Chấn thương bụng kín (CTBK) - Trình bày được các cơ chế gây chấn thương bụng kín, các tổn thương cơ bản của chấn thương bụng kín

lOMoAR cPSD| 36844358
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Mục tiêu học tập
1. Định nghĩa được chấn thương bụng kín
2. Trình bày được các cơ chế gây chấn thương bụng kín, các tổn thương cơ bản củachấn thương bụng kín
3. Chẩn đoán được chấn thương bụng kín
4. Nêu được thái độ xử trí bệnh nhân bị chấn thương bụng kín 1. Đại cương
Chấn thương bụng kín (CTBK) là chấn thương gây tổn thương các tạng trong ổ bụng
(bao gồm cả sau phúc mạc, dưới phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không làm
thông thương khoang ổ bụng với môi trường bên ngoài.
CTBK có thể gây nên hội chứng chảy máu trong do vỡ tạng đặc, hội chứng viêm
phúc mạc do vỡ tạng rỗng hoặc kết hợp cả 2 loại thương tổn trên. Thống kê gần đây cho
thấy CTBK chiếm khoảng 8-10% tổng số các tai nạn, trong đó 70 - 75% là do tai nạn giao
thông; 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.
2. Cơ chế gây chấn thương
2.1. Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Các tạng có cấu
trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị
tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt giữa lực tác động và một nền
cứng ở phía sau (cột sống) cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai
ruột nằm trước cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng
căng đầy ví dụ nhờ dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu… khi
có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.
2.2. Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các
tạng. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương. lOMoAR cPSD| 36844358 2.3. Sức ép
Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất
lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn
nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu
mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng.
2.4. Phối hợp các cơ chế
Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế
gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các
chướng ngại vật xung quanh nhờ dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó…
các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp.
Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là nguyên
nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan,
rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này.
3. Đặc điểm tổn thương
3.1. Các tổn thương cơ bản
3.1.1. Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu.
3.1.2. Rách thanh mạc, bao tạng
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp.
Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi (ống tiêu hóa).
Đường rách nông không tổn thương mạch lớn có thể tự cầm máu được.
3.1.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết, mạch máu, ống
tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp.
Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị chấn
thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thương lOMoAR cPSD| 36844358
vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn tới hiện tượng phù nề,
sung huyết. Quai ruột giãn to hơn bình thường thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết)
hoặc nhợt (thiếu máu, phù).
3.2. Tính phổ biến
Trong CTBK, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng. Gan, lách, tụy…
có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột sống… gây ra chảy máu, rò rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng.
Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất
là khi đang căng đầy vào thời điểm bị chấn thương, gây ra viêm phúc mạc.
Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng…
3.3. Tính kết hợp
Chấn thương kín vùng bụng thường kết hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy
xương tứ chi hay khung chậu…
Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ (như suy
hô hấp cấp, sốc mất máu, hôn mê…) thu hút trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm
lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ dẫn đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng.
Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng. Tiên lượng thường rất nặng
nề trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương.
3.4. Thương tổn giải phẫu 3.4.1. Tạng đặc a. Gan
Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao
(trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dậy chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với
nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của
chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương. lOMoAR cPSD| 36844358
Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ (Bảng 1).
Bảng 1. Phân độ thương tổn gan theo Moore Độ 3
Tụ máu dưới bao lan rộng > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10 cm đường kính
Độ 6 Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan b. Lách
Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao, có thể tự cầm máu nhưng cũng có
thể vỡ thứ phát (vỡ lách 2 thì).
Thương tổn lách sau chấn thương có thể được phân chia làm 5 mức độ (Bảng 2). Phân độ Thương tổn Độ 1
Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu Độ 2
Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hay trong nhu mô < 10 cm đường kính
Vỡ gan 1-3cm bề sâu và < 10 cm chiều dài lOMoAR cPSD| 36844358 Vỡ gan > 3 cm bề sâu Độ 4
Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan Độ 5
Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan Có thương tổn mạch
máu (tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch gan lớn)
Bảng 2. Phân độ thương tổn lách theo Moore Phân Thương tổn độ Độ 1
Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2 Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích; tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâ Độ 4 Vỡ thùy lách hay đứt
mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách Độ 5 Vỡ nát Đứt cuống lách c. Tụy
Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng
vị và có thể đi kèm với chấn thương tá tràng. lOMoAR cPSD| 36844358
Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng đến mạch máu bè Độ 3
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu mô > 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè
Chấn thương tụy có thể được chia ra làm 4 mức độ (Bảng 3).
Bảng 3. Phân độ chấn thương tụy theo Moore Độ 2
Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy Độ 3
Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
Độ 4 Chấn thương khối tá-tụy có hay không thương tổn bóng Vater d. Thận
Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận nhưng thường gặp nhất là giập thận, vỡ dưới bao Phân độ Thương tổn Độ 1
Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy
hay vỡ một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận (sẽ được trình bày riêng). 3.5. Tạng rỗng lOMoAR cPSD| 36844358 a. Dạ dày
Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp. Dạ dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau,
gây chảy máu vào trong dạ dày và viêm phúc mạc. Tụ máu > một đoạn Độ 3 Vỡ 50-75% chu vi TT2
Vỡ 50-100% chu vi TT1, TT3, TT4 b. Tá tràng (TT)
Vỡ tá tràng được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater và vỡ mặt trước hay mặt sau. Chấn
thương TT có thể được chia làm 5 mức độ (Bảng 4).
Bảng 4. Phân độ vỡ tá tràng theo Moore Phân độ Thương tổn Độ 1
Rách lớp thanh – cơ, không thủng Tụ máu một đoạn tá tràng Độ 2 Vỡ < 50% chu vi Độ 4
Vỡ > 75% chu vi TT2, thương tổn bóng Vater hay đoạn xa ống mật chủ Độ 5 Vỡ nặng khối tá-tụy
Tá tràng bị triệt mạch c. Ruột non lOMoAR cPSD| 36844358
Có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ; đôi khi bị đứt lìa. Có khi lỗ thủng nhỏ được bít
tạm thời bởi bã thức ăn hoặc khó phát hiện như khi thủng ở bờ mạc treo. Đôi khi mạc
treo ruột bị rách gây chảy máu vào ổ bụng hoặc thiếu máu nuôi đoạn ruột tương ứng nếu
rách rộng. d. Đại tràng và trực tràng
Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt các đoạn
cố định của đại tràng e. Bàng quang
Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa
đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương. f. Cơ hoành
Có thể bị vỡ trong chấn thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn đến thoát vị hoành.
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán CTBK dựa vào dấu hiệu lâm sàng nhờ các dấu hiệu thành bụng (co cứng,
phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…), các dấu hiệu cận lâm sàng nhờ xét nghiệm
máu, sinh hóa, chụp X quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp, chọc rửa ổ bụng… Cho tới nay,
chẩn đoán CTBK vẫn còn gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng có
tổn thương phối hợp nhờ chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực… làm lu mờ
các triệu chứng ổ bụng dẫn đến dễ bị bỏ sót, hoặc xử trí muộn. Vì thế, trong cấp cứu chấn
thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với thăm khám
lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đưa ra được chỉ định điều trị để giảm bớt tỷ lệ
biến chứng do xử trí muộn hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương). Có
đến 10 – 66% trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn
hoặc chẩn đoán sai dẫn đến chỉ định sai về kỹ thuật. 4.1. Lâm sàng
Thăm khám lâm sàng là biện pháp chẩn đoán sơ khai nhất, đơn giản nhất vì chỉ
đơn thuần do thầy thuốc hỏi bệnh, thăm khám, phát hiện nhưng lại rất quan trọng bởi từ
dấu hiệu lâm sàng mới hướng tới các thăm dò tiếp theo và thầy thuốc mới là người quyết
định thái độ điều trị. Tuy nhiên do đánh giá của thầy thuốc nên mang nhiều tính chủ quan,
phụ thuộc trình độ, kinh nghiệm của mỗi người. Hơn nữa BN thường trong tình trạng
nhiều thương tổn nên việc thăm khám nói chung càng trở nên khó khăn hơn. lOMoAR cPSD| 36844358
4.1. Hỏi bệnh
Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì
có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể.
Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện
- Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn.
+ Cơ chế gây chấn thương: cơ chế trực tiếp, gián tiếp...
- Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn
+ Đau bụng: là triệu chứng thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất.
+ Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không) +
Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu trong.
4.2. Khám thực thể - Khám toàn thân:
+ Tình trạng sốc mất máu: khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ
phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và ảnh
hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi,
đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nước.
- Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ)
+ Nhìn: tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm giập
cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng.
+ Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu
hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng.
+ Gõ: Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước
gan). Gõ 2 hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục)
+ Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng đau. lOMoAR cPSD| 36844358
+ Khám phối hợp các tạng khác: là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót một cơ quan nào.
Khám lồng ngực-hô hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không.
Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: Nếu có tổn thương phối hợp
mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong.
Khám cơ quan khác: khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm
các thương tổn phối hợp.
- Thủ thuật thăm dò: chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có các triệu
chứng lâmsàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ
thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất. Trong trường
hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc,
huyết động ít giao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán.
4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và Hématocrit.- Số lượng bạch cầu,
bạch cầu đa nhân trung tính - Nhóm máu (A, B, O)
- Siêu âm bụng: là xét nghiệm tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho
những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng. Trong trường hợp bệnh nhân
choáng thì có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách,
lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do...).
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: tìm hơi tự do, dịch tự do trong ổ
bụng(tìm liềm hơi dưới cơ hoành; tìm hình ảnh mờ vùng thấp trên phim X
quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn dưới bao gan, bao lách
- Chụp cắt lớp vi tính: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chẩn đoán tạng thương tổn, đặc biệt là trong thương tổn tạng đặc. 5. Điều trị 5.1. Theo dõi
Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có hội chứng mất máu
cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức là nạn nhân chưa có chỉ định mổ tức thì)
- Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh (quan trọng nhất làmạch)
- Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng. lOMoAR cPSD| 36844358
- Thăm trực tràng.- Theo dõi cận lâm sàng:
+ Công thức máu, hématocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu.
+ Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor).
+ Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước
5.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều),
vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn không có kết quả, vỡ tạng rỗng.
- Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân.
- Chọn đường mổ: đường trắng giữa trên dưới rốn.
- Thăm dò tổn thương: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương. - Xử trí tổn thương:
+ Trường hợp trong ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò
gan-lách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh
hơn. Sau đó lấy máu trong ổ bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại cho nạn nhân sau khi
thăm dò kỹ lưỡng không bị tổn thương tạng rỗng và đường mật lớn. - Tổn thương gan: + Khâu cầm máu
+ Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng
+ Cắt phần gan không điển hình
- Tổn thương lách:
+ Cắt lách toàn phần hoặc bán phần +
Khâu cầm máu lách bảo tồn. - Tổn thương tụy: + Nhét mèche cầm máu
+ Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy) +
Nối phục hồi ống tụy chính.
- Tổn thương thận: + Cắt thận toàn phần. + Cắt thận bán phần.
- Mạch máu mạc treo ruột :
+ Khâu nối phục hồi lưu thông.
+ Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương.
- Bàng quang: khâu phục hồi và dẫn lưu. - Tạng rỗng:
+ Dạ dày: khâu kín tổn thương
+ Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối ruột
phục hồi lưu thông tiêu hóa.
+ Ruột già: đưa tổn thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Khâu kín tổn thương
và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thương. lOMoAR cPSD| 36844358
+ Trực tràng: tổn thương trong phúc mạc ít gặp và xử trí như tổn thương của ruột
già. Tổn thương ngoài phúc mạc:
- Làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên
- Tháo rửa hết phân trong bóng trực tràng
- Dẫn lưu trước xương cùng