không tím tái.
Ngày 2: bệnh nhi vẫn còn các triệu chứng như trên nên khoảng 7h sáng được người nhà đưa đến
khám tại phòng khám tư, tại đây bé được đo nhiệt độ là 39°C, được tiêm 1 liều thuốc và phát 1
liều thuốc uống trong ngày (không rõ loại), sau tiêm bé có hạ sốt nhưng đến khoảng 12h bé sốt
trở lại. Lúc này mẹ cho bé dùng liều thuốc đã được phát, bé có hạ sốt nhưng sau khoảng 3 tiếng
thì sốt trở lại kèm xuất hiện thở nhanh, khó thở nhiều, ho nhiều có đàm, khò khè, quấy khóc
nhiều, tiêu tiểu bình thường, nước tiểu sậm màu, bé háo uống nước, uống 4-5 bình nước 250ml/
1 ngày, bé ăn kém, chỉ bú sữa mẹ (bình thường bé có ăn thức ăn như bún, nui, miến khoảng 1
chén x3 bữa/ ngày) nên được người nhà đưa đến BVND Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện: -Bệnh nhi tỉnh
-Môi nhợt, chi ấm, CRT<2s -Mạch quay rõ -Ho đàm -Khò khè -Co lõm ngực
-Phổi ít ran ẩm, ran ngá y -Ăn kém -Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 125 lần/ phút Nhiệt độ: 39°C Nhịp thở: 43 lần/phút Huyết áp: SpO2: 1
II: DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ngày bệnh Diễn tiến bệnhh Ngày 1 (30/3)
Bệnh nhi tỉnh, môi nhợt, chi ấm, mạch quay rõ, CRT<2s, sốt#2-3 cử
(38.5°C), ho đàm, khò khè, phổi ran ẩm-ngáy, ăn kém. Ngày 2 (31/3)
Bệnh nhi tỉnh, môi nhợt, chi ấm, mạch quay rõ, sốt #1-2 cử (38.5°C), ăn
kém, khò khè, ho đàm trắng trong, xuất hiện chảy mũi dịch trắng trong, thở
đều, phổi ran ẩm-ngáy, kết mạc mắt ửng đỏ hai bên Ngày 3 (1/4)
Bệnh nhi tỉnh, môi nhợt, chi ấm, mạch quay rõ, còn số ,t ăn kém, giảm khò
khè, còn ho đàm-chảy mũi, thở đều, phổi ran ẩm-ngáy, kết mạc mắt ửng đỏ hai bên Ngày 4 (2/4)
Bệnh nhi tỉnh, môi nhợt, chi ấm, mạch quay rõ, sốt 38°C về đêm, ăn kém,
giảm khò khè, ho đàm trắng trong, chảy mũi dịch trắng trong, thở đều, phổi
ran ẩm-ngáy, kết mạc mắt giảm ửng đỏ hai bên III: TIỀN SỬ A. Bản thân 1. Sản khoa - Từ lúc mẹ mang thai:
+ Tháng thứ 2 của thai kỳ, mẹ có chụp Xquang và sử dụng kháng sinh (không rõ loại #3-4
ngày) để điều trị viêm xoang. Trong thai kỳ mẹ vẫn làm việc bình thường công việc là chăn nuôi
gia súc nên có tính chất công việc nặng nhọc.
+ Mẹ có khám thai định kỳ, sàng lọc trước sinh, bổ sung vi chất (bổ sung sắt đến tháng thứ
4 thai kỳ thì ngưng) và tiêm ngừa đầy đủ.
+ Mẹ tăng 12kg trong thai kỳ - Trong lúc sinh:
+ Mẹ không có sốt trước khi sinh
+ Vào tuần thai thứ 35, khoảng 12h trưa cùng ngày sinh, thai phụ vỡ ối đến khoảng 22 giờ
cùng ngày thai phụ mới bắt đầu có cơn co tử cung và sinh lúc 23h cùng ngày.
+ Mẹ sinh thường, không can thiệp thủ thuật. -Sau sinh: + Bé khóc to sau khi sinh + Cân nặng lúc sinh 2500g
+ Bé không vàng da, không ngạt nước ối, không nhiễm trùng sơ sinh, không sang chấn sản khoa.
+ Thời gian rốn rụng: 5 ngày
+ Bé được bú mẹ ngay sau sinh 30 phút
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc. 2. Dinh dưỡng:
- Bé được bú mẹ ngay sau sinh, hiện tại vẫn còn bú mẹ
- Tháng thứ 7 bé bắt đầu ăn dặm (bột loãng), từ 12 tháng tuổi bé ăn cháo, nui, miến,... không
chịu ăn thịt, cá (kể cả thịt, cá xay nhuyễn) chỉ ăn được nước súp thịt. Chưa ghi nhận tiền sử dị
ứng thức ăn, dị ứng sữa.
3. Chủng ngừa: tiêm đầy đủ theo Bộ y tế nhưng đến tháng thứ 6 thì ngưng không tiêm.
4. Bệnh tật: bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị viêm phổi tại BV Nhi đồng Cần Thơ lúc 1 tháng tuổi.
5. Phát triển: Phát triển thể chất, tâm thần, vận động phù hợp lứa tuổi 2 B. Tiền sử gia đình: -PARA: 4004
-Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
C. Tiền sử xã hội: Bé từng tiếp xúc bệnh nhi vừa được điều trị viêm phổi trước khi khởi phát bệnh 3 ngày.
IV: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (08h00 ngày 03/04/2023, ngày thứ 5 của bệnh) -Bệnh nhi tỉnh -Da niêm nhợt, chi ấm -Mạch quay rõ -Sốt 38°C
-Chảy mũi dịch trắng trong -Giảm khò khè -Giảm ho -Phổi ran ẩm-ngáy
-Ăn kém, chỉ bú sữa mẹ (ngày 5 cử)
-Tiêu phân vàng sệt, nước tiểu vàng trong -Ngủ được V: KHÁM LÂM SÀNG 1. Tổng quát: -Tổng trạng: Bé tỉnh -Da niêm nhợt, chi ấm -Mạch quay rõ -Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 38°C Nhịp thở: 32 lần/phút -Cân nặng: 11kg
Chiều cao: 77cm BMI: 18.55 kg/m2
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Kết mạc mắt 2 bên không còn ửng đỏ
-Xuất hiện phát ban ở vùng cổ, sau tai và đùi 2 bên
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Khám hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Phổi ran ẩm 2 đáy phổi, ran ngáy thì thở ra lan tỏa 2 phế trường 3. Khám bụng
-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm.
4. Khám Tai-Mũi-Họng: +Tai không chảy dịch
+Không phập phồng cánh mũi
+Họng không đỏ, amidan không sưng to. 5. Khám tuần hoàn:
Tìm đều, tần số tim 120 l/ph Tiếng T1 T2 đều rõ
6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường 3
VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 17 tháng tuổi nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
-HC nhiễm siêu vi: sốt 39°C, ăn kém, háo uống nước, chảy nước mũi trắng trong
-HC viêm long đường hô hấp: ho, chảy nước mũi trắng trong
-HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới: thở nhanh, ho đàm trắng trong, khó thở, khò khè, co
lõm ngực, phổi ran ẩm 2 đáy phổi, ran ngáy thì thở ra lan tỏa 2 phế trường.
-Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, co lõm ngực
-Triệu chứng toàn thân: da niêm nhợt, xuất hiện phát ban ở vùng cổ, sau tai và đùi 2 bên.
-Tiền sử: sinh non, nhẹ cân, viêm phổi lúc 1 tháng tuổi, chưa tiêm phòng sởi.
VII: CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán:
-Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi nặng (theo WHO) nghĩ do siêu vi biến chứng suy hô hấp
cấp độ 1. Theo dõi thiếu máu thiếu sắt. -Chẩn đoán phân biệt:
+Viêm tiểu phế quản cấp +Hen nhũ nhi +Sởi 2. Biện luận:
-Nghĩ viêm phổi do bệnh nhi có 2 hội chứng trên lâm sàng:
+HC nhiễm siêu vi: Sốt cao 39 độ, ăn kém, háo uống nước, chảy nước mũi trắng trong
+HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới: Thở nhanh, ho đàm, khó thở, co lõm ngực, khò khè,
phổi ran ẩm 2 đáy phổi, ran ngáy thì thở ra lan tỏa 2 phế trường.
-Đánh giá mức độ nặng do bệnh nhi có co lõm ngực.
-Nghĩ tác nhân virus do >80% viêm phổi do tác nhân virus, bệnh nhi dưới 5 tuổi, có sốt cao đột
ngột, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt.
-Nghĩ biến chứng suy hô hấp cấp độ 1 do bệnh nhi còn tỉnh, có thở nhanh, không tím với khí trời.
-Nghi ngờ thiếu máu thiếu sắt do trẻ có tiền sử sinh non, nhẹ cân, mẹ ngưng bổ sung sắt từ tháng
thứ 4 của thai kỳ, bé ăn kém, da niêm nhợt.
-Nghĩ VTPQ cấp do bệnh nhi dưới 24 tháng, có tiền sử sinh non nhẹ cân, có khò khè, có HC
viêm long đường hô hấp và dịch tễ có nguy cơ nhiễm bệnh từ môi trường tuy nhiên triệu chứng
sốt rầm rộ, xuất hiên đột ngột, sốt cao 39 độ, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt, triệu chứng chảy
nước mũi xuất hiện ở ngày thứ 4 từ lúc phát bệnh, triệu chứng khò khè dai dẳng vẫn còn xuất
hiện vào ngày thứ 7 từ lúc khởi phát bệnh.
-Nghĩ hen nhũ nhi do bệnh nhi có HC tắc nghẽn đường hô hấp dưới, có đáp ứng với thuốc giãn
phế quản, tuy nhiên lần này bé có sốt cao, có liên quan yếu tố dịch tễ, không có tiền sử dị ứng,
không có tiền sử khò khè nhiều lần tái đi tái lại, gia đình không ghi nhận tiền sử hen phế quản và viêm mũi dị ứng.
-Nghĩ sởi do bệnh nhi chưa được tiêm vacccin phòng virus sởi, có sốt, viêm long đường hô hấp
và phát ban, tuy nhiên dạng phát ban không đặc trưng của virus sởi (ban hồng dát sẩn, khi căng
da thì ban biến mất, ban không ngứa), không có YTNC lây dịch bệnh sởi từ cộng đồng VIII: CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề nghị
-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi -CRP -Xquang ngực thẳng -NTA
-Hóa sinh máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ...) 4 CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (29/03/2023) Chỉ số Kết quả Số lượng HC 4.26 Huyết sắc tố 66 g/l Hct 0.244 l/ll MCV 57.3 fl MCH 15.6 pg MCHC 272 g/l Số lượng TC 369 Số lượng BC 15.34x1G/l Đoạn trung tính 39.4% Đoạn mono 12.7% Đoạn lympho 38.8% Eosinophil 0.2% PDW 53.4% Biện luận CTM:
Trẻ 17 tháng tuổi có Hb< 11g/dl —> Thiếu máu
Hb trong khoảng 4-7g/dl → Thiếu máu mức độ nặng.
MCV<80fl, MCH<28pg → HC nhỏ nhược sắc
PDW >15%, MCV/RBC >13 → Thiếu máu thiếu sắt Số lượng BC tăng >11
BC trung tính tăng (>30%): 39.4%
BC lympho nằm trong giới hạn bình thường (<60%): 38.8% BC mono tăng (>5%): 12.7%
Kết luận: Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc → Chỉ định định lượng Ferritin, sắt huyết thanh
Số lượng BC tăng, neutrophil tăng, mono tăng → ít nghĩ virus sởi
Eosinophil 0.2% nên ít nghĩ hen nhũ nhi. Xquang ngực thẳng
Tổn thương dạng đám mờ rải rác 2 bên phổi, thâm nhiễm 2 phế trường. Hình ảnh dày thành
phế quản trái→ nghĩ tác nhân do virus.
IX: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Chẩn đoán xác định bệnh
Viêm phổi nặng (Theo WHO) Theo dõi thiếu máu
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh/mức độ bệnh
Viêm phổi mức độ nặng nghĩ do siêu vi biến chứng suy hô hấp cấp độ 1.
Theo dõi thiếu máu mức độ nặng nghĩ do thiếu sắt. 5 X: ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân
2. Điều trị triệu chứng Hapacol 150mg 1 gói x3 (u)/Sốt Ambroxol 15mg/5ml 2.5ml x2 (u)/12h Ho Astex 5ml x3 (u) /8h
Ventolin 2.5mg + NaCl 0.9% đủ 4ml (PKD)x3 cử
Theo dõi tình trạng phát ban. Dinh dưỡng đầy đủ XI: TIÊN LƯỢNG
-Gần: Khá, do bé có đáp ứng với điều trị, giảm sốt, giảm khò khè, giảm ho nhưng vẫn còn ăn
uống kém, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
-Xa: Trung bình, do bé có tiền sử sinh non, nhẹ cân, bệnh có thể tái phát. XII: PHÒNG BỆNH
-Phát hiện sớm và điều trị tích cực
-Cách ly trẻ bệnh với với trẻ lây lan -Dinh dưỡng đầy đủ
-Tăng sức đề kháng cho trẻ, tiêm ngừa đầy đủ. -Phục hồi chức năng
-Giải quyết sớm các biến chứng 6