Luận văn Bệnh án nội khoa | Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

1 | P a g e
Họ và tên: NGUYỄN TÔ THANH TUYỀN MSSV: 1253010194
Trường: ĐH Võ Trường Toản BỆNH ÁN NỘI KHOA I, PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: LÊ THỊ THU LAN Giới: Nữ Sinh năm: 1979 Nghề nghiệp: giáo viên Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 12/8 Lê Lai, Phường An Phú, Quận Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.
Ngày nhập viện: Khoa Cấp Cứu 3h15’ ngày 22/9/2015
Khoa Nội tổng hợp 5h15’ ngày 22/9/2015
Địa chỉ liên hệ: Chồng: Lâm Chí Nguyện. SĐT: II, PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do nhập viện: Sốt cao liên tục kèm ho có đàm.
2. Bệnh sử: 1 tuần trước khi nhập viện, BN ho khan không sốt. Sau đó 3
ngày, BN lên cơn sốt đột ngột, sốt run khoảng 5 giờ 1 lần có đáp ứng với
thuốc hạ sốt, trong cơn sốt BN vả mồ hôi nhiều, bắt đầu ho có đàm màu
vàng và ho nhiều vào sáng sớm. BN có điều trị thuốc Haginat và
Metronidazol nhưng bệnh không giảm nên nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện: BN nóng sốt, ho nhiều có đàm màu vàng xanh. Diễn tiến bệnh phòng:
❖ Ngày 22/9/2015: BN nhập viện với cơn sốt 40,5oC kèm ho có đàm
vàng xanh. Qua điều trị thuốc BN vẫn còn sốt khoảng 4-5 giờ 1
cơn, ho nhiều, vẫn còn khạc đàm vàng xanh.
❖ Ngày 23/9/2015: BN vẫn còn sốt liên tục, vẫn ho có đàm nhưng
giảm hơn. Sau khi có kết quả BK đàm dương tính BN được chuyển
viện Lao để điều trị.
3. Tiền sử: bản thân và gia đình đều khỏe. 4. Khám lâm sàng:
Thời điểm khám: 10h ngày 22/9/2015. a) Toàn trạng:
− BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng chính xác.
− Thể trạng ốm, BMI: 13.
− Da niêm hồng nhạt, không có dấu xuất huyết dưới da. Lưỡi đỏ hồng, sạch.
− Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường.
− Hạch ngoại vi sờ không chạm. 2 | P a g e
− Tuyến giáp không to, không có âm thổi bệnh lý. − Sinh hiệu: Mạch: 112 lần/phút. Nhiệt: 40,5oC Huyết áp: 120/80 mmHg. SpO2: 98% Thở: 36 lần/phút. b) Tuần hoàn:
− Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1,5x1,5cm.
− Không có ổ đập bất thường, không có rung miêu, Harzer (-).
− Diện đục của tim không to.
− Tim nhanh, tần số: 115 lần/phút.
− T1,T2 đều rõ, không có âm thổi bệnh lý.
− Mạch ngoại vi rõ, đều. c) Hô hấp: − BN không khó thở.
− Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
− Khoang liên sườn dãn nỡ đều 2 bên.
− Rung thanh tăng ở đáy phổi phải.
− Gõ đục đáy phổi phải.
− Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi phải.
− Có rale nổ, ran ẩm ở phổi phải. d) Tiêu hóa:
− BN ăn uống ít, tiêu phân bình thường.
− Bụng mềm, không bè, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.
− Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu hiệu rắn bò.
− Rốn không lồi, không rỉ dịch, không có u quanh rốn. − Gõ trong khắp bụng.
− Nhu động ruột : 10 lần/phút. Không có âm thổi ĐM chủ bụng.
− Gan, lách sờ không chạm.
− Ấn các điểm đau thành bụng không đau.
e) Thận – tiết niệu – sinh dục:
− Đi tiểu bình thường.
− Điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau.
− Chạm thận, bập bềnh thận (-). f) Thần kinh:
− BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
− Cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
g) Cơ – xương – khớp: 3 | P a g e − Không yếu liệt chi.
− Xương không gù vẹo, dị dạng.
h) Các chuyên khoa khác: chưa ghi nhận bệnh lý. 5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 36 tuổi nhập viện vì lý do sốt liên tục kèm ho có đàm. Qua hỏi
bệnh, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận hội chứng và triệu chứng sau:
− HC đông đặc phổi: rì rào phế nang giảm, rung thanh tăng, gõ đục ở đáy phổi phải.
− TC sốt cao đột ngột, rét run, vả mồ hôi.
− TC ho tăng dần từ ho khan rồi sao đó ho có đờm vàng xanh.
− Có rale ẩm, ran nổ ở đáy phổi phải.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi cộng đồng.
7. Chẩn đoán phân biệt:
− Viêm đường hô hấp trên ( viêm xoang, viêm họng, viêm phế quản cấp ). − Giãn phế quản.
− Viêm phế nang dị ứng. − Hội chứng Loeffler. − Lao phổi. 8. Biện luận: Chẩn đoán sơ bộ:
BN sốt cao đột ngột liên tục có rét run, vả mồ hôi nên nghĩ nhiều đến
đang có một nhiễm khuẩn trong cơ thể.
BN ho nhiều, khạc đàm vàng xanh nên có thể đây là nhiễm khuẩn từ
đường hô hấp. Xuất hiện HC đông đặc đáy phổi phải khi thăm khám lâm
sàng nên rất có thể đây là một nhiễm trùng đường hô hấp dưới mà cụ thể
hơn là viêm phổi thùy bên phải.
BN bắt đầu có TC ho và sốt trước khi nhập viện 72h nên đây là một viêm phổi cộng đồng.
Các TC của viêm phổi: ho, sốt run biểu hiện rõ nên đây là viêm phổi cộng đồng thể điển hình. Chẩn đoán phân biệt:
− Viêm đường hô hấp trên (viêm xoang, viêm mũi, viêm họng,
viêm phế quản cấp): BN không có TC nhức đầu vùng xoang,
không đau họng, hắt hơi, sổ mũi. Khám phổi không nghe ran
ngáy, ran rít, tai mũi họng không thấy sưng viêm nên có thể loại trừ. 4 | P a g e
− Giãn phế quản bội nhiễm: BN không có khó thở, mới ho khạc
đờm 3-4 ngày, tiền triệu không có ho ra máu nên loại khả năng
giãn phế quản. Tuy BN có sốt, ho đàm nhưng tiền sử không có
giãn phế quản nên loại khả năng giãn phế quản bội nhiễm.
− Viêm phế nang dị ứng: trước đó BN không có tiếp xúc với dị
vật, mùi hương, khí lạ nên khả năng dị ứng thấp.
− HC Loeffler: BN có sổ giun định kì, không thấy nổi ngứa, mề
đay nên ít nghĩ. Cần làm thêm XN công thức máu để đánh giá BC acid xác định thêm.
− Lao phổi: BN sốt cao liên tục và ho khạc đờm 3-4 ngày nên
chưa loại trừ chắc. Nên xét nghiệm BK đàm để xác định. 9, Đề nghị CLS:
− Công thức máu để theo dõi số lượng BC phản ánh đúng phản ứng viêm cấp không. − Hóa sinh máu:
• Điện giải đồ :theo dõi lượng ion mất do sốt để điều chỉnh.
• Procalcitonin: xác định hiện tượng viêm do nhiễm vi khuẩn.
• VS, CRP: xác định có hiện tượng viêm trong cơ thể.
• BUN: đánh giá mức độ ảnh hưởng lên gan, thận của tình trạng bệnh nhân.
− BK đàm, cấy đàm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Để loại trừ
khả năng mắc lao, định danh được vi khuẩn để sử dụng kkháng
sinh điểu trị chính xác.
− Tổng phân tích nước tiểu.: đánh giá chức năng thận để thao dõi biến chứng của bệnh.
− Xquang tim phổi xác định vùng tổn thương của phổi. Kết quả CLS: − Công thức máu:
• Số lượng HC: 3,52.1012/L (4,2 – 5,4.1012/L). • Hb: 94 g/L • Hct: 0,29 g/L • MCV: 81mm3 • MCH: 30pg/ tế bào • MCHC: 32g/dL
➔ Số lượng HC, Hb giảm chứng tỏ có thiếu máu nhẹ.
Hct giảm có thể sốt gây mất nước nhiều nên máu bị cô đặc. MCV giảm: HC nhỏ
Vậy trên BN này có thiếu máu HC nhỏ, đẳng sắc có thể do thiếu
sắt nên bù sắt trong chế độ ăn uống.
• Số lượng BC: 16,9.109/L 5 | P a g e • NEU: 85,3% • EOSIN: 0,1% • BASO: 0,55% • MONO: 7,04% • LYM: 7,01%
➔ Số lượng BC tăng nhiều, đặc biệt là BCTT tăng chứng tỏ có hiện
tượng nhiễm trùng cấp tính. BC acid không tăng chứng tỏ không có
nhiễm KST nên HC Loeffler loại trừ.
− Tổng phân tích nước tiểu:
Protein niệu: 0,15g/L → BN sốt nên tăng chuyển hóa protein. − Điện giải đồ: • Na+: 132mmol/L • K+: 3,2mmol/L • Cl-: 94mmol/L
➔ BN giảm nhẹ nồng độ ion Natri, Kali, Clo do BN sốt run vả nhiều
mồ hôi nên các ion thoát ra mà lượng nhập vào ít do BN mệt mỏi,
chán ăn. Vì thiếu hụt nhẹ nên chỉ cần bổ sung trong chế độ ăn hoặc thuốc uống.
− Xquang tim phổi thẳng: mờ thâm nhiễm thùy dưới phổi phải.
− XN đàm: tính chất đàm nhầy mủ. − BK đàm:
• 7h sáng ngày 22/9/2015: âm tính
• 7h sáng ngày 22/9/2015: âm tính
• 16h ngày 22/9/2015: dương tính
− Procalcitonin: 1,23 ng/ml → tăng chứng tỏ có sự xâm nhập của vi khuẩn.
− Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ: chưa ghi nhận kết quả.
Qua kết quả cận lâm sàng nhận được, ta thấy BN có biểu hiện nhiễm
trùng cấp tính với số lượng BC tăng nhiều, đặc biệt là BCTT. Tác nhân
gây nhiễm trùng ở đây là vi khuẩn do procalcitonin tăng trên mức bình
thường và qua cấy đàm xác định được vi khuẩn là trực khuẩn lao. Vị trí
viêm là thùy dưới phổi phải có thể thấy mờ thâm nhiễm trên phim
Xquang. BN sốt run, vả mồ hôi nhiều nên có giảm điện giải nên cần chú ý
để bổ sung. Bệnh kèm theo có thể thấy BN thiếu máu nhẹ do thiếu sắt nên
cần bổ sung thêm lượng sắt trong khẩu phần ăn.
10, Chẩn đoán xác định: Viêm thùy phổi phải / Lao phổi.