Giải tình huống tiêu hóa Nhi - Môn Nhi khoa | Đại học Y dược Cần Thơ

TIÊU HÓA Tình huống 1:
Bé 18 tháng tuổi, cân nặng 9.5 kg, vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay, trẻ sốt tăng dần,
tiêu phân lỏng khoảng 7 lần/ ngày. Phân nhày kèm đau bụng và mót rặn.
Khám ghi nhận: sốt 38.8, trẻ kích thích-quấy, uống nước háo h c
ứ , mắt trũng, nếp véo da
mất nhanh. Tim đều, phổi không rale, bụng mềm, nhu động ruột tăng.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giấ bệnh nhi?
3. Cho hướng điều trị bệnh nhân trên? TRẢ LỜI 1. Chẩn đoán s
ơ bộ, phân biệt, biện luận? - Chẩn đoán sơ bộ
o Hội chứng lỵ có mất nước nghĩ do Shigella theo dõi nhiễm trùng huyết. - Chẩn đoán phân biệt
o Hội chứng lỵ có mất nước nghĩ do Campylobacter jejuni theo dõi nhiễm trùng huyết. - Biện luận
o Hội chứng lỵ: Bé có hội ch n
ứ g lỵ: tiêu phân lỏng 7 lần/ngày với tính chất nhầy, đau bụng, mót rặn
o Có mất nước: Bé có biểu hiện kích thích quấy khóc, mắt trũng, uống háo hức nên bé có
mất nước (3/4 tiêu chuẩn)
o Nghĩ do Shigella vi bé có số o
t 38.8 C (sốt cao) tăng dần cùng khởi phát cấp tính trong 2
ngày đầu bé chỉ tiêu phân nhầy ch a
ư có máu, đau bụng, mót rặn. Bé < 5 tuổi có mất nước ảnh hưởng toàn trạng. o Biến ch n ứ g
▪ Theo dõi nhiễm trùng huyết: Biến ch n
ứ g đáng sợ nhất của hội ch n ứ g lỵ là nhiễm trùng
huyết. Khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập vào máu. Tuy nhiên ch a ư có bằng ch n
ứ g xác nhận bé có nhiễm trùng huyết nh n ư g vẫn ch a ư loại trừ được (sốt tăng dần)
▪ Hạ đường huyết ít nghĩ đến vì bé không có lừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi nhịp tim đều
▪ Toan chuyển hóa ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
▪ Rối loạn điện giải (tăng Na máu, giảm Na máu, giảm K máu): không có mặt đỏ, li bì,
co giật, không nhược cơ hay loạn nhịp tim, bụng mềm.
o Chẩn đoán phân biệt: n
guyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khởi phát của
bệnh, phân nhày không máu trong 2 ngày đầu tuy nhiên không có chán ăn mệt mỏi lừ đừ
do đó không nghĩ nhiều đến. Đây cũng là nguyên nhân xuất hiện nhiều ở mùa hè thu cho
nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng để phân biệt. (Cấy phân)
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh nhi?
- Tổng phân tích tế bào máu
o Hồng cầu, Hemoglobin, HCT đánh giá tình trạng mất máu
o Bạch cầu (WBC, Neutrophil): đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu
- Cấy phân định type, loại tr
ừ nguyên nhân khác và làm kháng sinh đồ (cấy trước khi dùng kháng sinh)
- CRP, Procalcitonin marker sinh học của viêm
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 1 of 10
- Điện giải đồ: Na, K, Cl
o Rối loạn điện giải (mất nước nhược trương, u
ư trương, đẳng trương, tình trạng Kali máu)
- Glucose máu: hạ đường huyết - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi ch c ứ năng thận đề phòng biến ch n ứ g suy thận)
3. Hướng điều trị
- Có chỉ định nhập viện (hội ch n ứ g lỵ có mất nước)
- Bù dịch theo phác đồ B. Cho trẻ uống Oresol nồng độ thẩm thấu thấp (1 gói pha 200ml nước)
uống 75ml/kg trong 4 giờ và đánh giá lại mỗi 4 giờ.
- Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg chia 2 lần/ngày x 5 ngày.
o Nếu có kết quả kháng sinh đồ thì tùy vào tình trạng đáp n
ứ g trên lâm sàng quyết định
tiếp tục sử dụng Ciprofloxacin hoặc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
o Qua 2 ngày không có đáp ứng (tiêu phân đàm máu nhiều, sốt cao, toàn trạng kích thích)
đổi qua sử dụng Ceftriaxone TMC 50-100mg/kg/ngày
- Hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần cách 6h lau mát tích c c ự - Bù kẽm
o 20mg Zn nguyên tố uống trong 14 ngày.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), dấu hiệu mất nước, tình
trạng tiêu chảy, triệu ch n ứ g đau bụng mót rặn.
- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, tránh các thức ăn xơ, ngọt, không uống viên Fe. 4. Xử trí cụ thể
- Có chỉ định nhập viện (hội ch n
ứ g lỵ - có mất nước) - Oremute5 4 gói
1 gói pha 200ml nước chín để nguội, pha lấy 700ml uống dần trong 4 giờ. Đánh giá lại sau 4 giờ.
- Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
Lấy 150mg = 75ml (TTM/BTTĐ)/giờ x 2 (8 giờ - 20 giờ)
- Paracetamol 150mg 1 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích c c ự
- Grazincure 10mg/5ml 5ml x 2 (u) lúc đói
- Theo dõi toàn trạng dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy đánh giá
lại dấu mất nước sau 4 giờ chọn lại phác đồ.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), bú theo nhu cầu trong 4h theo dõi. Hạn chế ăn thức ăn
nhiều xơ, không uống viên Fe, không ăn uống th c
ự phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước
nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a ứ kali. Khuyến khích
tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính. Rửa tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo
thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến. Tình huống 2:
Bé 24 tháng tuổi, cân nặng 8.5kg vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay, trẻ sốt tăng dần, tiêu
phân lỏng khoảng 7 lần/ ngày. Phân nhày máu kèm đau bụng và mót rặn.
RKhám ghi nhận: sốt 39 C, uống nước háo h c
ứ , mắt không trũng, nếp véo da mất
chậm. Tim đều, phổi không rale, bụng mềm, chướng.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giấ bệnh nhi?
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 2 of 10
3. Cho hướng điều trị bệnh nhân trên?
1. Nêu chẩn đoán s
ơ bộ, phân biệt và biện luận? - Chẩn đoán sơ bộ
o Hội chứng lỵ có mất nước nghĩ do Shigella/trẻ nhẹ cân theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm trùng huyết - Chẩn đoán phân biệt
o Hội chứng lỵ có mất nước nghĩ do Campylobacter jejuni/trẻ nhẹ cân theo dõi hạ Kali
máu, theo dõi nhiễm trùng huyết - Biện luận
o Hội chứng lỵ vì tiêu phân lỏng 7 lần/ngày với tính chất phân nhày máu kèm đau bụng và mót rặn khoảng 2 ngày.
o Có mất nước: Bé có biểu hiện: uống nước háo hức và nếp véo da mất chậm nên bé có
mất nước. (2/4 tiêu chuẩn)
o Nghĩ do Shigella vì bé có số o
t cao 39 C và khởi phát cấp tính (2 ngày): đột ngột sốt cao,
tiêu lỏng 7 lần/ngày tiêu phân nhày máu. Đau bụng, mót rặn. Bé < 5 tuổi
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé có tiêu lỏng 7 lần/ngày có nhày máu mặc dù không có
mặt đỏ, li bì, co giật, không nhược cơ hay loạn nhịp tim nh n
ư g có bụng chướng nghĩ do
hạ Kali máu. Cần đề nghị thêm cận lâm sàng để xác định.
o Theo dõi nhiễm trùng huyết vì ▪ o
Sốt cao 39 C chướng bụng gây
ứ dịch, mất/giảm khả năng tống xuất vi khuẩn nên dễ
gây nhiễm trùng huyết. Mặc khác khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn
xâm nhập vào máu. Đây là biến ch n
ứ g nặng nề nhất của hội ch n ứ g lỵ. Tuy nhiên chưa có bằng ch n
ứ g rõ ràng để có thể loại trừ hoàn toàn nên cần theo dõi sát dấu hiệu sinh
tồn, dấu hiệu mất nước, tình trạng tiêu chảy của bé.
o Theo dõi suy dinh dưỡng vì dù là trai hay gái thì CN/T thuộc [-3;-2]. Tuy nhiên cần phân
biệt với mất nước bằng tiền s
ử cân nặng, chiều cao biểu đồ theo dõi tăng trưởng.
o Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khởi phát của bệnh giống Shigella nh n ư g có đàm máu ngay t
ừ ngày đầu tiên nên ít nghĩ đến.Mặc dù
đây là nguyên nhân xuất hiện nhiều ở mùa hè thu cho nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng
để phân biệt. (Cấy phân)
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh nhi?
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
o Số lượng hồng cầu, Hb, HCT theo dõi mất máu
o Số lượng bạch cầu, Neutrophil theo dõi tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định type và làm kháng sinh đồ (lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh)
- CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Điện giải đồ: Na, K, Cl
o Rối loạn điện giải (mất nước nhược trương, u
ư trương, đẳng trương, tình trạng hạ Kali máu)
- Glucose máu: hạ đường huyết
- Điện tâm đồ thường quy theo dõi hạ Kali. - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi ch c ứ năng thận đề phòng biến ch n ứ g suy thận)
3. Hướng điều trị
- Có chỉ định nhập viện (hội ch n ứ g lỵ có mất nước)
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 3 of 10
- Truyền lactate ringer 75ml/kg/4h
- Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg chia 2 lần/ngày x 5 ngày.
o Nếu có kết quả kháng sinh đồ thì tùy vào tình trạng đáp n
ứ g trên lâm sàng quyết định
tiếp tục sử dụng Ciprofloxacin hoặc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
o Qua 2 ngày không có đáp ứng (tiêu phân đàm máu nhiều, sốt cao, toàn trạng kích thích)
đổi qua sử dụng Ceftriaxone TMC 50-100mg/kg/ngày
- Hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần cách 6h lau mát tích c c ự - Bù kẽm
o 20mg Zn nguyên tố uống trong 14 ngày.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), dấu hiệu mất nước, tình
trạng tiêu chảy, triệu ch n ứ g đau bụng mót rặn.
- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, tránh các thức ăn xơ, ngọt, không uống viên Fe. 4. Xử trí cụ thể
- Có chỉ định nhập viện (hội ch n
ứ g lỵ - có mất nước) - Lactate ringer 500ml
Lấy 640ml TTM 160ml/giờ liên tục trong 4 giờ. Đánh giá lại sau 4 giờ.
- Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
Lấy 65ml TTM x2 (8h-16h) XL giọt/phút - Paracetamol 250mg 1/
2 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích c c ự
- Grazincure 10mg/5ml 5ml x 2 (u) lúc đói
- Theo dõi toàn trạng dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy đánh giá
lại dấu mất nước sau 4 giờ chọn lại phác đồ.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), bú theo nhu cầu trong 4h theo dõi. Hạn chế ăn thức ăn
nhiều xơ, không uống viên Fe, không ăn uống th c
ự phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước
nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a ứ kali. Ăn 5 lần/ngày (3 bữa chính + 2 b a ữ phụ). R a
ử tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến. Tình huống 3:
Bé trai 30 tháng 13kg, vào viện vì tiêu lỏng. Bệnh 4 ngày, khởi phát với ho khan vài cơn, kèm theo nôn sau ho, nôn ra s a
ữ và thức ăn. 2 ngày sau bé tiêu phân lỏng nước 6-7 lần/ ngày, phân
vàng, không đàm máu, không hôi tanh kèm theo đau bụng. Bệnh 4 ngày bé không sốt, cùng
ngày nhập viện bé tiêu lỏng nhiều, ho nhiều ho có đàm, nên đến khám bệnh và nhập viện.
RKhám lâm sàng: bé tỉnh, nhiệt độ 37 , mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh, uống nước háo h c
ứ , tim đều, phổi rale ẩm, nhịp thở 30l/p.
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS cần thiết cho chẩn đoán?
3. Điều trị bệnh nhân trên?
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận? - Chẩn đoán sơ bộ
o Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do Salmonella non typhi + Viêm phế quản phổi không suy hô hấp ch a
ư ghi nhận biến chứng nghĩ do phế cầu - Chẩn đoán phân biệt
o Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do thay đổi chế độ ăn đột ngột+ Viêm phế quản phổi không suy hô hấp ch a ư ghi nhận biến ch n
ứ g khác nghĩ do phế cầu - Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì bé có tiêu lỏng 6-7 lần/ngày trong 2 ngày (hiện tại ngày 4 của bệnh)
o Không mất nước vì chỉ có 1 biểu hiện uống nước háo h c
ứ (không đủ tiêu chuẩn để đánh
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 4 of 10
giá có mất nước và mất nước nặng)
o Nghĩ do Salmonella non typhi vì
▪ Bé có nôn xuất hiện trước tiêu phân lỏng nước 6-7 lần/ ngày, phân vàng, không đàm
máu, không hôi tanh kèm theo đau bụng
o Viêm phế quản phổi vì
▪ Bé khởi phát với triệu ch n
ứ g ho khan vài cơn, ho nhiều ho có đàm, phổi rale ẩm nên
nghĩ có tổn thương ở đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản hoặc phế nang). Đây có thể là
giai đoạn chuyển tiếp gi a
ữ khởi phát và toàn phát nên bé không sốt và không tăng công hô hấp.
o Chẩn đoán phân biệt với thay đổi chế độ ăn đột ngột vì bé không số o t (37 C) không nghĩ
nhiều đến nguyên nhân nhiễm trùng. Bé 30 tháng đang tập ăn thức ăn đa dạng nên khả
năng tiêu chảy do thay đổi chế độ ăn đột ngột cao. Tuy nhiên ch a ư thể khẳng định hay loại trừ.
2. Đề nghị CLS cần thiết cho chẩn đoán?
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
o Số lượng hồng cầu, Hb, HCT đánh giá thiếu máu
o Bạch cầu, Neutrophil đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ
- Hút dịch khí quản (NTA) xét nghiệm tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ - X quang ng c ự thẳng - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận)
3. Điều trị bệnh nhân trên?
- Chỉ định nhập viện (tiêu chảy không mất nước có bệnh kèm theo)
- Bù dịch theo phác đồ A bằng uống oresol nồng độ thẩm thấu thấp 100-200ml mỗi lần tiêu lỏng. - Kháng sinh
o Cefotaxime 100mg/kg/ngày chia 3 lần x 7 ngày.
- Bù Zn: 20mg nguyên tố x 14 ngày uống lúc đói - Dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, nhịp tim), dấu hiệu mất nước, tình
trạng tiêu chảy, triệu ch n
ứ g đau bụng, ho, rale ẩm.
4. Điều trị cụ thể
- Chỉ định nhập viện (tiêu chảy không mất nước có bệnh kèm theo) - Oremute5
1 gói pha 200ml lấy 150ml uống sau mỗi lần tiêu lỏng. Uống t n
ừ g ngụm nhỏ, nếu bé nôn
đợi 10 phút sau cho uống chậm lại. Nếu trẻ muốn uống thêm ngoài lượng cần cung cấp
thì vẫn cho trẻ uống. Uống bù nước cho đến khi hết tiêu lỏng. Tối đa 1000ml Oresol. - Kháng sinh o Cefotaxime 1g 0.65g x 3 TMC (8h -16h -24h) - Grazincure 10mg/5ml 5ml x 2 uống lúc đói
- Acetycystein 200mg (1 gói x 2)
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 5 of 10
- Dinh dưỡng đầy đủ nh
ư bình thường. Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn
nhiều xơ, không uống viên Fe, không ăn uống th c
ự phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước
nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a ứ kali. Khuyến khích
tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính. Rửa tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo
thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, nhịp tim), dấu hiệu mất nước, tình
trạng tiêu chảy, triệu ch n
ứ g đau bụng, ho, rale ẩm. Tình huống 4:
Bé trai 6 tuổi, CN 20kg, tiêu chảy 1 ngày. Trẻ nôn ói 10 lần/ ngày, nôn ra thức ăn sáng ( ăn bánh mì tr n
ứ g với cá mòi và uống nước cam) tiêu phân lỏng, nước đục, không đàm, không máu, mùi
tanh, có đau bụng, khoảng 8l/ ngày, sốt cao.
RKhám: sốt 39.2 , trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nước háo h c ứ , mắt
trũng, nếp véo da mất chậm. Tim đều, phổi không rale, bụng mềm.
1. Hãy chẩn đoán và biện luận.
2. Cần làm xét nghiệm gì giúp chẩn đoán.
3. Hãy điều trị bệnh nhân trên.
1. Chẩn đoán và biện luận - Chẩn đoán sơ bộ
o Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do Clostridium difficile theo dõi rối loạn điện giải - Chẩn đoán phân biệt
o Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do Salmonella non typhi theo dõi rối loạn điện giải - Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 8 lần/ngày (tiêu chảy 1 ngày)
o Có mất nước vì bé có uống nước háo h c
ứ , mắt trũng, nếp véo da mất chậm (3/4 tiêu
chuẩn đánh giá mất nước)
o Nghĩ do Clostridium difficile vì
▪ Bé có nôn ói 10 lần/ngày sau ăn sáng. Bé ăn cá mòi (đồ hộp). Sau đó tiêu chảy sau nôn
ói, tiêu chảy 8 lần/ngày phân lỏng nước đục, mùi tanh không đàm máu. Bé có đau o bụng. Sốt cao (39.2 C)
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé nôn ói nhiều lần (10 lần/ngày) và tiêu chảy (8 lần/ngày).
Rối loạn điện giải (tăng Na máu, giảm Na máu, giảm K máu): không có mặt đỏ, li bì, co
giật, không nhược cơ hay loạn nhịp tim, bụng mềm. Tuy nhiên vẫn ch a ư thể loại tr ừ hoàn
toàn mà cần xem xét thêm cận lâm sàng.
o Hạ đường huyết: ít nghĩ đến vì bé không có l
ừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi nhịp tim đều
o Toan chuyển hóa: ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
o Chẩn đoán phân biệt Salmonella non typhi vì bé ăn đồ biển, ch a
ư chế biến kỹ; nôn ói 10
lần/ngày trước tiêu chảy 8 lần/ngày; Số o
t cao 39.2 C kèm đau bụng, tiêu chảy với tính chất
phân lỏng nước đục, mùi tanh không đàm máu. Vì vậy vẫn ch a ư thể loại tr ừ Salmonella
non typhi nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng để chẩn đoán.
2. Cận lâm sàng đề nghị
- Tổng phân tích tế bào máu
o Số lượng hồng cầu, Hb, HCT để đánh giá thiếu máu
o Số lượng bạch cầu, Neutrophil để đánh giá mức độ nhiễm trùng
- CRP, Procalcitonin để đánh giá tình trạng nhiễm trùng - Cấy phân định danh
- Điện giải đồ Na, K, Cl để đánh giá rối loạn điện giải
- Glucose máu: hạ đường huyết
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 6 of 10 - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi ch c ứ năng thận đề phòng biến ch n ứ g suy thận)
3. Hướng điều trị
- Chỉ định nhập viện (bé có dấu hiệu mất nước)
- Bù dịch theo phác đồ B bằng truyền lactate ringer 75ml/kg trong 4h và đánh giá lại sau 4h.
- Paracetamol 10-15mg/kg/lần lặp lại 4-6h, lau mát tích c c ự
- Bù kẽm 20mg kẽm nguyên tố x 14 ngày lúc bụng đói - Dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), triệu ch n ứ g nôn ói
và tình trạng tiêu chảy. 4. Xử trí cụ thể
- Chỉ định nhập viện do bé có dấu hiệu mất nước - Lactate Ringer 500ml
Lấy 3 chai TTM 375ml/giờ liên tục trong 4 giờ - Paracetamol 250mg
1 gói uống khi sốt lặp lại 4-6 giờ, lau mát tích c c ự - Grazincure 10mg/5ml
5ml x 2 (u) lúc bụng đói (trước ăn 2 tiếng)
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), đánh giá dấu mất nước, tình
trạng tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ, không uống viên Fe, không
ăn uống thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a
ứ kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính (không ăn đồ hộp). R a
ử tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến. Tình huống 5:
Bé 17 tháng, nặng 9kg, tiêu chảy 5lần, nôn ói 4 lần/ ngày, phân lỏng nước vàng, không đàm,
không máu, không mùi tanh, 8 lần/ ngày kèm ho nhiều, sốt cao.
RKhám lâm sàng: sốt 38-39 , nhịp thở 55l/p, vật vã kích thích, uống nước háo h c ứ , mắt
không trũng, tim đều, phổi rale ẩm, rale ngáy 2 bên, bụng mềm xẹp, nếp véo da mất nhanh.
1. Chẩn đoán và biện luận.
2. CLS các xét nghiệm giúp chẩn đoán.
3. Điều trị bệnh nhân trên.
1. Chẩn đoán và biện luận - Chẩn đoán
Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do rotavirus theo dõi rối loạn điện giải + Viêm phế quản phổi nghĩ ch a
ư ghi nhận suy hô hấp và biến ch n
ứ g khác nghĩ do phế cầu - Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì tiêu chảy 5 lần/ngày (tiêu chảy 1 ngày)
o Có mất nước vì bé có vật vã kích thích, uống nước háo h c
ứ (2/4 tiêu chuẩn đánh giá mất nước) o Nghĩ do rotavirus vì
▪ Bé 17 tháng < 2 tuổi. Bé có nôn ói 4 lần/ngày. Tiêu phân lỏng không đàm máu, không mùi tanh. Bé có vi m
ê hô hấp trên do có sốt và ho trước đó. Tuy nhiên nhịp thở tăng nên ch a ư loại trừ 2 triệu ch n ứ g này đến t ừ viêm phế quản phổi.
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 7 of 10
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé nôn ói tiêu chảy nhiều lần, toàn trạng vật vã kích thích
(chưa loại trừ được do mất nước hay rối loạn điện giải).
o Hạ đường huyết ít nghĩ đến mặc dù bé thở nhanh nh n ư g không có l ừ đừ, mệt mỏi, hồi hộp. Tuy nhiên ch a ư thể loại tr ừ hoàn toàn.
o Viêm phế quản phổi vì bé có rale ẩm, rale ngáy, nhịp thở nhanh 55 lần/phút, sốt cao.
o Suy hô hấp ít nghĩ đến mặc dù bé có thở nhanh 55 lần/phút và vật vã kích thích nh n ư g
thở nhanh có thể do sốt và vật vã kích thích là dấu hiệu mất nước. Tuy nhiên, ch a ư thể
loại trừ hoàn toàn nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng. o Nghĩ do phế cầu vì
▪ Bé chưa đủ tuổi tiêm ng a
ừ vaccine phế cầu. Bé 30 tháng nằm trong độ tuổi 12 tháng –
5 tuổi có nguy cơ mắc phế cầu nhiều nhất (theo Kendig 2012). 2. Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu
o Số lượng hồng cầu, Hb, HCT để đánh giá thiếu máu
o Số lượng bạch cầu, Neutrophil để đánh giá mức độ nhiễm trùng
- CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng - Test nhanh Rotavirus
- Điện giải đồ Na, K, Cl để đánh giá rối loạn điện giải
- Glucose máu: hạ đường huyết - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi ch c ứ năng thận đề phòng biến ch n ứ g suy thận) - X quang tim phổi thẳng - Khí máu động mạch - Đo SpO2
3. Hướng điều trị
- Chỉ định nhập viện (bé có dấu hiệu mất nước và viêm phế quản phổi kèm theo)
- Bù dịch theo phác đồ B bằng uống oresol nồng độ thẩm thấu thấp 75ml/kg theo dõi sát và đánh giá lại sau 4h.
- Kháng sinh Cefotaxim 50-100mg/kg chia 3 lần
- Paracetamol 10-15mg/kg/lần lặp lại 4-6h, lau mát tích c c ự
- Bù kẽm 20mg kẽm nguyên tố x 14 ngày lúc bụng đói - Dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), triệu ch n ứ g nôn ói
và tình trạng tiêu chảy. 4. Xử trí cụ thể
- Chỉ định nhập viện do bé có dấu hiệu mất nước và viêm phế quản phổi kèm theo - Oremute5 4 gói
Lấy 1 gói pha 200ml nước chín để nguội. Uống 180ml/giờ. Theo dõi sát trong 4 giờ và đánh
giá lại dấu hiệu mất nước sau 4h.
Nếu bé tiếp tục nôn thì đánh giá lại dấu hiệu mất nước, cho uống t n ừ g ngụm nhỏ t ừ t . ừ Nếu
vẫn tiếp tục nôn thì thay đổi oresol bằng nước cháo thêm nhúm muối hoặc nước d a ừ thêm nhúm muối. - Cefotaxim 1g 0.45g x 3 (TMC) (8h-16h-24h) - Paracetamol 250mg
1/2 gói uống khi sốt lặp lại 4-6 giờ, lau mát tích c c ự
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 8 of 10 - Grazincure 10mg/5ml
5ml x 2 (u) lúc bụng đói (trước ăn 2 tiếng)
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), đánh giá dấu mất nước, tình
trạng tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng nôn ói, ho, rale ẩm, rale ngáy.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ, không uống viên Fe, không
ăn uống thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a
ứ kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính.
Rửa tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến. Nếu
trẻ ho nhiều có thể giảm ho bằng các loại thuộc dân tộc như mật ong, chanh, quýt. Chỉ sử
dụng thuốc ho khi thật s ự cần thiết. Tình huống 6:
Bé 12 tháng, cân nặng 8.5kg, vào viện vì tiêu phân lỏng 2 ngày. Khoảng 2 ngày nay trẻ nôn ói
khoảng 5 lần/ ngày. Tiêu phân lỏng 7 lần/ ngày, nước đục mùi tanh, kèm đau bụng.
RKhám : sốt 38.8 , bé tỉnh, uống nước háo h c
ứ , mắt trũng, nêp véo da mất chậm, tim đều,
phổi không rale, bụng mềm, chướng.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS giúp cho chẩn đoán?
3. Điều trị bệnh nhân trên?
1. Nêu chẩn đoán s
ơ bộ, phân biệt, biện luận - Chẩn đoán sơ bộ
o Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do Salmonella non typhi theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm trùng huyết. - Chẩn đoán phân biệt
o Hội chứng lỵ có mất nước nghĩ do Shigella theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm trùng huyết
- Tiêu chảy cấp vì tiêu chảy 7 lần/ngày (tiêu chảy 2 ngày)
o Có mất nước vì bé có uống nước háo h c
ứ , mắt trũng, nếp véo da mất chậm (3/4 tiêu
chuẩn đánh giá mất nước)
o Nghĩ do Salmonella non typhi vì Bé có số o
t 38.8 C, nôn ói 5 lần/ngày kèm tiêu chảy 7
lần/ngày nước đục mùi tanh và đau bụng
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé có nôn ói 5 lần/ngày kèm tiêu chảy 7 lần/ngày trong 2
ngày và bụng chướng nghĩ do hạ Kali
o Theo dõi nhiễm trùng huyết vì ▪ o
Sốt cao 39 C chướng bụng gây
ứ dịch, mất/giảm khả năng tống xuất vi khuẩn nên dễ
gây nhiễm trùng huyết. Mặc khác khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn
xâm nhập vào máu. Đây là biến ch n
ứ g nặng nề nhất của hội ch n ứ g lỵ. Tuy nhiên chưa có bằng ch n
ứ g rõ ràng để có thể loại trừ hoàn toàn nên cần theo dõi sát dấu hiệu sinh
tồn, dấu hiệu mất nước, tình trạng tiêu chảy của bé.
o Chẩn đoán phân biệt với hội ch n ứ g lỵ vì
▪ Những ngày đầu hội ch n
ứ g lỵ có thể không tiêu phân đàm máu hoặc không thấy được.
Tuy nhiên không thể loại tr
ừ hoàn toàn và cần đề nghị thêm cận lâm sàng để chẩn đoán.
2. Cận lâm sàng đề nghị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
o Số lượng hồng cầu, Hb, HCT theo dõi mất máu
o Số lượng bạch cầu, Neutrophil theo dõi tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định type và làm kháng sinh đồ (lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh)
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 9 of 10
- CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Điện giải đồ: Na, K, Cl
o Rối loạn điện giải (mất nước nhược trương, u
ư trương, đẳng trương, tình trạng hạ Kali máu)
- Glucose máu: hạ đường huyết
- Điện tâm đồ thường quy theo dõi hạ Kali. - ALT, AST đánh giá ch c ứ năng gan (s ử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá ch c
ứ năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi ch c ứ năng thận đề phòng biến ch n ứ g suy thận)
3. Hướng điều trị
- Có chỉ định nhập viện (tiêu chảy có mất nước)
- Truyền lactate ringer 75 ml/kg mỗi 4h theo dõi sát và đánh giá chọn lại phác đồ sau 4h.
- Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg/4-6h + Lau mát tích c c ự
- Kẽm: 20mg/kg/ngày x 14 ngày uống lúc đói - Dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, nhịp tim), dấu hiệu mất nước, tình
trạng tiêu chảy, triệu ch n ứ g đau bụng, nôn ói. 4. Xử trí cụ thể
- Có chỉ định nhập viện (tiêu chảy có mất nước) - Lactate Ringer 500ml
640ml TTM 160ml/giờ liên tục trong 4 giờ. - Paracetamol 250mg 1/
2 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích c c ự
- Grazincure 10mg/5ml 5ml x 2 (u) lúc đói
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), đánh giá dấu mất nước, tình
trạng tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ, không uống viên Fe, không
ăn uống thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nước nồng độ đường cao. Uống thêm nước hoa quả tươi, nước d a ừ có ch a
ứ kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính.
Rửa tay trước khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến tránh bội nhiễm thêm.
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/52637543_21569948910…oh=40203963a086ada15e550f167feec954&oe=5EB2389D&dl=1 5/5/20, 10H28 Page 10 of 10