Bỏng thực quản - Xử trí được bỏng thực quản và các biến chứng

lOMoAR cPSD| 36844358 BỎNG THỰC QUẢN MỤC TIÊU:
1. Trình bày được đặc điểm sinh lý bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bỏng thựcquản.
2. Trình bày được các mức độ bỏng thực quản.
3. Xử trí được bỏng thực quản và các biến chứng. I. ĐẠI CƯƠNG:
- Bỏng thực quản là tổn thương thực quản do hóa chất ăn mòn (axit, bazơ, thuốc tẩy, nước trotàu).
II. ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG:
- Tai nạn xảy ra do người bệnh uống nhầm hoặc cố ý, thường gặp ở trẻ em trong đó 80% là trẻem dưới 6 tuổi.
- Bỏng thực quản do hóa chất có thể gây tổn thương cấp tính hoặc mạn tính:
+ Trong giai đoạn viêm cấp, kiểm soát tình trạng tổn thương mô là vấn đề ưu tiên hàng đầu.
Mức độ nặng và sự lan rộng của tổn thương phụ thuộc: đặc tính chất ăn mòn, nồng độ, lượng chất
đã nuốt, thời gian chất tiếp xúc gây tổn thương.
+ Với tổn thương bỏng giai đoạn mạn, điều trị tập trung vào việc giải quyết các biến chứng
(hẹp, thủng thực quản, mất khả năng nuốt).
- Bỏng thực quản do acid và kiềm gây tổn thương theo cơ chế khác nhau:
+ Dung dịch acid thường gây bỏng dữ dội, nhưng tổn thương nông và thường ở miệng, vì cảm
nhận được, nhổ ra ngay sau khi uống và được cấp cứu ngay. Nếu dung dịch đậm đặc thì tổn thương
sẽ để lại sẹo co rút. Mức độ co rút phụ thuộc vị trí bỏng, mạnh nhất tại ranh giới cơ vân và cơ trơn
thực quản do chất ăn mòn lưu lại đây lâu hơn vị trí khác, gây tổn thương kéo dài hơn.
Hình 1: Tổn thương thực quản do acid lOMoAR cPSD| 36844358
+ Dung dịch kiềm thường gây tổn thương nặng sâu hơn, vì thường không cảm nhận được khi
uống và nuốt xuống bụng. Chất kiềm không gây cháy bỏng tức thì, nên thường cấp cứu trễ khiến
tổn thương nặng và ăn sâu hơn. Dung dịch kiềm gây bỏng qua ba giai đoạn: *
Giai đoạn hoại tử cấp: kéo dài 1 đến 4 ngày sau tổn thương: các protein
nội bào xảy ra đông vón gây ra hoại tử đông, dẫn đến phản ứng viêm dữ dội ở các mô
xung quanh. Hình 2: Tổn thương thực quản giai đoạn hoại tử do kiềm *
Giai đoạn loét và hóa hạt: từ ngày 3 đến ngày 5: mô hoại tử mục ra để lại các vết loét
và nền viêm bên dưới, sau đó phần tổn thương này sẽ hóa hạt. Quá trình này kéo dài 10 đến 12
ngày, đây là lúc thực quản yếu nhất, có thể dẫn đến thủng thực quản. *
Giai đoạn tạo sẹo và co rút: từ tuần thứ 3: mô liên kết quanh các tổn thương dần tạo
thành, kết nối nhau tạo các sẹo co rút gây biến chứng hẹp thực quản. III. LÂM SÀNG:
- Giai đoạn cấp: được đặc biệt quan tâm vì đây không chỉ là thời gian cấp cứu ảnh hưởng đến
tính mạng bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến di chứng sau này. Triệu chứng cần chú ý ở giai đoạn
này là choáng, có thể xảy ra trong những giờ đầu sau khi uống hóa chất, đây là thời gian cấp cứu
quan trọng nhất. Choáng có thể do:
+ Đau: bỏng gây dấu hiệu chính là đau. Đau thường dữ dội ở vùng thực quản cổ hoặc ngực,
cũng có thể đau cả ở họng, miệng và vùng thượng vị, dạ dày. Mức độ đau tùy theo từng người và
tình trạng tổn thương: nếu chỉ đau nhẹ, đau khi nuốt, thường là bỏng nhẹ. Nếu đau dữ dội, đau
nhói vùng ngực, lan lên vai và đau tăng khi nói, ho, nuốt, thì cần nghĩ tới có thủng thực quản,
thủng dạ dày nếu có phản ứng thành bụng. 2 lOMoAR cPSD| 36844358
+ Nhiễm kiềm, toan: tùy theo nồng độ chất uống acid hay base qua niêm mạc dạ dày vào máu
mà làm thay đổi độ kiềm toan trong máu. Nếu sự thay đổi này lớn thì sẽ đưa tới choáng.
+ Stress tâm thần: sự hoảng sợ loạn tâm thần sau khi uống, sự quá lo lắng sợ hãi của người
thân…có thể là yếu tố dễ đưa tới choáng.
Choáng cần được phát hiện, xử lý kịp thời và đúng vì nếu không sẽ rất dễ đưa tới tử vong. - Giai
đoạn loét và hóa hạt: Thường có sốt cho bội nhiễm, đau tăng lên, đặc biệt đau khi nuốt làm cho
người bệnh không ăn, uống được ứ đọng nước bọt, hơi thở chua, hôi.
Bệnh nhân thường có ho, khạc ra ít máu. Có thể nôn, khạc ra những mảng niêm mạc trắng hay
thành khuôn dày nếu có loét sâu. Cần theo dõi để phát hiện kịp thời nếu có thủng thực quản chậm.
Ở thời kỳ hóa hạt bệnh nhân hết sốt, đau giảm dần đi và đã có thể uống hoặc ăn lỏng được, do đó
thể trạng cũng khá lên. Loét ở thực quản được liền dần, gian đoạn cấp cứu cũng qua đi. Bệnh nhân
lúc này tưởng như qua khỏi, hết sốt, không đau, ăn uống khá lên, nuốt còn vướng ít hoặc nhiều và
thường là bệnh nhân được cho ra viện. Thực ra đây là giai đoạn dần hình thành sẹo làm hẹp dần
lòng thực quản lại đưa tới nuốt nghẹn sau này.
- Giai đoạn sẹo hẹp
Với triệu chứng chính là nuốt nghẹn ngày càng tăng sẽ làm ảnh hưởng đến thể trạng do không ăn
uống được đầy đủ. Nuốt nghẹn tăng dần có thể đưa tới không nuốt được cả chất lỏng. Có tình
trạng nôn sau khi ăn uống do thức ăn bị ứ đọng ở trên đoạn thực quản bị chít hẹp.
Tình trạng nuốt nghẹn, nuốt tắc tùy thuộc vào mức độ và khoảng dài của tổ chức sẹo trong lòng thực quản. IV. CẬN LÂM SÀNG:
- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng, thăng bằng toan kiềm, dinh dưỡng.
Bạch cầu tăng >20.000/mm3, tăng CRP, pH<7.22, người lớn tuổi là những yếu tố nguy cơ cao. - Chẩn đoán hình ảnh:
Trong chẩn đoán, để đánh giá được đúng tình trạng và mức độ bỏng thực quản cần thực hiện:
 Soi thực quản: để đánh giá đúng vị trí và tình trạng tổn thương của thực quản nhưng cũng
dễ gây thêm tổn thương, tai biến.
Không nên soi thực quản vào thời kỳ viêm loét vì dễ gây tai biến thủng thực quản. lOMoAR cPSD| 36844358
Nên soi thực quản ở giai đoạn trung gian để đánh giá được tình trạng và có tiên lượng để tránh sẹo hẹp.
+ Soi trong vòng 24h – 48h khi:
* Tổng trạng ổn định, không sốt
* Tổn thương họng, miệng nhẹ (niêm mạc đỏ, phù nề)* Bệnh nhân
uống lọai hóa chất ít ăn mòn, nồng độ loãng + Soi sau một tuần đến 10 ngày khi:
* Hóa chất đậm đặc, tính ăn mòn cao
* Tổn thương họng miệng nặng (có giả mạc, loét)* Tổng trạng shock, dọa shock, suy hô hấp.
Phân độ bỏng thực quản do hóa chất của Zargar:
 Độ I: Niêm mạc đỏ, phù nề
 Độ II: Giả mạc, loét, chấm xuất huyết
 Độ III: loét lộ cơ, xuất huyết mảng lớn, phù gần bít lòng thực quản Độ
IV: cháy xém hay thủng
Hình 3: Các mức độ bỏng thực quản qua nội soi 4 lOMoAR cPSD| 36844358
Hình 4: X quang hẹp thực quản do bỏng
 Siêu âm nội soi: đánh giá thành thực quản, mức độ tổn thương thực quản
 X quang: cho uống chất cản quang để soi hay chụp thực quản nhằm xác định nơi
và đoạn bị hỏng, bị sẹo hẹp hay bị thủng.
Lưu ý: khi nghi ngờ bị thủng thực quản thì không nên dùng các chất cản quang nặng,
không hấp thu được như baryt vì nó sẽ đọng lại gây ảnh hưởng đến phổi, trung thất.
 Chụp cắt lớp vi tính: cho thấy độ sâu của mô hoại tử, tình trạng mô lân cận và các
biến chứng của bỏng thực quản
Hình 5: Tổn thương thực quản trên cắt lớp vi tính
 Chụp cộng hưởng từ: khó đánh giá rõ các lớp của thành thực quản, giá thành cao nên ít áp dụng.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Viêm loét miệng do vi khuẩn: sốt, không có tiền sử uống hóa chất. VI. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc lOMoAR cPSD| 36844358
⁃ Làm lành niêm mạc thực quản
⁃ Phòng ngừa và điều trị biến chứng (sẹo hẹp, thủng thực quản)
⁃ Đảm bảo dinh dưỡng 2. Sơ cấp cứu ⁃ Bỏng nhẹ:
+ Tình trạng ổn định, tổn thương miệng họng nhẹ (niêm mạc đỏ, phù nề).
+ Loại hóa chất ít ăn mòn, loãng. • Giảm đau •
Có thể cho uống các chất đối kháng như nước vôi trong (chống acid), nước
chanh, dấm (chống base), hoặc uống các chất trung hòa như sữa, lòng trắng trứng.
Kháng sinh đường uống ⁃ Bỏng nặng:
+ Hóa chất đậm đặc, độ ăn mòn cao.
+ Tổn thương họng miệng nặng (niêm mạc có giả mạc, lóet).
+ Tổng trạng shock, dọa shock, suy hô hấp. •
Nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch. • Giảm sốt, giảm đau. •
Kháng sinh tĩnh mạch, liều cao, phối hợp •
Xử trí choáng và suy hô hấp (nếu có)
3. Điều trị thực thụ: ⁃ Soi nong thực quản. + Bỏng độ II: • Soi ngay ngày hôm sau.
• Đặt cùng lúc 2 sonde cạnh nhau lưu lại nhiều tháng (khoảng 9 tháng).
• Kích thước sonde tùy theo lứa tuổi. Soi kiểm tra thay ống mỗi tháng.
+ Bỏng nặng độ III + IV:
• Soi khi bệnh nhân ổn định.
• Đặt 1 sonde lưu lại trong thực quản; mỗi tháng kiểm tra lại 1 lần 6 lOMoAR cPSD| 36844358
⁃ Hẹp thực quản hoàn toàn không có khả năng soi nong: Hội chẩn ngoại khoa để mở dạ dày + cắt nối chỗ hẹp. ⁃ Biến chứng:
+ Sẹo hẹp: Nong thực qủan bằng ống gome. Soi và kết hợp nong nhiều lần cách nhau 1- 3 tháng.
+ Thủng thực quản: Tràn khí phần mềm, dấu viêm trung thất, chụp Xquang thẳng nghiêng
có Lipiodol phát hiện thủng thực quản cổ: Mở cạnh cổ may thực quản. Nếu thủng đoạn
thực quản ngực trở xuống nên hội chẩn ngọai khoa ngay.
⁃ Xử trí tiếp theo: Soi nong thực quản, lưu ống 9 tháng, mỗi tháng kiểm tra 1 lần.
VII. Theo dõi và tái khám:
⁃ Theo dõi tăng cân, khả năng nuốt, khả năng ăn đặc
⁃ Một năm đầu tái khám 1 tháng 1 lần
⁃ Từ 13 tháng tái khám 2 tháng 1 lần tới 2 năm, và 1 năm 2 lần tới suốt đời.
⁃ Xquang thực quản có cản quang để theo dõi hẹp.
⁃ Sau giai đoạn soi nong mà có hẹp thì hội chẩn ngoại khoa để cắt nối chỗ hẹp.
Tài liệu tham khảo: 1.
Linh, P. V., & Nang, P. V. (2014). Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa—Gan mật. Nhà xuất bản y học. 2.
Cheng, H.-T., Cheng, C.-L., Lin, C.-H., Tang, J.-H., Chu, Y.-Y., Liu, N.-J., & Chen, P.-
C.(2008). Caustic ingestion in adults: The role of endoscopic classification in predicting outcome.
BMC Gastroenterology, 8, 31. 3.
Contini, S., & Scarpignato, C. (2013). Caustic injury of the upper gastrointestinal tract:
Acomprehensive review. World Journal of Gastroenterology : WJG, 19(25), 3918–3930. 4.
De Lusong, M. A. A., Timbol, A. B. G., & Tuazon, D. J. S. (2017). Management
ofesophageal caustic injury. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 8(2), 90–98. 5.
Methasate, A., & Lohsiriwat, V. (2018). Role of endoscopy in caustic injury of the
esophagus.World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 10(10), 274–282. lOMoAR cPSD| 36844358 6.
Robert L., R., & George T., D. (n.d.). Esophageal Caustic Injury. In American Academy
of Pediatrics Textbook of Pediatric Care (2nd ed.). American Academy of Pediatrics. 8