CA LÂM SÀNG BỆNH CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP THÀNH VIÊN NGUYỄN THỊ KIM ANH
●Phân tích đơn thuốc, phân tích điều trị PHẠM QUANG ĐĂNG
●Hỗ trợ làm slide, theo dõi điều trị HOÀNG VIỆT DŨNG
●Làm slide, phân tích bệnh án NGUYỄN THỊ DƯƠNG
●Tóm tắt bệnh án, phân tích điều trị TÓM TẮT PHÂN TÍCH 01 BỆNH ÁN HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 03 PHÂN TÍCH THEO DÕI 02 04 BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ 01 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Họ và tên BN: Nguyễn Thị Đem Thông tin Tuổi: 39 Giới: Nữ bệnh nhân
Địa chỉ: Vĩnh Hưng – Long An
Ngày nhập viện: 5h20 ngày 24/2/2016
Lý do nhập viện: Bướu cổ lan toả Thông tin o BỆNH SỬ o TIỀN CĂN chủ quan BỆNH SỬ
• Cách nhập viện 3 năm, phát hiện cường giáp, tăng huyết áp (cao nhất
là 150/80 mmHg) có điều trị thuốc (Concor, Thyrozole, Lexomil) liên
tục 24 tháng, triệu chứng cải thiện, bệnh nhân tự bỏ thuốc 10 tháng.
• Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thấy cổ mình hơi to ra, kèm theo
có hồi hộp đánh trống ngực, dễ cáu gắt, bứt rứt, khó ngủ và run đầu chi
• Cách nhập viện 1 tuần, triệu chứng không giảm, bệnh nhân thấy cổ ngày càng to ra.
• Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 1kg trong vòng 3 tuần
(50→49kg), bệnh nhân không rối loạn kinh nguyệt, không tiêu chảy
hay táo bón, không khàn tiếng, không nuốt đau, nuốt vướng. Tiền căn
o Tiền sử bệnh cường giáp
o Không có tiền căn chấn thương, chưa từng phẫu thuật gì trước đây
o PARA 2002, kinh đều, 30 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng vừa
o Không có tiền căn dị ứng
o Bệnh nhân không có thói quen ăn nhiều bắp cải, su hào
o Gia đình không có ai mắc bệnh lý tuyến giáp Thông tin o KHÁM LÂM SÀNG o CẬN LÂM SÀNG chủ quan Khám lâm sàng
Không biến dạng, không có sẹo mổ cũ
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Không có dấu tĩnh mạch cổ nổi Da niêm hồng Mắt không lồi Không phù
Bướu giáp lan toả 2 thuỳ độ II, mật độ
Hạch ngoại vi sờ không chạm
mềm, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, không
Không có dấu thần kinh khu trú
sờ thấy nhân giáp, không âm thổi. Tổng quát Đầu mặt cổ Khám lâm sàng
Không biến dạng, không sẹo mổ cũ
Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, di
Không co kéo cơ hô hấp phụ động theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2
Gõ trong, không mất vùng đục trước gan
phổi, âm phế bào êm dịu 2 phế Bụng mềm, ấn không đau trường, không ran Gan, lách sờ không chạm
Không có ổ đập bất thường Không có cầu bàng quang
T1, T2 đều, rõ, không âm thổi Chạm thận (-) Ngực Bụng Khám lâm sàng
Chi không teo, lòng bàn tay nóng ẩm
Run đầu chi biên độ nhỏ, tần số cao. Dấu ghế đẩu (-) Không cứng khớp
Không giới hạn vận động
Mạch ngoại vi đều, rõ, cân xứng
Chưa thấy dấu hiệu bất thường Tứ chi Cơ quan khác Cận lâm sàng Chỉ số của bệnh nhân Chỉ số bình thường Nhận xét WBC 6.45 K/µL 4-10 k/µl Bình thường Neu 69% 43-76% Bình thường RBC 4.46 m/µL Nữ: 4.0-4,9 m/µL Bình thường Hgb 1,25 m/µL Nữ: 1,2-1,5 m/µL Bình thường Hct 41.4% 37-42% Bình thường PLT 403 K/µL 150-450 k/µL Bình thường Creatinin 72 µmol/L 44 - 97 µmol/L Bình thường TSH 0,1 µU/mL 0,3-4,2 µU/l Thấp FT3 9,5 pg/mL 3,54-6,47 pg/mL Cao FT4 25,3 ng/dL 12-21,9 ng/dL Cao Đánh giá tình
o Tóm tắt tình trạng bệnh trạng bệnh nhân nhân o Chẩn đoán
Tóm tắt tình trạng bệnh nhân
Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, nhập viện vì bướu giáp/Cường giáp đang
điều trị, qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận những vấn đề sau:
o Hồi hộp, khó thở xuất hiện trở lại khi giảm liều thuốc kháng giáp
o Bướu giáp lan toả 2 thuỳ độ II, to nhanh gây khó chịu vùng cổ o Mạch nhanh, tay nóng ẩm
o Mắt không lồi, không run chi, dâu ghế đẩu (-)
o Không có TM cổ nổi, T1, T2 đều, rõ
o Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp Chẩn đoán Basedow điều trị chưa ổn o Thyrozol 5mg 4v/ngày Hướng điều trị o Inderal 40mg 1 viên/ngày 02 PHÂN TÍCH BỆNH ÁN
Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
- Sút cân ( giảm 3 cân trong 3 tháng, từ 50kg xuống 47kg) - Sốt nhẹ 38 độ C - Lòng bàn tay nóng, ẩm
- Run đầu chi biên độ nhỏ, tần số cao.
- Hồi hộp đánh trống ngực
- Bệnh nhân có bướu lan tỏa cấp độ II
- TSH thấp hơn bình thường
- FT3, FT4 cao hơn bình thường
→ Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nội tiết - chuyển hóa”, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh basedow
→ Do trước đó bệnh nhân đang điều trị bệnh basedow do cường giáp nên chứng tỏ việc
điều trị chưa có hiệu quả
→ Chẩn đoán của bác sĩ là đúng 03 PHÂN TÍCH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ