Chấn Thương Cột Sống: Tổng Quan và Điều Trị Cấp Cứu môn Giải phẫu | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

lOMoAR cPSD| 39651089
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I. Đại cương
- Chấn thương cột sống có nhiều mức độ nghiêm trọng. Một số có
tổn thương rất nghiêm trọng do những chấn thương có mức năng
lượng cao, cần điều trị cấp cứu, thường để lại những di chứng rất
nặng nề. Những trường hợp khác do những chấn thương nhẹ như
ngã thấp, loãng xương chỉ cần điều trị bảo tồn, ít để lại di chứng
- Gãy cột sống đa phần xảy ra ở cột sống ngực, thắt lưng hoặc tại
khu vực gặp nhau giữa cột sống ngực và thắt lưng (thoracolumbar
junction). Chỉ khoảng 10% là chấn thương cột sống cổ. Điều trị
phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương và những tổn thương phối hợp.
II. Cơ chế chấn thương: 1. Tổn thương gập-xoay:
- Hay gặp trong chấn thương cột sống cổ, thắt lưng
- Thường mất vững do trật khớp một hoặc 2 bên, các dây chằng bị rách, xương gãy
- Tủy bị tổn thương kéo giãn, ép, có thể kết hợp với sự trượt bất
thường giữa các đốt sống gây tổn thương tủy kèm các rễ thần kinh 2. Tổn thương ép:
- Hay gặp ở khu vực cột sống lưng và thắt lưng (lún hình chêm)
- Mức độ vững của cột sống dựa vào mức lún của đốt sống và số
lượng đốt sống bị tổn thương, hay gây ra biến dạng gù cột sống (kyphosis)
- Bởi vì tổn thương chủ yếu chỉ giới hạn ở khu vực thân đốt sống
nên tủy sống và các rễ thần kinh ít khi bị ảnh hưởng
3. Tổn thương ưỡn quá mức (whiplash)
- Thường xảy ở cột sống cổ, trong các tai nạn xe hơi khi đầu nạn
nhân di chuyển về phía trước rồi di chuyển về phía sau một cách đột ngột và mạnh.
- Sự chuyển động này thường gây ra tổn thương xương, dây
chằng, đĩa đệm, tổn thương tủy không hoàn toàn và tủy trung tâm. lOMoAR cPSD| 39651089
III. Các tổn thương giải phẫu bệnh
1. Tổn thương xương: thân đốt sống, cung sau, eo, mỏm gai, mỏm
ngang, diện và mỏm khớp hai bên
2. Tổn thương các thành phần liên kết: đĩa đệm, các dây chằng liên
gai, trên mỏm gai, dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng 3. Tổn
thương đĩa đệm: sập đĩa đệm, rách vòng xơ, thoát vị
4. Sự mất vững của cột sống: Dựa vào
thuyết 3 cột trụ của Denis
- Cột trụ trước: Dây chằng dọc trước, 2/3 thân đốt sống
phía trước, 2/3 đĩa đệm phía trước
- Cột trụ giữa: 1/3 sau của thân đốt sống, 1/3 sau của địa
đệm, dây chằng dọc sau
- Cột trụ sau: tất cả những thành phần phía sau: cuống,
diện khớp, mỏm khớp, dây chằng vàng, cung đốt sống và các dây chằng liên kết
Khi tổn thương 2 cột trụ liền kề, cột sống mất vững. Tổn thương
vững là khi chỉ bao gồm 1 cột trụ lOMoAR cPSD| 39651089
5. Tổn thương tủy: Tủy bị đụng dập, phù nề, đứt một phần hoặc hoàn
toàn, tụ máu ngoài màng tủy.
6. Các kiểu thương tổn thần kinh: 6.1. Shock thần kinh
Là kiểu shock gây ra do sự cắt đứt đường dẫn truyền từ động
ở tủy sống xảy ra sau sự tổn thương hệ thần kinh trung ương
như CTCS, CTSN. Thường biểu hiện là huyết áp giảm, có
thể đi kèm nhịp tim chậm và hạ thân nhiệt. 6.2. Shock tủy
Thường xảy ra ở những bệnh nhân chấn thương cột sống nghiêm
trọng, gồm những giai đoạn sau:
+ Giai đoạn 1 (choáng tủy): mất/giảm phản xạ, kéo dài từ vài giờ
cho đến 1 ngày. Mất hoặc yếu tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương. lOMoAR cPSD| 39651089
+ Giai đoạn 2 (1-3 ngày): những phản xạ ban đầu trở lại; đặc trưng
bởi sự trở lại của phản xạ hành hang: đưa ngón tay vào hậu môn
của bệnh nhân cảm nhận sự co của cơ thắt hậu môn khi bóp hoặc
ấn vào quy đầu dương vật hoặc âm vật, bệnh nhân thoát choáng tủy.
+ Giai đoạn 3 (1-4 tuần): tăng phản xạ, phản xạ mạnh bất thường
với những kích thích rất nhỏ bên dưới khu vực tổn thương + Giai
đoạn 4 (1-12 tháng): Tăng phản xạ/ Co cứng: đặc trưng bởi sự kích
thích giao cảm không bị cản trở bên dưới tổn thương (do mất sự chi
phối của não) dẫn đến tăng huyết áp nghiêm trọng, mất kiểm soát
bàng quang, ruột, đổ mồ hôi, đau đầu… cùng với sự co cứng như:
tăng trương lực cơ, phản xạ sâu quá mức, cơ co cứng, chân co bắt chéo, cứng khớp.
6.3. Tổn thương tủy hoàn toàn:
+ Đây là tổn thương nghiêm trọng nhất, mất hoàn toàn khả năng gửi
tín hiệu từ não xuống khu vực bên dưới tổn thương, dẫn đến liệt
hoàn toàn vận động, cảm giác khu vực bên dưới tổn thương, rối
loạn chức năng tự động, cơ tròn.
6.4. Tổn thương tủy không hoàn toàn: gồm những kiểu phổ biến sau:
- Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome): tổn thương phần
trước của tủy sống, phá hủy đường dẫn truyền vận động và cảm
giác, bệnh nhân còn cảm giác nhưng liệt vận động
- Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome): Ở trung tâm
của tủy sống, phá hủy những thần kinh truyền tín hiệu từ não
xuống tủy sống. Mất những hoạt động tinh tế, yếu, liệt tay,
nhưng không rõ ràng ở chân, một số mất kiểm soát bàng quang,
ruột, mất khả năng hoạt động tình dục
- Hội chứng tủy bên (Brown – Sequard) sự thương tổn một bên
của tủy sống, bệnh nhân yếu, liệt cùng bên, bên dưới mức tủy
tổn thương, mất cảm giác ở bên đối diện
Một số kiểu liệt khác dựa vào bản chất của thương tổn:
- Liệt tứ chi (Tetraplegia/quadriplegia); gặp trong tổn thương tủy
cổ, gây liệt tứ chi với nhiều mức độ, có thể mất kiểm soát bàng
quang, ruột, hô hấp. Tổn thương cột sống cổ càng cao thì các
triệu chứng càng nghiêm trọng.
- Liệt 2 chi dưới (paraplegia): thường do tổn thương cột sống tủy
ngực, lưng, tổn thương càng cao, càng nghiêm trọng lOMoAR cPSD| 39651089
- Liệt 3 chi (triplegia) Mất cảm giác, vận động 1 tay và 2 chân do
tổn thương tủy không hoàn toàn IV. Chẩn đoán 1. Lâm sàng:
- Cơ chế chấn thương cho phép ước lượng tổn thương giải phẫu
- Đau tại vị trí tổn thương, co cứng co cạnh sống cùng vị trí
- Khám vận động: liệt cứng hay mềm, liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn
- Khám cảm giác: tê bì từ vùng dưới tổn thương trở xuống, cảm giác nông, sâu
- Khám rối loạn cơ tròn: không kiểm soát được ruột, bàng quang
• Để đánh giá mức độ tổn thương tủy hiện nay thường dùng phân độ Frankel lOMoAR cPSD| 39651089
A - Liệt hoàn toàn: Mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới khu vực thương tổn
B – Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, nhưng mất vận động hoàn
toàn từ khu vực thương tổn trở xuống
C Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, vận động của các nhóm cơ
chính dưới thương tổn yếu, khoảng 2 - 3/5
D – Liệt không hoàn toàn: còn cảm giác, vận động của các nhóm cơ chính giảm, khoảng 4/5
E – Bình thường: càm giác và vận động bình thường, sức cơ 5/5
• Tổn thương tủy hoàn toàn thường có các triệu chứng sau:
+ Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn + Liệt mềm
+ Mất phản xạ cơ thắt hậu môn, dương vật cương cứng liên tục +
Giai đoạn sau có tự động tủy: tăng phản xạ gân xương, đái ỉa tự động 2. Chẩn đoán hình ảnh
• Xquang thường: chụp phim thẳng, nghiêng, chếch 3/4 để kiểm tra
và đánh giá tổn thương xương. Nếu nghi tổn thương mỏm nha thì chụp xquang há miệng
Phim nghiêng, thẳng, chếch
Phim chụp há mồm bình thường lOMoAR cPSD| 39651089 Gãy mỏm nha
• Chụp CT để kiểm tra những tổn thương xương, mức độ mất vững của cột sống
• Chụp cộng hưởng tử để xác định những tổn thương tủy, màng tủy,
đĩa đệm, rễ thần kinh, các dây chằng V. Tiên lượng: 1. Phục hồi thần kinh: lOMoAR cPSD| 39651089
- Mất hoàn toàn vận động và cảm giác: ít khả năng hồi phục
- Mất hoàn toàn vận động, còn càm giác: có thể hồi một phần vận động
- Còn vận động: khả năng phục hồi tốt 2. Thời gian phục hồi và đánh giá:
- Phục hồi thần kinh muộn ở những bệnh nhân tổn thương tủy không
hoàn toàn. Phần lớn hồi phục trong năm đầu, những trường họp
nặng có thể sự phục hồi kéo dài trong nhiều năm.
- Đánh giá dựa vào phân độ Frankel, ASIA, và sự phục hồi các chức năng thần kinh. VI.
Chiến lược điều trị cấp cứu cho bệnh nhân có tổn thương tủy sống: Mục tiêu điều trị:
- Phòng ngừa tổn thương tủy nặng hơn, tránh tổn thương thứ phát
- Nắn chỉnh, cố điịnh xương
- Phòng các biến chứng của tổn thương tủy - Phục hồi chức năng
1. Phẫu thuật giải phóng chèn ép tủy và cố định xương: +
Đường mổ có thể phía trước hoặc phía sau.
+ Mổ sớm để giải phóng chèn ép tủy, loại bỏ những mảnh xương,
những dị vật gây chèn ép, tổn thương tủy, cố định xương vững chắc
2. Điều trị phòng tổn thương thứ phát và phục hổi thần kinh
Tổn thương thứ phát là thương tổn neuron và tổ chức thần
kinh đệm như là một kết quả của tổn thương nguyên phát.
- Corticosteroids: methylprednisolone liều cao được chỉ định cho
các tổn thương tủy không xuyên thấu trong 8h đầu. + Kỹ thuật tiêm:
Tiêm một liều lớn, 30mg/kg/15 phút. Sau 45 phút truyền duy trì
với liều lượng 5.4mg/kg/h.
 Truyền trong 24h nếu liều đầu được đưa trong vòng 3h sau chấn thương
 Truyền trong vòng 48h nếu liều đầu được đưa trong
vòng 3-8h sau chấn thương
 Methylprednisolone không hiệu quả với chấn thương đến sau 8h
3. Kiểm soát huyết động: lOMoAR cPSD| 39651089
Do mất máu và rối loạn thần kinh thực vật gây giãn mạch, vì
vậy cần duy trì huyết áp động mạch từ 110 – 140 mmHg để
đảm bảo tưới máu cho tủy sống tốt.
4. Chống loét và vận động sớm
- Tập cho bệnh nhân ngồi dậy và vận động sớm sẽ giúp tránh loét,
biến chứng phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu. Những biến chứng
này đe dọa cuộc sống của bệnh nhân
- Phẫu thuật cố định cột sống vững chắc giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm
- Thường xuyên trăn trở xoa bóp cho bệnh nhân, nhất là những
vùng tì đè để hồi lưu máu, chống loét
5. Chăm sóc bàng quang và ruột
- Đặt ống thông tiểu tránh bàng quang căng và suy thận - Phòng
nhiễm trùng bàng quang: uống nhiều nước.
- Tập phản xạ: kẹp ống thông ngắt quãng
- Ăn nhiều rau quả có chất xơ, đại tiện theo một giờ nhất định hàng ngày
- Khi có táo bón thì dùng thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo
VII. Xử trí chấn thương cột sống cổ 1. Sơ cứu:
- Bất động: giữ đầu, cổ, cột sống thẳng hàng bằng nẹp
cổ hoặc dùng tay đỡ đầu bệnh nhân tránh gập cổ,
tránh nghiêng đầu sang 2 bên, có thể dùng các túi cát
nhỏ chèn vào cổ gáy tránh để giữ độ cong sinh lý, cố
định 2 bên bằng những viên gạch hoặc vật cứng tránh nghiêng đầu.
- Khám lâm sàng và đánh giá tổn thương - Hồi sức: + Hỗ trợ thở oxy 100% lOMoAR cPSD| 39651089
+ Tuần hoàn: bồi phụ đủ dịch, atropine tĩnh mạch nếu mạch chậm,
dopamine, vasopressin để trợ tim, nâng huyết áp nếu hạ (trong shock thần kinh)
+ Thân nhiệt: giữ thân nhiệt bệnh nhân ổn định
+ Đặt sonde dạ dày tránh trào ngược + Sonde tiểu
+ Vận chuyển: phải có nhiều người hỗ trợ, khi vận chuyển bệnh
nhân lên hoặc xuống cáng phải thực hiện đồng thời, luôn giữ cột
sống bệnh nhân ở tư thế thẳng, cổ-ngực-lưng tạo thành một khối thống nhất lOMoAR cPSD| 39651089 2. Điều trị
2.1. Điều trị bảo tổn
+ Nẹp cổ: Những tổn thương nhỏ, không gây mắt vững cột
sống, có thể điều trị bảo tồn bằng nẹp cổ trong vòng 8 tuần +
Khung Halo: sử dụng cho gãy mất vững, kéo trong vòng 12 tuần lOMoAR cPSD| 39651089
2.2. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định: Chèn ép tủy, cột sống mất vững, biến dạng (gù, vẹo)
- Nẹp, vít, chỉ thép có thể được sử dụng để kết nối lại những
mảnh gãy, vỡ của cột sống và giữ chúng cố định. Phẫu thuật
cũng giúp tạo hình lại đốt sống, giải phóng chèn ép tủy và
loại bỏ những tổn thương của đĩa đệm
VIII. Xử trí chấn thương cột sống lưng – thắt lưng 1. Sơ cứu: lOMoAR cPSD| 39651089
- Bất động: nằm trên ván cứng và cố định toàn thân vào ván cứng bằng các
đai qua đầu, ngực, khung chậu, gối, cổ chân. Dùng bao cát nhỏ hoặc khăn
mặt chèn vào hõm thắt lưng để giữ độ cong sinh lý ▪ - Giảm đau
- Hồi sức: chủ yếu kiểm soát tuần hoàn, đảm bảo tưới máu tủy
- Tìm thổn thương phối hợp: ngực, bụng, chi, sọ não - Đặt sonde niệu đạo
- Vận chuyển đến cơ điều trị chuyên khoa khi các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân ổn định
2. Các phương pháp điều trị
• Điều trị bảo tồn:
- Hầu hết các gãy cột sống lưng – thắt lưng gập về phía trước (flexion) đều
có thể điều trị bảo tồn nếu chức năng thần kinh của tủy không bị ảnh hưởng
- Điều trị bằng các loại nẹp bất động cột sống lưng – thắt lưng hoặc bằng
bó bột, để từ 6 – 12 tuần tùy thuộc vào mức độ mất vững lOMoAR cPSD| 39651089 • Phẫu thuật: • Chỉ định:
+ Đốt sống bị vỡ thành nhiều mảnh gây mất vững cột sống + Có
biểu hiện rối loạn thần kinh tiến triển do chèn ép tủy (mảnh vỡ,
đĩa đệm kẹt, gây chèn ép tủy) với bằng chứng về sự chèn ép trên
phim chẩn đoán hình ảnh.
+ Cột sống mất vững nhiều gây giảm chiều cao của đốt sống
nghiêm trọng (thường trên 50%) hoặc gập góc (gù) nhiều (trên 30%)
+ Phức hợp dây chằng phía sau giúp ổn định cột sống bị tổn thương
(dây chằng vàng, liên gai, trên gai, dây chằng diện khớp) • Phương pháp:
+ Giải phóng chèn ép ống tủy bằng mở cung sau (laminectomy) và
cố định cột sống bằng nẹp vít bên trên và dưới đốt sống gãy, có thể
ghép xương để gia tăng độ cứng của khu vực kết hợp xương. lOMoAR cPSD| 39651089 lOMoAR cPSD| 39651089
+ Tạo hình đốt sống và vùng gù: là những thủ thuật xâm lấn tối thểu
để điều trị cột sống bị gãy nén ép ở bệnh nhân loãng xương và u cột
sống. Ở tạo hình đốt sống (vertebroplasty) xi măng được bơm qua
kim vào thân đốt sống để giảm đau và tăng cường đốt sống. Ở tạo
hình vùng gù (kyphoplasty), bóng được đưa vào trước và thổi căng
lên để mở rộng đốt sống bị nén ép trước khi bơm xi măng vào IX. Biến chứng
• Biến chứng do gãy xương:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu ở chỉ dưới và khung chậu do nằm bất
động trong một thời gian dài - Huyết khối phổi - Viêm phổi - Đau do tì đè và loét
• Biến chứng do phẫu thuật: - Chảy máu - Nhiễm trùng - Rò dịch não tủy]
- Gãy, lỏng, tuột dụng cụ kết hợp xương - Xương không liền
- Những biến chứng trong quá trình liền vùng mổ: viêm xương,
hoại tử mô, hoại thư, phù nề vết mổ, viêm da quanh, tại vết mổ,….
- Biến chứng do tạo hình đốt sống, gù: xi măng rò ra mô mềm
xung quanh gây hoại tử, đi vào tĩnh mạch quanh đốt sống gây
tắc mạch, nguy hiểm nhất là đi lên và tắc ở động mạch phổi, não
, rò vào lỗ ra của rễ thần kinh gây đau rễ lOMoAR cPSD| 39651089
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bài giảng Chấn thương chỉnh hình- BM Chấn thương ĐHYTB – NXB Y học 2003
2. Bài giảng bệnh học Ngoại khoa. Tập I – BM Ngoại ĐHYHN - NXB Y học 2013
3. Bài giảng Chấn thương chỉnh hình- BM CTCH HVQY– NXB Y học 1991
4. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe
Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 24 Suppl 1:S1-106, 2007
5. Johnson G. Traumatic Brain Injury Survival Guide, 2004. www.tbiguide.com
6. Augustine, J.J. (21 November 2011). "Spinal trauma". In Campbell, J.R.
(ed.). International Trauma Life Support for Emergency Care Providers.
Pearson Education. ISBN 978-0-13-300408-3.
7. Daniel H. Kim, Jeffrey Henn, Alexander Vaccaro, Curtis Dickman, Surgical
anatomy and techniques to the spine. Saunders Elsevier (2006)