Chương 1: Giới thiệu về Dịch tễ học Cơ bản | Tài liệu dịch tễ học

lOMoAR cPSD| 47207367
Chương 1 Giới thiệu về Dịch tễ học
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong bài này, học viên có thể
Hiểu được định nghĩa của dịch tễ học.
Liệt kê được ba mục đích chính, ba chiến lược nghiên cứu, và ba nội dung hoạt
động của dịch tễ học. Giới thiệu
Dịch tễ học, được dịch từ một từ tiếng Anh là epidemiology. Theo từ nguyên,
epidemiology bắt nguồn từ 3 từ La tinh, epi có nghĩa là về, demos có nghĩa là dân, và
logos là môn học. Như vậy, dịch tễ học là một môn học khảo sát về những hiện tượng
xảy ra ở người dân. Vào lúc khởi thủy trong lịch sử phát triển của dịch tễ học, những
hiện tượng đó là những hiện tượng xảy ra hàng loạt, và lây lan từ người này sang
người khác trong một tập thể vào một thời điểm nào đó, thí dụ như một trận dịch
hạch, dịch tả, v.v. Nói một cách khác, lúc ban đầu, dịch tễ học chỉ nghiên cứu những
bệnh lây thành dịch. Chính vì thế, cho đến nay, c n không ít người vẫn hiểu lầm rằng
dịch tễ học chỉ quan tâm đến những bệnh truyền nhiễm. Từ đó, họ đã đánh giá thấp
vai tr của dịch tễ học, và xem nó như là một môn phụ của bệnh học truyền nhiễm, với
lập luận rằng bệnh lý học và phác đồ điều trị những bệnh nhiễm thuộc về chuyên
ngành truyền nhiễm, trong khi đó, những điều mà dịch tễ học quan tâm chỉ có tính
cách bổ sung cho bức tranh lâm sàng của bệnh nhiễm, thí dụ, những đối tượng nào
dễ mắc bệnh, cách thức nào mà bệnh có thể lây từ người này sang người khác, và
làm cách nào để không nhiễm mầm bệnh, v.v.
Tuy nhiên, trong quá trình phát triển của y khoa, những nhà khoa học đã nhận ra rằng
có những bệnh vẫn xảy ra hàng loạt ở con người, nhưng không lây từ người này sang
người khác, thí dụ, ung thư phổi, xơ vữa động mạch, tai nạn giao thông, bướu cổ, v.v.
Bằng cách áp dụng những phương pháp nghiên cứu của dịch tễ học, các chuyên gia lOMoAR cPSD| 47207367
trong ngành y đã xác định được những nguyên nhân, hay những yếu tố đã tạo điều
kiện khiến cho con người mắc những bệnh không lây nói trên, và từ đó, đề ra những
biện pháp ph ng chống rất hiệu quả.
Lịch sử diễn tiến của Dịch tễ học
Y học lâm sàng và dịch tễ học bắt đầu cùng lúc, và những khái niệm và nguyên lý dịch
tễ học đã được xây dựng phần lớn bởi những bác sĩ lâm sàng. Nhưng rồi sau đó, hai
ngành học bắt đầu tách rời với những đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên
cứu, trường phái, cách dạy, v.v., khác nhau. Trong những thập niên gần đây, bác sĩ
lâm sàng và nhà dịch tễ học mới thấy những lĩnh vực hoạt động của họ có tương
quan, và bổ sung cho nhau rất nhiều trong việc tìm ra những nguyên nhân của bệnh
tật, và đánh giá được tác dụng của những biện pháp điều trị và dự ph ng cho những
bệnh lây cũng như không lây.
Dù rằng những ý tưởng về dịch tễ học đã được ghi dấu từ thời Hippocrates (khoảng
400 năm trước công nguyên), đến Graunt (1662), Farr, Snow (cả hai vào khoảng giữa
thập niên 1800), và những người khác, nhưng môn học này vẫn không thật sự phát
triển cho đến cuối Thế Chiến thứ hai. Hippocrates đã cố gắng cắt nghĩa sự xuất hiện
của bệnh với một cơ sở lý luận khoa học chứ không bằng quan điểm siêu nhiên.
Trong bài viết của ông với nhan đề ‘Về không khí, nước, và nơi chốn’ Hippocrates đã
đề nghị rằng những yếu tố thuộc về túc chủ và môi trường, thí dụ một loại hành vi nào
đó có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh.
Một tác giả khác đã đóng góp rất sớm cho dịch tễ học là John Graunt, một nhà bán y
phục người Anh, đã xuất bản một bài phân tích quan trọng về những dữ kiện chết
trong năm 1662. Ông là người đầu tiên định lượng những mô hình về sinh, chết, và
sự xuất hiện bệnh, ghi nhận những sự phân bố nam, nữ, tỉ lệ chết cao ở trẻ em,
những khác biệt giữa thành thị, nông thôn, và những biến thiên theo mùa. Đến giữa
thập niên 1880, William Farr bắt đầu thu thập một cách có hệ thống, và phân tích
những số thống kê về tỉ lệ chết của Anh quốc. Farr, người được xem là cha đẻ của
giám sát và sinh thống kê hiện đại, đã phát triển nhiều thực hành cơ bản mà ngày nay
được sử dụng trong sinh thống kê và xếp loại bệnh. Ông đã mở rộng phân tích dịch tễ lOMoAR cPSD| 47207367
học của những dữ kiện về tình hình mắc bệnh và tình hình chết, xem xét những ảnh
hưởng của tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, và cao độ. Nhiều khái niệm và kỹ thuật
về dịch tễ học do ông phát triển vẫn c n được sử dụng đến ngày nay. Trong khi đó,
một nhà gây mê tên là John Snow đã thực hiện một loạt những giám sát tại Luân đôn
mà sau đó đã mang đến cho ông danh hiệu ‘cha đẻ của dịch tễ học thực địa.’ Hai
mươi năm trước sự phát triển của kính hiển vi, Snow đã tiến hành những nghiên cứu
về những trận dịch tả bùng phát, vừa để tìm nguyên nhân của bệnh vừa để ngăn
ngừa tái phát. Công trình của ông minh họa một cách kinh điển trình tự của dịch tễ
học, từ dịch tễ học mô tả, đến phát sinh giả thuyết, đến kiểm định giả thuyết (dịch tễ
học phân tích), và ứng dụng.
Nghiên cứu của Snow được tiến hành trong năm 1854 khi một trận dịch tả xuất hiện ở
Quảng Trường Vàng tại Luân đôn. Ông bắt đầu cuộc giám sát bằng cách xác định
xem những người bị dịch tả đã sống và làm việc ở đâu trong khu vực này. Rồi ông
dùng những thông tin này để vẽ một bản đồ phân bố những ca bệnh, mà những nhà
dịch tễ học gọi đó là một bản đồ điểm (Hình 1.1). Vì cho rằng nước có thể là nguồn lây
của dịch tả, Snow cũng đánh dấu vị trí của những bơm nước trên bản đồ điểm, và rồi
tìm mối liên hệ giữa sự phân bố những hộ có người bệnh tả với vị trí của những bơm
nước. Ông thấy rằng những hộ có bệnh tập trung nhiều xung quanh bơm A, bơm của
Phố Lớn, hơn là quanh bơm B hoặc C, và ông nghi rằng nguồn lây có khả năng nhiều
nhất chính là bơm Phố Lớn. Hỏi những người dân sống gần các bơm khác, ông biết
rằng họ tránh bơm B vì nó đang bị nhiễm bẩn nặng, c n bơm C thì lại được đặt ở một
nơi rất bất tiện cho hầu hết những cư dân trong vùng Quảng Trường Vàng. Tuy nhiên,
Snow cho rằng c n quá sớm để kết luận bơm Phố Lớn là nguồn lây, vì bản đồ điểm
cho thấy trong một khu vực gồm có hai khu phố về phiá đông của bơm Phố Lớn vẫn
không có một trường hợp dịch tả nào. Có thể không có ai sống trong khu vực đó,
hoặc vẫn có người sinh sống nhưng họ đã được bảo vệ bằng một cách nào đó. Tiếp
tục giám sát, Snow khám phá ra rằng tại đó có một xưởng bia, và trong khuôn viên
của nó có một giếng sâu là nơi mà những công nhân xưởng bia, đồng thời cũng là
những người sống trong vùng, lấy nước. Thêm vào đó, xưởng bia c n phát cho những
công nhân phần rượu luá mạch hàng ngày. Vì có được những thực phẩm phân phối
không bị ô nhiễm này nên có thể giải thích tại sao không có nhân viên nào của xưởng
bia bị dịch tả. Như vậy, để khẳng định rằng bơm Phố Lớn là nguồn gốc của trận dịch, lOMoAR cPSD| 47207367
Snow đã thu thập thông tin về nơi mà những người bệnh dịch tả đã lấy nước. Sử
dụng nước từ bơm Phố Lớn là một yếu tố phổ biến ở những bệnh nhân tả. Snow đã
quyết định ngăn việc sử dụng bơm nước đó và dập tắt được dịch. lOMoAR cPSD| 47207367
Hình 1.1: Bản đồ điểm do Snow thực hiện để theo dõi những trường hợp mắc và chết
vì dịch tả trong trận dịch 1854 tại thành phố Luân đôn.
Đóng góp lớn thứ hai của Snow liên quan đến một giám sát khác cũng về trận dịch tả
bùng phát ở Luân đôn năm 1854. Trong một trận dịch ở Luân đôn đã xảy ra trước đó
vào năm 1849, Snow ghi nhận rằng những quận có tỉ lệ chết cao nhất được cấp nước
bởi hai công ty: công ty Lambeth, và công ty Southwark & Vauxhall. Vào lúc đó, cả hai
công ty này đều lấy nước từ sông Thames, đoạn phiá dưới Luân đôn. Đến năm 1852,
công ty Lambeth di chuyển về phiá trên Luân đôn, do đó, nguồn nước mà công ty này
lấy không có nước cống của Luân đôn. Khi dịch tả xuất hiện trở lại ở Luân đôn vào
năm 1853, Snow đã so sánh những quận được cung cấp với nước ở trên Luân đôn
với những quận nhận nước từ dưới Luân đôn. Bảng 1.1 cho thấy những gì mà Snow lOMoAR cPSD| 47207367
khám phá khi ông so sánh tình hình chết vì dịch tả suốt một khoảng thời gian 7 tuần vào muà hè năm 1854.
Những dữ kiện trong bảng 1.1 cho thấy rằng nguy cơ chết vì dịch tả của những quận
được cấp nước chỉ bởi công ty Southwark & Vauxhall là 5 lần lớn hơn so với nguy cơ
tương ứng của những quận chỉ được phục vụ bởi công ty Lambeth. Tỉ suất chết
chung ở những quận được cấp nước bởi cả hai công ty là ở vào khoảng giữa những
tỉ suất chết của những quận chỉ được cung cấp bởi một công ty (tỷ suất chết chuyên
biệt theo công ty). Những dữ kiện này cho thấy hai khu vực với hai nguồn cấp nước
khác nhau có tỉ suất chết khác nhau. Nhưng liệu sự khác nhau giữa hai tỉ suất này là
chỉ do sự khác biệt của nguồn cấp nước hay c n do những yếu tố nào khác. Để kiểm
định giả thuyết của mình, Snow tập trung vào riêng những quận được phục vụ bởi cả
hai công ty, vì những hộ trong cùng một quận là có thể tương đồng về nhiều đặc tính,
trừ một đặc tính khác nhau là nhận nước từ hai công ty cấp nước khác nhau. Trong
những quận này, Snow xác định công ty cấp nước của từng gia đình có người tử vong
vì dịch tả trong khoảng thời gian 7 tuần. Bảng
1.2 trình bày những kết quả của khảo sát này.
Bảng 1.1: Tỉ lệ chết vì dịch tả tại những quận ở Luân đôn, phân bố theo khu vực cấp
nước của hai công ty Lambeth, và Southwark & Vauxhall, 9 tháng Bảy-26 tháng Tám, 1854.
Quận được cung cấp nước do Dân số (năm Số chết vì Tỉ suất chết/1.000 công ty 1851) tả dân Southwark & Vauxhall 167,654 844 5.0 Lambeth 19,133 18 0.9 Cả hai 300,149 652 2.2
Nguồn: Snow J. Snow on cholera. London. Humphrey Milford: Oxford U. Press. 1936.
Bảng 1.2: Tỉ lệ chết vì dịch tả ở Luân đôn, phân bố theo hộ gia đình được cấp nước
bởi 2 công ty Lambeth, và Southwark & Vauxhall, 9 tháng Bảy-26 tháng Tám, 1854. lOMoAR cPSD| 47207367
Nhà được cấp nước bởi công
Dân số (năm Số chết vì Tỉ suất chết/1.000 ty 1851) tả dân Southwark & Vauxhall 98,862 419 4.2 Lambeth 154,615 80 0.5
Nguồn: Snow J. Snow on cholera. London. Humphrey Milford: Oxford U. Press. 1936.
Những dữ kiện này ủng hộ thêm cho giả thuyết của Snow, và minh họa trình tự của
những bước mà ngày nay được dùng để điều tra những trận dịch bùng phát. Snow đã
mô tả sự phân bố những trường hợp bệnh theo những nhóm dân số cụ thể khác
nhau, theo thời gian, địa điểm, để từ đó hình thành một giả thuyết về đường lây. Rồi
ông kiểm định giả thuyết này với một nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ hơn, bảo đảm
rằng những nhóm nghiên cứu là có thể so sánh được với nhau. Kết quả của nghiên
cứu này đưa ra khuyến cáo công ty Southwark & Vauxhall phải đổi nơi lấy nước nhằm
tránh những nguồn ô nhiễm. Dù không có kiến thức về vi trùng, nhưng với những
phương pháp nghiên cứu dịch tễ học, Snow đã chứng minh được rằng nước là một
yếu tố chuyên chở trong việc lây lan dịch tả, và rằng những thông tin dịch tễ học có
thể được sử dụng để chỉ đạo cho những hành động y tế công cộng kịp thời và đúng đắn.
Vào khoảng giữa và cuối thập niên 1800, nhiều tác giả khác ở Châu Âu và Hoa kỳ bắt
đầu ứng dụng những phương pháp dịch tễ học để điều tra sự xuất hiện của bệnh, và
hầu hết tập trung vào những bệnh nhiễm cấp tính. Trong thập niên 1900, các nhà dịch
tễ học đã mở rộng ứng dụng những phương pháp của họ vào những bệnh không lây.
Từ Thế Chiến thứ hai, người ta đã chứng kiến một hiện tượng bùng nổ trong sự phát
triển những phương pháp nghiên cứu và những cơ sở lý thuyết vững chắc của dịch tễ
học, và trong việc ứng dụng dịch tễ học vào toàn bộ những vấn đề liên quan đến sức
khoẻ, hành vi, và ngay cả kiến thức, và thái độ. Những nghiên cứu của Doll và Hill về
hút thuốc và ung thư phổi, và nghiên cứu về bệnh tim mạch ở những cư dân tại
Framingham, Massachusetts, là hai thí dụ cho thấy những nhà nghiên cứu tiền phong
đã ứng dụng phương pháp dịch tễ học vào bệnh mạn tính từ Thế Chiến thứ hai. Đây
là một thành quả to lớn chưa từng có của dịch tễ học ứng dụng. Sau cùng, trong
khoảng thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, những người làm công tác sức khoẻ lOMoAR cPSD| 47207367
đã ứng dụng phương pháp dịch tễ học để thanh toán bệnh đậu mùa trên toàn thế giới.
Ngày nay, dịch tễ học được sử dụng một cách thường xuyên bởi những người làm
công tác y tế công cộng trên khắp thế giới và nó cũng đã được chấp nhận và sử dụng
bởi những người không chuyên về dịch tễ học trong nghiên cứu và giải quyết những
vấn đề sức khoẻ cũng như rất nhiều những vấn đề khác.
Định nghĩa của Dịch tễ học
Dịch tễ học được định nghĩa như sau “Dịch tễ học là một môn học về sự phân bố, và
những yếu tố quyết định của những biến cố và tình trạng liên quan đến sức khoẻ
trong những dân số cụ thể, và sự ứng dụng môn học này trong việc kiểm soát những
vấn đề sức khoẻ.”
Bệnh là một quá trình biến đổi từ trạng thái sinh lý bình thường đến một mức độ làm
thay đổi chức năng của một bộ phận hoặc một cơ quan trong cơ thể con người. Tuy
nhiên, y khoa không chỉ nghiên cứu bệnh tật mà c n quan tâm đến những hiện tượng
liên quan đến bệnh tật. Ung thư phổi là một bệnh có tử vong rất cao, thường xảy ra ở
những người hút thuốc lá. HIV/AIDS thường gặp ở gái mại dâm, những người mua
dâm, những người nghiện ma túy sử dụng chung bơm kim tiêm. Tiêu chảy thường
gặp ở những trẻ em không có thói quen rửa tay trước khi ăn, và sau khi đi cầu. Hút
thuốc lá không phải là bệnh tật mà là một hiện tượng có liên quan đến bệnh ung thư
phổi, cũng như mại dâm, ma túy đối với HIV/AIDS, và hành vi không rửa tay đối với
bệnh tiêu chảy. Hút thuốc lá, mại dâm, ma túy, và giữ vệ sinh kém là những hành vi
liên quan đến sức khỏe. Cũng có những nguyên nhân để những hiện tượng này xảy
ra hàng loạt ở một tập thể người vào một thời điểm nào đó, và dịch tễ học cũng
nghiên cứu những nguyên nhân gây những ra hiện tượng này.
Khi mô tả về bệnh, hoặc nói chung là những hiện tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học
không chỉ diển tả một cách chung chung rằng bệnh đã xảy ra nhiều hay ít trong một
tập thể người, mà cụ thể hơn, họ sẽ cho thấy những tần số và tỉ lệ bệnh ở những
nhóm người có những thuộc tính đặc biệt, cư ngụ tại một khu vực riêng biệt, và vào
một thời điểm nào đó trong năm. Thí dụ sau đây là một mô tả về sự phân bố của bệnh
sốt xuất huyết dengue tại thành phố Hồ chí Minh. lOMoAR cPSD| 47207367
Sốt xuất huyết dengue là một bệnh lưu hành tại TP. Hồ Chí Minh (TP. HCM). Tỉ suất
bệnh trong hai trận dịch 1983 và 1987 là 799,9/100.000 dân và 721,4/100.000 dân,
tương ứng. Tỉ suất chết vì bệnh trung bình là 0,55%. Dịch xảy ra ở những quận nội
thành rồi lan ra những quận ngoại thành. Trong những quận nội thành, dịch xảy ra ở
những nơi đông dân cư. Nghiên cứu trong v ng 10 năm (1981-1990) cho thấy lứa tuổi
mắc bệnh nhiều nhất là 5-9 tuổi (39,5%), và 10-15 tuổi (29,6%); những thể bệnh nặng
(độ 3, 4) đa số xảy ra ở nhóm tuổi 5-9. Theo những dữ kiện được báo cáo bởi Trung
tâm Y tế dự ph ng TP. HCM, số mắc sốt xuất huyết dengue có giảm trong những năm
1992, 1993, và 1994. Trong khoảng thời gian 1989-1994, tại miền nam Việt Nam,
không có dịch lớn so với năm 1987. Tỉ suất nhiễm giảm thấp nhất vào năm 1994.
Những hình ảnh tương tự được ghi nhận tại TP. HCM. Týp vi-rút DEN-3 xuất hiện vào
năm 1994 gây nên những trận dịch lớn vào những năm tiếp theo. Trong trận dịch năm
1995, tỉ suất mắc/100.000 dân cao hơn gấp 2,5 lần so với năm trước, và tỉ suất của
năm 1996 là gấp 3 lần so với năm 1994. Huyện Nhà bè có tỉ suất mắc cao nhất
(448,19 ca/100.000 dân), tiếp theo là quận 8 (401,71 ca/100.000 dân). Huyện có tỉ
suất mắc thấp nhất là Củ chi (9,93 ca/100.000 dân). Riêng tại những quận nội thành,
quận 8 có tỉ suất mắc cao nhất rồi đến quận 6, và thấp nhất là ở quận Phú nhuận
(77,71 ca/100.000 dân). Trong năm 1997, số mắc giảm nhưng vẫn c n cao hơn nhiều
so với những năm 1992, 1993 và 1994.
Trong năm 1992, bệnh tập trung nhiều ở những quận nội thành như quận 10, G vấp,
Tân bình, Bình thạnh. Bệnh và dịch sốt xuất huyết dengue có khuynh hướng xảy ra
nhiều ở những quận giáp ranh ngoại thành, có mật độ dân cư thấp như Tân bình, G
vấp, Bình thạnh, quận 8, và quận 6. Đây là những thay đổi so với thời kỳ 198387, là
khoảng thời gian mà dịch xảy ra chủ yếu ở những quận nội thành, đông dân cư rồi lan
dần ra những huyện ngoại thành. Khuynh hướng của sự thay đổi này càng rõ nét
trong những năm tiếp theo. Trong năm 1993, Thủ đức và Nhà bè có tỉ suất
mắc/100.000 dân cao hơn so với tất cả những quận nội thành, trừ Tân bình. Trong
trận dịch 1995, tỉ suất mắc cao được ghi nhận ở ba huyện ngoại thành, Cần giờ, Thủ
đức, Nhà bè, và một quận nội thành là G vấp; trong số đó, Cần giờ có tỉ suất mắc cao
nhất. Hình ảnh tương tự cũng đã xảy ra trong năm 1996, với tỉ suất cao nhất của
huyện Nhà bè. Trong năm 1997, tỉ suất mắc cao trên 200/100.000 dân được ghi nhận
ở ba huyện ngoại thành, Cần giờ, Nhà bè, Thủ đức, và hai quận nội thành, quận 5 và lOMoAR cPSD| 47207367
8; trong đó Cần giờ có tỉ suất 522,97/100.000 dân, một tỉ suất cao nhất trong toàn
thành được ghi nhận từ trước đến nay.
Cách mô tả bệnh sốt xuất huyết dengue trong thí dụ trên cho thấy sự xuất hiện của
bệnh ở những lứa tuổi khác nhau, cư ngụ ở những khu vực khác nhau, và diễn tiến
của bệnh đã thay đổi như thế nào trong nhiều năm khác nhau. Nói một cách khác,
dịch tễ học đã cho chúng ta thấy được sự phân bố của bệnh theo từng con người (ai
mắc bệnh), không gian (bệnh xảy ra ở đâu), và thời gian (bệnh xảy ra khi nào) cụ thể.
Như đã nói trên, mỗi một bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe đều được gây ra do
một, hoặc nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh là một yếu tố, thông qua một
quá trình với những cơ chế cụ thể gây ra một bệnh lý đặc thù ở một người.
Mycobacterium tuberculosis là nguyên nhân gây ra bệnh lao ở người, và bệnh bắt đầu
bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể người qua một ngõ vào cụ thể, thí dụ
đường hô hấp, và thông qua một cơ chế với nhiều bước khác nhau, xâm nhập vào
mô, từ đó gây ra những biến đổi trong tế bào để tạo ra những sang thương lao. Tuy
nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy rằng không phải ai nhiễm M. tuberculosis cũng sẽ
bị lao. Những yếu tố khác giúp cho M. tuberculosis có thể gây ra bệnh lao ở một cá
nhân là người đó có thể sống trong một môi trường ô nhiễm, hoặc bị suy dinh dưỡng,
hoặc không chủng ngừa, hoặc rất nhiều những yếu tố khác chỉ có ở cá nhân đó mà
không có ở những người khác. Những yếu tố này có thể được gọi là những yếu tố
nguy cơ của bệnh, tức là những yếu tố khi hiện diện trong ta sẽ tăng khả năng mắc
bệnh cho ta. Nguyên nhân, hoặc yếu tố nguy cơ có thể được gọi là những yếu tố xác định của bệnh.
Đối tượng nghiên cứu của Dịch tễ học
Trong thực hành, bác sĩ lâm sàng quan tâm đến từng cá nhân người bệnh, không
quan tâm đến những người-bệnh-không-tìm-đến-bác-sĩ. Họ chỉ để ý đến những điều
đặc biệt trên từng bệnh nhân mà đôi khi không xếp bệnh nhân của mình vào những
nhóm theo một vài thuộc tính đặc biệt nào đó. Thí dụ, khi khám và điều trị những bệnh
nhân suyển, bác sĩ lâm sàng chỉ chú trọng tìm những dấu hiệu bệnh lý ở phổi để chẩn
đoán, thí dụ âm rít ở phổi, hoặc một dấu hiệu co kéo lồng ngực; sau đó, cho bệnh lOMoAR cPSD| 47207367
nhân một phác đồ điều trị, và chỉ quan tâm xem bệnh nhân có đáp ứng với phác đồ đó
hay không. Chúng ta biết rằng suyển mới mắc thường xảy ra ở lứa tuổi nhỏ (từ 5 tuổi
trở lại). Thời gian trung bình của bệnh suyển là 10 năm, nhưng suyển mắc khi c n nhỏ
tuổi sẽ khỏi dần theo thời gian (trung bình là 5 năm), trong khi suyển mắc ở tuổi lớn
thường có khuynh hướng thành mạn tính. Những ghi nhận này chỉ có được nhờ sự
phân tích tỉ suất bệnh và thời gian mắc bệnh theo từng nhóm tuổi, từ đó giúp chúng ta
tiên lượng bệnh (Bảng 1.3).
Bảng 1.3: Bệnh suyễn ở Mỹ, mối liên quan giữa tỉ suất mới mắc, số hiện mắc, và thời gian bệnh Tuổi Tỉ suất mới mắc Số hiện
Thời gian trung bình của bệnh (năm) = Số (năm) (Hàng năm) mắc
hiện mắc : Tỉ suất mới mắc 0-5 6/1,000 29/1,000 4.8 6-16 3/1,000 32/1,000 10.7 17-44 2/1,000 26/1,000 13.0 45-64 1/1,000 33/1,000 33.0 65+ 36/1,000 33.0 3/1,000 30/1,000 10.0 Nguồn: [2]
Đào tạo lâm sàng được định hướng theo cơ chế sinh bệnh được xây dựng trên nền
tảng của những khoa học cơ sở như sinh hóa, giải phẩu, sinh lý, v.v; từ đó, bác sĩ lâm
sàng tin rằng hiểu cặn kẽ quá trình sinh bệnh trên mỗi cá nhân người bệnh có nghĩa là
hiểu y khoa. Khác với những bác sĩ lâm sàng, đối tượng nghiên cứu của nhà dịch tễ
học là những nhóm người, cả người bệnh lẩn người khỏe, dù họ có tìm đến bác sĩ
hay không. Khi nghiên cứu về bệnh, họ xếp nhóm những đối tượng quan sát dựa theo
những tiêu chí lâm sàng thô, thí dụ, người hút thuốc/không hút thuốc, người có
bệnh/không bệnh, người khỏi bệnh/chết, v.v.; tuy nhiên, bên trong những lớp đó chứa
vô số những tình huống đặc biệt. Hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi,
nhưng không phải người nào hút thuốc lá cũng sẽ mắc bệnh. Chính nhờ sự phân chia
những người hút thuốc lá thành những nhóm nhỏ khác nhau (thí dụ, không hút, hút lOMoAR cPSD| 47207367
dưới 1 gói/ngày, hút đến 2 gói/ngày, hoặc hút cùng một liều lượng nhưng trong những
khoảng thời gian khác nhau, 1 năm, 2 năm, v.v.) mà các nhà dịch tễ học đã xác định
được hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của ung thư phổi cũng như nhiều bệnh ung thư
khác, và các bệnh tim mạch. Nhà dịch tễ học quan tâm xem một điều gì đó có thể xảy
ra hay không hơn là xảy ra như thế nào. Họ dựa một phần vào sự hiểu biết cơ chế
bệnh để hình thành giả thuyết, và kiểm định những giả thuyết đó trên những quần thể
người. Dù khi cơ chế sinh bệnh là không rõ, họ vẫn giữ giả thuyết một khi nó đã được
kiểm chứng là đúng. Thí dụ, những người hút thuốc lá thường mắc những bệnh tim
mạch, và bệnh tim mạch sẽ bớt xảy ra nếu những người hút thuốc lá giảm hút hoặc
bỏ hút. Khi quan sát thấy hiện tượng này, những nhà dịch tễ học có thể kết luận rằng
có sự liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh tim mạch. Trong khi đó, một bác sĩ lâm sàng
thiên về cơ chế sinh bệnh sẽ không thỏa mãn nếu không xác định được chất gì trong
khói thuốc, và con đường mà chất đó gây ra bệnh tim mạch.
Nói chung, bác sĩ lâm sàng quan tâm đến sức khoẻ của một cá nhân, nhà dịch tễ học
quan tâm đến sức khoẻ chung của những người dân trong một cộng đồng. Khi đối
diện với một bệnh nhân tiêu chảy, bác sĩ lâm sàng và nhà dịch tễ học có những nhiệm
vụ khác nhau, dù rằng cả hai đều quan tâm đến việc hình thành chẩn đoán xác định.
Bác sĩ lâm sàng thường tập trung vào việc điều trị và săn sóc cho cá nhân người
bệnh; trong khi đó, nhà dịch tễ học quan tâm đến sự tiếp xúc với nguồn bệnh, thí dụ,
có c n ai tiếp xúc ngoài những người đã mắc bệnh, khả năng để bệnh lan rộng ra
trong cộng đồng là bao nhiêu lớn, và những sự can thiệp để ph ng ngừa các trường
hợp bệnh mới, hoặc tái phát.
Những nội dung cơ bản của Dịch tễ học
Mục Đích Của Dịch Tễ Học
Bảng 1.4 tóm tắt những mục đích, chiến liược nghiên cứu, và những nội dung hoạt
động của dịch tễ học. Theo định nghĩa trên đây của dịch tễ học thì những nghiên cứu
dịch tễ nhắm vào ba mục đích chính: 1). Mô tả trạng thái của bệnh trong dân số, xem
bệnh xảy ra nhiều bao nhiêu, xảy ra đối với ai, ở đâu, và khi nào; 2). Từ những mô tả
đó, dịch tễ học so sánh những điểm khác biệt của sự phân bố bệnh trong những dân lOMoAR cPSD| 47207367
số mang những thuộc tính khác nhau. Sự so sánh này sẽ giúp nhà dịch tễ học xác
định những yếu tố có liên quan đến bệnh, có nghĩa là những yếu tố quyết định cho
việc mắc bệnh của một người này chứ không phải là người khác, của một dân số này
chứ không phải một dân số khác. Những yếu tố đó có thể là yếu tố nguy cơ, hoặc là
nguyên nhân của bệnh. 3). Những kết luận rút ra được từ những sự mô tả hoặc so
sánh nói trên sẽ giúp cho những nhà dịch tễ học, hoặc những nhân viên y tế nói
chung đề ra được những hành động cụ thể nhằm cải thiện sức khoẻ của người dân
và cộng đồng. Những chương trình hành động này bao gồm những biện pháp can
thiệp sức khỏe (thí dụ như ph ng ngừa, điều trị, giáo dục sức khoẻ, v.v.), và những
nhà dịch tễ học sẽ lượng giá hiệu lực và tác động của những chương trình can thiệp
đó bằng cách so sánh hiệu lực xảy ra trên những nhóm dân số khác nhau, nhóm
được can thiệp và nhóm không được can thiệp.
Bảng 1.4: Mục đích, chiến lược nghiên cứu, và những nội dung hoạt động của dịch tễ học Chiến Mục đích lược Nội dung Mô tả bệnh trạng Mô tả Dịch tễ học mô tả Dịch tễ học phân
Xác định nguyên nhân của bệnh So sánh tích
Lượng giá hiệu lực của biện pháp cải thiện sức So sánh Dịch tễ học can khỏe thiệp
Những Chiến Lược Nghiên Cứu Của Dịch Tễ Học
Để đạt được ba mục đích trên, dịch tễ học sử dụng những chiến lược nghiên cứu mà
trong mỗi chiến lược khác nhau, sẽ có những thiết kế khác nhau. Bảng 4 trình bày
những mục đích của dịch tễ học cùng với những chiến lược tương ứng. Để mô tả
được bệnh trạng của một dân số, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược mô tả trên từng
nhóm dân số, và kết quả của nó là tần số, tỉ lệ, hoặc tỉ suất bệnh của mỗi một dân số lOMoAR cPSD| 47207367
cụ thể. Để xác định được nguyên nhân gây bệnh, hay nói chung là những yếu tố xác
định của một hiện tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược so sánh bệnh
trạng ở hai hoặc nhiều dân số khác nhau. Qua sự so sánh này, nhà dịch tễ học sẽ xác
định được những yếu tố (có ở một dân số này mà không có ở một dân số khác) khiến
cho một hiện tượng sức khỏe xảy ra nhiều hơn ở một dân số này thay vì ở một dân số
khác. Có hai cách tiếp cận chính để đi tìm nguyên nhân trong dịch tễ học, đó là cách
tiếp cận đoàn hệ, và cách tiếp cận bệnh-chứng.
Cách tiếp cận đoàn hệ
Cách tiếp cận đoàn hệ xuất phát từ nguyên nhân để đi tìm hậu quả. Để chứng minh
rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi, người nghiên cứu sẽ khảo sát hai
nhóm người, có và không có hút thuốc lá, và ngay từ thời điểm khảo sát (to), chưa
một người nào trong hai nhóm đó có ung thư phổi (Hình 1.2). Người nghiên cứu sẽ
theo dõi cả hai nhóm trong một khoảng thời gian, từ to đến t1, để phát hiện và so sánh
tỉ suất ung thư phổi trong hai nhóm. Nếu tỉ suất ung thư phổi trong nhóm có hút thuốc
là cao hơn tỉ suất tương ứng trong nhóm không hút thuốc lá, người nghiên cứu có thể
kết luận rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi. lOMoAR cPSD| 47207367
Hình 1.2: Cách tiếp cận đoàn hệ để tìm nguyên nhân (HT+ có hút thuốc, HT- không
hút thuốc, UT+ có ung thư, UT- không ung thư).
Cách tiếp cận bệnh-chứng
Trong cách tiếp cận bệnh-chứng, vào thời điểm t1 bắt đầu nghiên cứu, người nghiên
cứu sẽ chọn hai nhóm có, thí dụ ung thư phổi, và không có bệnh. Nhóm không có ung
thư phổi được gọi là nhóm chứng. Người nghiên cứu sẽ truy ngược trong quá khứ để
xác định và so sánh tỉ lệ hút thuốc lá trong hai nhóm. Nếu tỉ lệ hút thuốc lá trong nhóm
ung thư là cao hơn tỉ lệ tương ứng trong nhóm không ung thư, người nghiên cứu có
thể kết luận rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi. Cách tiếp cận bệnh-
chứng đi từ hậu quả tìm ngược lại nguyên nhân (Hình 1.3).
Hình 1.3: Cách tiếp cận bệnh-chứng để tìm nguyên nhân (HT+ có hút thuốc, HTkhông
hút thuốc, UT+ có ung thư, UT- không ung thư).
Nghiên cứu can thiệp có bản chất của tiếp cận đoàn hệ (Hình 1.4). Để xác định hiệu
lực của một phác đồ điều trị mới, người nghiên cứu bắt đầu bằng hai nhóm bệnh
nhân, được và không được can thiệp, có nghĩa là được sử dụng phác đồ điều trị mới
hoặc không. Sau một thời gian theo dõi từ to đến t1, người nghiên cứu sẽ đo lường và lOMoAR cPSD| 47207367
so sánh tỉ lệ những bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ được cải thiện ở hai nhóm. Nếu
tỉ lệ cải thiện ở nhóm được sử dụng phác đồ điều trị mới (được can thiệp) là cao hơn
tỉ lệ tương ứng ở nhóm sử dụng phác đồ điều trị củ (không được can thiệp), người
nghiên cứu có thể kết luận rằng phác đồ điều trị mới là hiệu lực hơn phác đồ củ.
Hình 1.4: Một nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu lực của một phác đồ điều trị mới so
với phác đồ điều trị cũ (CT+ có can thiệp, CT- không can thiệp, HQ+ có hiệu quả, HQ- không hiệu quả).
Những Nội Dung Hoạt Động Của Dịch Tễ Học
Ba nội dung chính của dịch tễ học là dịch tễ học mô tả, dịch tễ học phân tích, và dịch
tễ học can thiệp. Như đã trình bày ở những phần trên, dịch tễ học mô tả cho chúng ta
thấy được sự phân bố của bệnh hoặc của những hiện tượng sưc khỏe trong từng dân
số, theo những đặc tính về người (Ai), nơi chốn (Ở đâu), và thời gian (Khi nào). Kết
quả của dịch tễ học mô tả được sử dụng để hình thành những giả thuyết về nguyên
nhân. Thí dụ, khi mô tả về bệnh sốt xuất huyết dengue trong một dân số, nhận thấy
rằng hầu hết bệnh nhân là trẻ em trên 5 tuổi, cư ngụ tại thành thị, trong những gia
đình có trữ nước sinh hoạt, nhà dịch tễ học có thể hình thành một giả thuyết về những lOMoAR cPSD| 47207367
yếu tố xác định một trẻ sẽ có khả năng mắc bệnh sốt xuất huyết deunge nhiều hơn
những trẻ khác. Những yếu tố đó có thể là tuổi trên 5, sống tại thành thị, và trong
những gia đình có thói quen trữ nước sinh hoạt. Giả thuyết này sẽ được kiểm định
bằng dịch tễ học phân tích.
Dịch tễ học phân tích sử dụng hai hoặc nhiều dân số mang những thuộc tính khác
nhau để so sánh sự xuất hiện của một hiện tượng sức khỏe. Một nhóm sẽ có những
thuộc tính được nghi ngờ là nguyên nhân gây bệnh, thí dụ trẻ trên 5 tuổi, sống tại
thành thị, và trong những gia đình có thói quen trữ nước sinh hoạt. Dựa vào sự so
sánh tỉ suất sốt xuất huyết dengue ở nhóm này với những nhóm khác không mang
những thuộc tính vừa kể, nhà dịch tễ học có thể xác định những yếu tố vừa nêu là
những yếu tố xác định khả năng mắc bệnh của một trẻ, nếu tỉ suất bệnh trong nhóm
này là cao hơn tỉ suất tương ứng của những nhóm khác.
Sau khi đã xác định được những nguyên nhân gây bệnh bằng dịch tễ học phân tích,
những chuyên gia về sức khỏe sẽ đề xuất những biện pháp can thiệp tác động vào
những nguyên nhân đó nhằm cải thiện sức khỏe của người dân và cộng đồng. Khi đó,
họ sẽ sử dụng dịch tễ học can thiệp để xác định hiệu quả của những biện pháp can
thiệp. Những biện pháp can thiệp đó có thể là một biện pháp dự ph ng cho những
người chưa mắc bệnh, thí dụ vắc-xin ngừa bệnh nhiễm trùng; một biện pháp điều trị
cho những người đã mắc bệnh, thí dụ một loại thuốc điều trị tăng huyết áp.
Những ứng dụng của Dịch tễ học
Đánh Giá Sức Khoẻ Của Cộng Đồng Hoặc Của Dân Số
Để hình thành chính sách và lập kế hoạch chương trình, những viên chức y tế công
cộng lượng giá sức khoẻ của cộng đồng hoặc của dân số mà họ phục vụ, và phải xác
định xem những dịch vụ y tế là sẳn có, tiếp cận được, có hiệu quả, và có hiệu năng
hay không. Để làm điều này, họ phải trả lời những câu hỏi: Những vấn đề sức khoẻ
của cộng đồng là gì? Xảy ở đâu? Ai là người có nguy cơ? Những vấn đề nào đang
giảm theo thời gian? Những vấn đề nào đang tăng hoặc có khả năng tăng? Những mô lOMoAR cPSD| 47207367
hình này có liên quan thế nào đến mức độ và sự phân phối của những dịch vụ sẵn
có? Những phương pháp dịch tễ học mô tả và phân tích tạo điều kiện để trả lời cho
những câu hỏi như thế, và các câu trả lời này sẽ giúp những người hữu trách tạo ra
những quyết định hành động để đem lại sức khoẻ tốt hơn cho người dân.
Những Quyết Định Cá Nhân
Trong sinh hoạt hàng ngày đôi khi chúng ta có những quyết định về lối sống, dựa vào
những thông tin dịch tễ học, nhưng có thể chúng ta không nhận ra điều đó. Khi quyết
định ngưng hút thuốc, leo thang thay vì đi thang máy, kêu món rau cải trộn thay vì
cơm chiên nhiều dầu mỡ, hoặc chọn một biện pháp tránh thai này thay vì một biện
pháp khác, chúng ta có thể đã bị ảnh hưởng, vô tình hoặc hữu ý, bởi sự đánh giá về
những yếu tố nguy cơ của các nhà dịch tễ học. Từ Thế Chiến thứ hai, những nhà dịch
tễ học đã cung cấp những thông tin liên quan đến tất cả những quyết định đó. Sự tăng
nguy cơ ung thư phổi ở những người hút thuốc lá đã được công bố trong thập niên
1950; trong thập niên 1960 và 1970 là những ghi nhận về nhiều điều lợi và hại liên
quan đến các biện pháp kiểm soát sinh đẻ. Khoảng giữa thập niên 1980, những nhà
dịch tễ học đã xác định rằng nguy cơ nhiễm HIV có liên quan đến một số những hành
vi tình dục và ma túy; và, tích cực hơn nữa, những nhà dịch tễ học tiếp tục khẳng định
được vai tr của luyện tập và ăn kiêng đúng cách trong việc giảm nguy cơ các bệnh
tim mạch. Những điều này và hàng trăm những khám phá khác của dịch tễ học là trực
tiếp sát hợp với những sự lựa chọn hàng ngày của người dân, mà những lựa chọn đó
có ảnh hưởng đến sức khoẻ cả cuộc đời của họ.
Bổ Sung Cho Y Học Lâm Sàng
Khi nghiên cứu một sự bùng phát bệnh, những nhà dịch tễ học dựa vào các bác sĩ
lâm sàng và các chuyên viên ph ng thí nghiệm để xác định chẩn đoán cho những cá
nhân người bệnh. Nhưng những nhà dịch tễ học cũng đóng góp vào sự hiểu biết của
các bác sĩ về bức tranh lâm sàng và lịch sử tự nhiên của bệnh. Thí dụ, chính những
nhà dịch tễ học là những người đã viết thành văn bản diển tiến của nhiễm HIV, từ sự
tiếp xúc ban đầu đến sự phát triển một loạt những hội chứng lâm sàng bao gồm hội lOMoAR cPSD| 47207367
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Họ cũng đã viết thành văn bản vô số
những tình trạng liên quan đến hút thuốc, từ bệnh phổi và bệnh tim đến ung thư phổi và ung thư cổ tử cung.
Hầu hết những nghiên cứu dịch tễ học hướng đến việc tìm những nguyên nhân,
những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh của một cá nhân. Việc làm này đôi
khi có tính hàn lâm, nhưng thường thì mục đích của nó là xác định một nguyên nhân
để từ đó có được một hành động y tế công cộng đúng đắn và kịp thời. Người ta đã
từng nói rằng dịch tễ học không bao giờ có thể chứng minh được một mối quan hệ
nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh. Tuy nhiên, dịch tễ học thường cung cấp
đầy đủ thông tin để ủng hộ cho một hành động hiệu quả. Những thí dụ là rất nhiều,
trong đó có câu chuyện của John Snow cấm sử dụng một bơm nước và dập tắt được
trận dịch tả ở Luân đôn.
Người ta cũng đã từng nói rằng những nhà nghiên cứu lâm sàng, hoặc trong ph ng thí
nghiệm cứ mãi nhìn bệnh tật theo những cơ chế sinh bệnh xảy ra bên trong tế bào, do
đó, đã hạn chế rất nhiều khả năng can thiệp cho người bệnh. Tuy nhiên, dịch tễ học
và khoa học ph ng thí nghiệm cũng thường cùng nhau cung cấp bằng chứng cần thiết
cho việc xác định nguyên nhân. Thí dụ, một nhóm những nhà dịch tễ học đã xác định
được nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau trong một trận viêm phổi bùng phát ở những
người tham dự Đại hội Quân nhân Hoa kỳ ở Philadelphia trong năm 1976. Tuy nhiên,
trận bùng phát đã không được “giải quyết” mãi đến khi trực khuẩn Legionnaire được
xác định trong ph ng thí nghiệm gần 6 tháng sau. Kết luận
Khi bàn về bất kỳ một hiện tượng sức khỏe nào ở con người, chúng ta cần phải trả
lời, theo thứ tự, ba câu hỏi : 1) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra phổ biến như thế nào,
và xảy ra cụ thể đối với ai, ở đâu, và khi nào; 2) Nguyên nhân nào gây ra hiện tượng
sức khỏe đó; 3) Nếu can thiệp vào nguyên nhân, mức độ mà tình trạng sức khỏe sẽ
được cải thiện là bao nhiêu. Ba nội dung hoạt động của dịch tễ học sẽ giúp nhân viên
y tế trả lời lần lượt ba câu hỏi trên. Từng nội dung hoạt động sẽ có một chiến lược cụ
thể để đạt được mục đích nghiên cứu. Với những thành quả đạt được, cho đến nay, lOMoAR cPSD| 47207367
dịch tễ học đã khẳng định được vị trí quan trọng của nó, cùng với những chuyên
ngành khác trong y khoa, đóng góp rất nhiều cho những tiến bộ của y học cải thiện
sức khỏe của người dân và cộng đồng.
Tài liệu tham khảo đề nghị đọc thêm
1. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Services. Centers
for Diseases Control and Prevention. Principles of Epidemiology. An Introduction
to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta 12-1992. Lesson 1: Introduction to epidemiology. 1-71.
2. Mausner SJ, Bahn KA. Epidemiology: An introductory text. USA. WB Saunders Company. 1974: 6, 237-261.
3. Nguyễn Đỗ Nguyên. Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue. Báo cáo chuyên đề bổ
sung chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tiến sĩ. TP. HCM, 1999: 12 Bài tập
1. Phân tích trình tự những bước hoạt động trong hai nghiên cứu của Snow về dịch
tả ở Luân đôn, theo những thông tin được trình bày trong tài liệu này, để xác định
rằng Snow đã sử dụng đúng ba nội dung hoạt động của dịch tễ học, đó là mô tả, phân tích, và can thiệp.
2. Cho biết những vấn đề sau đây thuộc nội dung nào của dịch tễ học, mô tả, phân
tích, hoặc can thiệp. Nếu là phân tích, cho biết cách tiếp cận là đoàn hệ, hoặc bệnh-chứng 2.1.
Những đặc tính dân số học của các bệnh nhân lao bỏ trị tại TP. Hồ chí Minh trong năm 1995. 2.2.
Một nghiên cứu được thiết kế để xác định xem vận động thể lực có liên
quan đến béo phì hay không. Đối tượng được chia làm hai nhóm, có và không có