Mẫu bệnh án Đau thần kinh tọa | PDF"

BỆNH ÁN 1 : BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Huỳnh Thị Vui 2/. Sinh năm : 1952 3/. Giới : Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nội trợ 5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Lương Phi, huyện Tri Tôn, tỉnh An Giang
7/. Ngày khám bệnh lúc : 03/08/2019
Ngày làm bệnh án : 03/08/2019 Thuận tay : (P) II/. CHUYÊN MÔN: A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI : I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy tuần nay đau lưng không cúi gập xuống được. II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 3 tuần cúi khiêng bao gạo 50kg, xong đứng dậy
không được, lưng đau nhói ngang vùng thắt lưng, khó khăn khi cúi gập, di chuyển đau tăng, ho cũng đau.
-Chân phải tê rần như kiến bò, cảm giác nóng rát.
-Tưởng bị cụp xương sống nên đi sữa, nắn chỉnh ở một ông Thầy quen. Kết
quả giảm đau chút ít. Mấy ngày nay rất khó xoay trở, di chuyển khó khăn. III/. TIỀN SỬ : +Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, không tai biến mạch máu não.
Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Thích ăn mặn, không ăn béo ngọt 2
Dị ứng : Chưa phát hiện Tính tình hòa nhã.
+Gia đình : Chưa ghi nhận IV/. KHÁM BỆNH :
1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 04/08/2019 Sinh hiệu :
+Mạch : 66 lần/P. Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 110/70mmHg
+Nhiệt độ : 37OC Chiều cao : 1m60. Cân nặng : 46kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng bình thường, BMI = 22
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên. Sắc da bình thuờng. 2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch
cổ không nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi. *Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, không hình dạng bất thường,
không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực không dâú sao mạch. Rung thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang êm dịu, không ran.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn (T),
không âm bất thường vùng tim. *Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, không chướng, không lõm, không tuần hoàn bàng hệ,
không nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp không sưng, khó cúi gập, di chuyển chậm.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu suy dinh dưỡng. *Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: dáng lưng không thẳng, hơi khom về trước do đau.
c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Cơ nhão, chân phải đau, di chuyển chậm.
8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não… không phát hiện bất thường.
3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân nữ đến khám vì đau thắt lưng do khiêng
nặng, hướng lan xuống mông, mặt sau đùi đến ngón chân cái bên phải, ngủ dậy cảm
giác tê rần vùng lưng, khó di chuyển, không cúi gập không được vì đau, đau tăng khi vận động.
Triệu chứng thực thể : Dấu nhấn chuông (+), Laseque 60O (+), dấu Bonnet (+), dấu Valleix (+).
-Chẩn đoán sơ bộ : Đau thần kinh tọa L5 trái
-Đề nghị cận lâm sàng : Chụp RMI
-Kết quả CLS: Đọc kết quả ngày 03/08/2019. Gay thắt lưng đốt sống L4-L5.
4/. Chẩn đoán : Đau thần kinh tọa dây L4-L5 trái lan xuống chân phải do chèn ép thần kinh. B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, móng tay chân nhuận, răng mất 4 cái.
Dáng khom, về trước do đau.
Chất lưỡi chắc, rêu lưỡi vàng. II/. Văn chẩn :
Mô tả : Tiếng nói rõ, hơi thở bình thường, không ho, không ợ, nất, hơi thở
không hôi, không phát hiện mùi gì lạ. III/. Vấn chẩn :
Mô tả : Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đù, đến ngón chân cái chân phải.
Đau dữ dội sau khi khiêng nặng, đứng dậy đột ngột.
Đau nhói khi di chuyển, khó cúi gập. 4
Ngủ dậy cảm giác nóng rát, tê rần dọc theo chân. Mồ hôi bình thường. IV/. Thiết chẩn : 1/. Xúc chân :
Mô tả : Lòng bàn tay, chân mát.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau cự án L4+L5, tại các điểm trên đường đi của dây thần
kinh tọa như Hoàn khiêu, Thửa phù, Ủy Trung… +Mạch chẩn : Phù hoãn
V/. TÓM TẮT TỨ CHẨN:
Chứng tọa cột phong.
Vị trí tổn thương : Cột sống thắt lưng đốt sống L4+L5, dây thần kinh L5.
Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân.
Bát cương : Lý hư nhiệt
VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc.
Do khiêng nặng sai tư thế khi đứng dậy đột ngột tác động gây đau. VII/. CHUẨN ĐOÁN:
Do thấp trệ ứ tắc lâu ngày hóa nhiệt gây tắc trở kinh lạc. B/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT: 1/. Pháp điều trị:
Chú ý thế, giảm vận động, giảm làm nặng.
Tránh đứng lâu, ngồi lâu, nên nghỉ ngơi.
Vật lý trị liệu, châm cứu, thuốc. 2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng:
-Thuốc giảm đau :Paracetamol
-Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone. - Giảm tê : Mecobalamin -Giảm cơ : Diazepam *Đông y :
-Phép trị : Khu phong, thanh nhiệt, hoạt huyết thông kinh lạc (thể phong thấp nhiệt ứ trệ).
-Bài thuốc : Thấp khớp gia giảm
Quế chi, thiên nhiên kiện : Tán hàn
Mắc cở, lá lốt : Khu phong
Cỏ xước, tổ phục linh : Trừ thấp
Hà thủ ô, sinh địa : Lương huyết Sài đất : Thanh nhiệt
III/. Chế độ dinh dưỡng tại nhà :
Tiên Lượng : Nghỉ ngơi đúng cách, sinh hoạt điều độ, không làm việc quá
nặng, sai tư thế đứng đầu.
Giảm đi lại nhiều, ngồi nhiều do chấn thương gây huyết ứ tắc kinh lạc.
Vật lý trị liệu : Nắm chỉnh cột sống thắt lưng L4-L5
Tập các động tác eo, lưng bụng theo hướng dẫn kỹ thuật viên, vật lý trị liệu.
Châm cứu : Châm tả các huyện bên đau : Thận du, Chí Thất, Đại trường du,
Hoàn khiêu, Thừa phù, Phong Thị, Ủy trung, Thừa sơn, A thị. Châm hai bên nguyệt
Dương lăng tuyền, Côn lôn.
BỆNH ÁN 2 : BỆNH HEN 6 I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Trần Thị Thu Hai 2/. Sinh năm : 1950 3/. Giới : Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nội trợ 5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Ấp Tân Biên, xã An Nông, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang
7/. Ngày khám bệnh lúc : 10h30’ ngày 13/08/2019 II/. CHUYÊN MÔN: A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI : I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy ngày liên tục đêm khó thở, người mệnh mỏi hay
cảm, ho nhiều thở gấp, hâm hấp sốt về chiều. II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 0 năm sau khi sinh 1 tháng gia đình nghèo chị
phải cắt lúa mướn dầm mưa nắng, phải làm việc nơi lạnh nên thường có những cơn
ho kéo dài, người lạnh, hay đỗ mồ hôi, thường cảm, mua thuốc tây về uống hết rồi
lại bị kéo dài như thế.
-Mấy ngày nay trời trở lạnh nên thường ho về đêm, lại khó thở có khi khò khè
ngộp thổ không được, lại hâm hấp sốt. III/. TIỀN SỬ : +Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, không tai biến mạch máu não.
Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Thích uống nước nóng
Dị ứng : Sợ gió, gặp lạnh rùng mình, nổi mề đay. Tính tình hòa nhã.
+Gia đình : Chưa ghi nhận 7 IV/. KHÁM BỆNH :
1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 14/08/2019 Sinh hiệu :
+Mạch : 80 lần/P. Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 110/70mmHg +Nhiệt độ : 38,5OC
Chiều cao : 1m55. Cân nặng : 45kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường, BMI = 19
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên. Sắc da tái trắng. 2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch
cổ không nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, có tiếng khò khè cò cưa trong cổ họng. *Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, không hình dạng bất thường,
không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực không dấu sao mạch. Rung thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang giảm, ran rít vá ran ngáy hai bên phổi.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn (T),
không âm bất thường vùng tim. *Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, không chướng, không lõm, không tuần hoàn bàng hệ,
không nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp không sưng, nóng đỏ,
không giới hạn vận động cơ nhão.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tái trắng, có dấu hiệu suy dinh dưỡng. *Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: Hay ho, khạc đàm.
c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Không phát hiện bất thường. 8
8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, phản xạ, dấu màng não… không phát hiện bất thường.
3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Bệnh nhân nữ đến khám vì khó thổ, ho đàm kèm sốt về chiều.
4/. Chẩn đoán : Hen suyễn dị ứng.
X-quang phổi, xét nghiệm máu, xét nghiệm đờm.
Đọc kết quả ngày 10/8/2019.
Lúc đang lên cơn hen thấy lồng ngực căng phồng, hai phế trường sáng khoảng
liên sườn dãn rộng, xương sườn nằm ngang.
Xét nghiệm máu bạch cầu tăng nhẹ, tốc độ lắng máu tăng nhẹ.
Xét nghiệm đờm chứa nhiều bạch cầu ái toan. Hen phế quản dị ứng. B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, tái trắng. Móng tay chân trắng tái.
Lưỡi đỏ, rêu vàng khô. II/. Văn chẩn :
Mô tả âm thanh : Tiếng nói nặng, nghẹt do có đàm, hơi thở khó, khò khè, kèm
ho, không ợ, nấc, hơi thở không hôi, tiếng ho ngắn yếu ớt, không phát hiện mùi gì lạ. III/. Vấn chẩn :
Mô tả : Sợ gío, sợ lạnh, mệt mỏi hay cảm, ớn lạnh, tự hãn.
Ho nhiều, thở gấp ít đờm, môi họng khô, sốt hâm hấp về chiều. IV/. Thiết chẩn : 1/. Xúc chân :
Mô tả : Lòng bàn tay, chân, tráng nóng.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau phong trì, kiên tĩnh, phong môn, phế du, trung phủ. Phúc chẩn : Không đau 2/. Mạch chẩn : Tế sác 9
V/. TÓM TẮT TỨ CHẨN: Chứng tọa suyễn.
Vị trí tổn thương : Phong hàn phạm lý
Nguyên nhân : Ngoại nhân, bất nội ngoại nhân. Bát cương : Lý hư hàn.
VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do phong hàn nhân tấu lý sơ hở xâm phạm phế kinh lại thêm lao lực làm khí
huyết hao tổn nên hàn thử ôn dịch tà xâm nhập gây bệnh. B/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT: 1/. Pháp điều trị:
Nghỉ ngơi trong giai đoạn sốt, ăn nhẹ và đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước.
Cách ly khỏi nguồn nhiễm khuẩn thứ phát. 2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng:
-Thuốc giãn phế quản :Aminophylline, Theophylline 4,8%.
-Thuốc giãn dị ứng : Chlorpromazine
-Thuốc kháng viêm : Hydrocortisone, Dexamethasone.
-Besrsrsta cường giao cảm : Ventoline, Adrenaline.
-Hỗ trợ hô hấp : Thở oxy thuốc long đờm. *Đông y :
-Phép trị : Bổ phế + định suyễn (Háo suyễn thể phế hư)
-Bài thuốc : Sinh mạch tán gia vị (Phế âm hư): Đảng sâm 16g Mạch môn 12g Ngũ vị tử 6g Bối mẫu 12g
III/. Chế độ dinh dưỡng tại nhà :
-Nghỉ ngơi, ăn cháo gừng, hành (dùng nóng).
-Đánh gió : Dầu gió, dầu cù là, dầu phong. 10
-Nồi xông với các loại dược liệu có tinh dầu như lá sả, lá bưởi, lá chanh kinh
giới, lá chuối, vỏ quýt, lá ngũ trảo, bạc hà, tía tô, lá tre.
-Châm cứu : Đại thùy, phong trì, phong long, phế du, liệt khuyết, ngoại quan,
thiên đột, thái uyên, xích trạch, trung phủ.
-Hợp cốc giảm đau đầu : Ấn đường, thái dương, bách hội, tứ thần thông.
-Hạ sốt : Đại chùy, hợp cốc, khúc trì, phong trì.
-Ho hen : Xích trạch, thái uyên, đại chùy, phong trì, phế du, liệt khuyết ngoại
quan, thiên đột, trung phủ, phong long, đảng trung. 11
BỆNH ÁN 3 : BỆNH NHIỄM TRÙNG TIỂU I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Muối 2/. Sinh năm : 1965 3/. Giới : Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nghỉ hưu 5/. Dân tộc : Kinh
6/. Địa chỉ : Vĩnh Thạnh, Tân Hưng, Long An.
7/. Ngày khám bệnh lúc : 26/08/2019 II/. CHUYÊN MÔN: A/. Y HỌC HIỆN ĐẠI : I/. LÝ DO VÀO VIỆN :
-Bệnh nhân đến khám vì mấy ngày liên tục đi tiểu gắt, khó tiểu, đi tiểu nhiều
lần, lắc nhắc không ra hết nước tiểu, Người nóng lạnh từng cơn, thường sốt kèm lạnh. II/. BỆNH SỬ :
-Bệnh nhân khai : Cách đây 3 năm cảm thấy vùng lạ hơi đau, sau đó thì có
sốt, đi tiểu rất đau, rát lắc nhắc không ra hết nước tiểu. Đau có khi an xuống bẹn. III/. TIỀN SỬ : +Bản thân :
Nội khoa : Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, không tai biến mạch máu não.
Ngoại khoa : Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não
Thói quen sinh hoạt : Ít uống nước Dị ứng : Chưa ghi nhận
Tính tình vui vẻ cởi mở
+Gia đình : Không có ai bị như thế
-Không khí gia đình vui vẻ. IV/. KHÁM BỆNH : 12
1/. Toàn thân : Lúc 9 giờ ngày 27/08/2019 Sinh hiệu :
+Mạch : 70 lần/P. Nhịp thở : 18 lần/P Huyết áp : 120/90mmHg
+Nhiệt độ : 37OC Chiều cao : 1m60. Cân nặng : 64kg
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng bình thường, BMI = 25
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên. Sắc da bình thường. 2/. Các bộ phận :
*Đầu, mặt, cổ : Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch
cổ không nổi, mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi. *Vùng ngực :
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, không hình dạng bất thường,
không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực không dấu sao mạch. Rung thanh đều 2 bên, rì
rào phế nang êm dịu, không ran.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn (T),
không âm bất thường vùng tim. *Vùng bụng :
Bụng đều, đối xứng, không chướng, không lõm, không tuần hoàn bàng hệ,
không nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Bụng mềm, ấn không đau, không u cục, gan lách không sờ chạm.
*Cơ xương khớp : Cột sống không gù vẹo, các khớp không xưng, nóng đỏ,
không giới hạn vận động, cơ không nhão.
*Khám dinh dưỡng : Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu suy dinh dưỡng. *Khám thần kinh :
a/. Chức năng thần kinh cao cấp: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối
hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt.
b/. Tư thế dáng bộ: Bình thường.
c/. 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường.
d/. Thần kinh vận động : Cơ chắc, không phát hiện bất thường.
8/. Các cơ quan khác : Thần kinh cảm giác, dấu màng não… không phát hiện bất thường. 13
3/. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân nữ đến khám vì khó tiểu, đi lắc nhắc, đau
bụng vùng hạ vị lan xuống bẹn.
-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Nhiễm trùng tiết niệu.
-ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :
-Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số. -Siêu âm sỏi thận.
-Kết quả CLS: Đọc kết quả ngày 27/8/2019 tỉ trọng tăng so với mức trung
bình, bạch cầu tăng, Nitrit dương tính.
Siêu âm sỏi thận không phát hiện bất thường.
Không phát hiện hồng cầu trong nước tiểu.
4/. Chẩn đoán : Nhiễm trùng tiểu dưới. B/. Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/. Vọng chẩn :
Mô tả tinh thần : Thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt đỏ, móng tay chân nhuận, răng còn đủ, rêu lưỡi vàng chất lưỡi bệu. II/. Văn chẩn :
Mô tả Âm Thanh: Tiếng nói rõ, hơi thở bình thường, không ho, không ợ, nất,
hơi thở không hôi, không phát hiện mùi gì lạ. III/. Vấn chẩn :
Mô tả : Đau buốt khi đi tiểu gắt, gấp, lắc nhắc, không ra hết nước tiểu. Đi
nhiều lần, nước màu vàng, đau nặng tức vùng hạ vị.
Sốt, lạnh từng cơn, không đau lưng, mõi gối. IV/. Thiết chẩn : 1/. Xúc chân :
Mô tả : Lòng bàn tay, chân ấm, cơ chắc, da nóng.
Kinh lạc chẩn : Ấn đau trung cực.
Phúc chẩn : Đau bụng vùng hạ vị.
2/. Mạch chẩn : Sác
V/. TÓM TẮT TỨ CHẨN: 14 Chứng nhiệt lâm.
Vị trí tổn thương : Bàng quang.
Nguyên nhân : Nội nhân : Khí hóa của bàn quang bị ứ trệ. Ngoại nhân : Thấp
nhiệt thừa cơ tấu lý sơ hở xâm nhập gây bệnh.
Bát cương : Lý hư nhiệt
VI/. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ :
Do khí hóa của bàn quang bị ứ trệ, thất nhiệt thừa cơ tấu lý sơ hở xâm nhập gây bệnh. C/. ĐIỀU TRỊ :
I/. Điều trị đơn thuần YHCT: 1/. Pháp điều trị:
Dùng thuốc kháng sinh đúng liều liên tục trong 7-10 ngày. Châm cứu. 2/. Phương thuốc :
*Tây y : Điều trị triệu chứng: -Thuốc kháng sinh
: Gentamycine, Cephalosporine, Ciprofloxacine, Peflacine, Negram.
-Thuốc giảm đau :Paracetamol, Buscopan. *Đông y :
-Phép trị : Thanh nhiệt, giải độc, lợi thấp (nhiệt lâm thể thấp nhiệt)
-Bài thuốc : Đạo xích tán: Sinh địa 12g Mộc thông 12g Cam thảo 6g Lá tre 16g Đảng sâm 6g Hoàng cầm 12g b/. Không dùng thuốc :
Châm tả các huyệt : Thận di, Khí hải, Khúc cốt, Trung cực, Quan nguyên,
Tam âm giao, Thái khê, Chí thất, âm lăng tiền, tiểu trường du, bàng quang du. 15
BỆNH ÁN 4 : BỆNH LIỆT VI NGOẠI BIÊN I/. HÀNH CHÁNH :
1/. Họ tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Tuyết Anh 2/. Tuổi : 78 3/. Giới tính: Nữ
4/. Nghề nghiệp : Nghĩ Hưu 5/. Dân tộc : Kinh
6/. Quê Quán : Vĩnh Thạnh, Tân Hưng, Long An
7/. Ngày khám bệnh lúc : 03/08/2019 II.CHUYÊN MÔN A/Y HỌC HIỆN ĐẠI
LÝ DO VÀO VIỆN: Bệnh nhân đến khám vì buổi sáng ngủ thức dậy, cảm
thấy đau đầu, chóng mặt, nước miếng chảy không tự chủ được. Soi gương thấy mắt
bên phải nhắm không kín, miệng méo xếch về bên trái. II.BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai: mấy ngày trước đau đầu, khó chịu vùng mặt, uống thuốc
giảm đau Paracetamol có giảm nhưng không hết.
Sáng nay ngủ dậy thấy miệng méo về bên trái, mắt phải nhắm không kín, uống
nước đổ chảy về bên trái bên đến khám. III.TIỀN SỬ: 1. Bản thân:
Nội khoa: Không đái tháo đường, không bệnh lý mạch vành, gần đây kiểm tra
huyết áp thấy dao động, huyết áp có khi lên đến 130/90mmHg.
Ngoại khoa: Chưa mổ hoặc chấn thương sọ não.
Thoái quen sinh hoạt: Không hút thuốc, uống rượu.
Dị ứng: Chưa phát hiện.
Tính tình hời hợi, hay cáu gắt.
+Gia đình: Không ai bị giống trên. +Xã Hội: 16
-Hoàn cảnh kinh tế ổn định.
-Không khí gia đình vui vẻ.
1.Toàn thân: lúc 8 giờ 30 ngày 29/08/2019: Sinh hiệu:
+Mach: 70 lần/p. Nhịp thở: 18/p Huyết áp: 120/90mmHg.
+Chiều cao: 1m60. Cân nặng: 64kg. Nhịp độ:37C.
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường, BMI=25.
Không xuất huyết da niêm, không hạch ngoại biên. Sắc da bình thường. 2.Các bộ phận: *Đầu, mặt, cổ:
Đầu cân đối, không u cục, tuyến giáp bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi,
mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi.
Mắt phải nhắm không kín.
Tai không chảy dịch, không có mụn nước.
Hầu họng hồng, lưỡi không lệch, môi không tím.
Mặt nhân trung lệch sang bên trái. *Vùng ngực:
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, không hình dạng bất thường,
Không co kéo cơ hô hấp phụ, ngực không sao mạch. Rung thanh đều 2 bên,
rì rào phế nang êm dịu, không ran.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên suồng V, đường trung đòn (T),
không âm bất thường vùng tim. *Vùng bụng:
Bụng đều, đối xứng, không chướng, không lõm, không tuần hoàn bàng hệ,
không nổi u cục, không sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
*Khám dinh dưỡng: Da niêm tươi nhuận, không dấu hiệu suy dinh dưỡng *Khám thần kinh:
a.Chức năng thần kinh cao cấp: 17
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tập trung chú ý, phối hợp tốt khi đến khám, trí nhớ tốt,
kể đúng và đầy đủ bệnh trạng của mình.
Nghe nói hiểu, không rối loạn.
Định hướng đúng thời gian, không gian.
b. Tư thế dáng bộ: Bình thường.
c.12 đôi dây thần kinh sọ não: Dây VII: Mất nếp nhăn phải.
Mắt phải nhắm không kín (dấu Charles Bell (+) ).
Rãnh mũi má bên phải mờ hơn bên trái khi cười.
Phồng má bên phải yếu hơn bên trái.
Nhân trung, mặt lệch sang trái khi cười.
Cảm giác 2/3 trước lưỡi còn -> liệt ngoại biên VII phải.
Các dây thần kinh còn lại chưa phát hiện bất thường.
d. Thần kinh vận động: Cơ nhão, không phát hiện bất thường. e.Phản xạ:
Phản xạ gân cơ: hai bên (++)
Phản xạ da bụng 2 bên không đáp ứng.
Phản xạ nguyên phát không có.
Phản xạ tháp: Babinski và Hoffmann hai bên (-).
8.Các cơ quan khác: Thần kinh cảm giác, dấu màng não…không phát hiện bất thường.
3.Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
Bệnh nhân nam đến khám vì lý do mặt méo qua trái, mắt phải nhắm không
kín, lần đầu, ngày thứ nhất của bệnh.
Triệu chứng cơ năng: mặt méo sang (T), mắt (P) không nhắm kín. Đau đầu. Triệu chứng thực thể: -Mắt nếp nhăn (P).
-Mắt (P) nhắm không kín.
-Rãnh mũi má bên (P) mờ hơn bên (T) khi cười. 18
-Phồng má bên (P) yếu hơn bên (T).
-Nhân trung, mặt lệch sang trái khi cười.
-Cảm giác 2/3 trước lưỡi còn -> liệt VII ngoại biên (P).
4.chẩn đoán: Liệt VII ngoại biên (P). -CTM, Ion đồ.
Sinh hóa: Glucose, Bun, Creatinin, Bilan Lipid máu.
Tổng phân tích nước tiểu.
X-quang tim phổi thẳng, ECG, siêu âm bụng.
-Đọc kết quả ngày 2/08/2019
CTM: WBC: 10,4 x 10/L (4.0-10.0), Hct: 34,4% (37-38).
X-quang tim phổi thẳng: bóng tim không lớn, đậm vừa 2 rốn phải.
Các kết quả còn lại trong giới hạn bình thường.
-Liệt VII ngoại biên (P) nguyên phát. B/Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/.Vọng chẩn:
Mô tả: Thần: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da mặt, hình thái bình thường. Móng tay chân nhuận, răng còn đủ.
Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng mỏng, cử động linh hoạt.
Nhân trung lệch sang (T), rảnh mũi má (P) mờ hơn (T) khi cười.
Mắt (P) nhắm không kín, mất nếp nhăn trán (P).
Tai mũi không chảy dịch bất thường. Họng sạch. II/Văn chẩn:
Mô tả: Xem thêm phần bệnh sử và tiền căn.
Sợ lạnh, sợ gió, thích uống ấm. Không mồ hôi.
Đầu mặt, tai, mắt, mũ, họng không đau, không cảm giác khó chịu.
Không đau ngực bụng, ăn được, thích uống nước ấm.
Đêm ngủ được 7-8 tiếng, vào giấc dễ ngủ, không mộng. 19
Đại tiểu tiện bình thường.
Không đau lưng, mỏi gối. IV/Thiết chẩn:
1.Xúc chẩn: Mô tả: lòng bàn tay chân ấm, người mát.
Kinh lạc chẩn: ấn đau cự án các huyệt: giáp xa, Địa phương, Nghinh hương,
Toán trúc, Đồng tử liêu, Quyền liêu, Ty trúc không. Phúc chẩn: không đau.
2.Mạch chẩn: phù hữu lực. V.TÓM TẮT TỨ CHUẨN
Chứng khẩu nhãn oa tà, ma mộc, trúng phong.
Vị trí tổn thương: các kinh dương vùng đầu mặt. Nguyên nhân: phong hàn
Bát cương: biểu thực hàn
VI.BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Phong hàn tà -> kinh lạc -> khẩu nhãn oa tà.
Phong hàn: sáng sớm khí lạnh, sợ lạnh, sợ gió, thích uống nước ấm. Sáu kinh
dương đi qua vùng mặt, tổn thương gây méo miệng, méo mắt.
Không ảnh hưởng công năng tạng phủ. VI.ĐIỀU TRỊ:
I.Điều trị đơn thuần YHCT: Phục hồi vận động cơ mặt.
Điều trị triệu chứng. 1.Pháp điều trị. a.Dùng thuốc:
*Tây y: Điều trị triệu chứng:
Thuốc giảm đau: Paracetamol, Neuobion.
*Đông y: Phép trị: khu phong, tán hàn, hoạt huyết thông kinh lạc (phong hàn ứ trệ kinh lạc).
Bài thuốc: Phòng phong thang:
Bạch thược: 12g Đương qui 12g Khương Hoạt 12g 20
Phòng phong 12g Tần giao 8g Quế chi 8g Cam thảo 4g Phục linh 8g b.Không dùng thuốc:
Châm cứu: châm tả kèm cứu nóng các huyệt: Toán trúc, Ngư yêu, Phong Trì,
ấn Đường, Nghinh hương, giáp xa, Địa thương, Thừa tương, Nhân nghinh, Đồng tử
liêu, hợp cốc đối diện.
Khác:đeo kính ra đường, không ngủ quạt, máy lạnh. 21
BỆNH ÁN 5:BỆNH ÁN VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP I.HÀNH CHÁNH
1.Họ tên bệnh nhân: Trương Thị Mỹ Dung 2.Năm sinh: 1960 3.Giới tính: Nữ 4.Nghề nghiệp: Già 5.Dân tộc: Kinh
6.Địa chỉ: Ấp Phú Hòa – xã An Phú, Huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang
7.Ngày tới khám: 29/08/2019. II.CHUYÊN MÔN A/Y HỌC HIỆN ĐẠI
I.LÝ DO VÀO VIỆN:Đau nhức các khớp, cứng 2 tay mỗi sáng. II.BỆNH SỬ:
Khởi bệnh cách đây vài năm với triệu chứng đau nhức các ngón tay và khớp
cổ tay trái. Đau cảm giác nóng nhưng không sưng đỏ. Đau nhiều hơn về đêm, khi
trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân tự mua thuốc tây uống, có đỡ nhưng
không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát.
Cách đây 1 năm, khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng bị cứng 2 tay mỗi sáng
và chuyển sang đau nhức các khớp như khớp cổ tay trái, khớp khủy, khớp gối, khớp
cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận
động đau tăng. Nay đau nhiều, đi lại, cử động khó khăn. Bệnh nhân xin nhập viện điều trị.
Tình trạng bệnh nhân khi vào viện: Mạch 87 lần/phút; Thân nhiệt 37,5C; Tần
số thở 18 lần/ phút; Huyết áp 90/60mmHg. III.TIỀN SỬ: +Bản thân: -Nội khoa:
+Huyết áp không ổn định (đa phần là thấp) khoảng 2 năm nay, không rõ chỉ
số huyết áp, không điều trị liên tục
+Đau khớp cổ tay, khớp hủy, khớp gối, khớp cổ chân 2 bên 22
+Cứng 2 tay buổi sáng, sưng khớp gối 2 bên.
+Biến dạng khớp cổ tay (T), các khớp chưa có biến dạng.
+Rối loạn Lipid máu, sỏi Thận, không Tiểu đường.
-Ngoại khoa: Không mổ, không chấn thương.
Sản khoa: Mãn kinh 52 tuổi, PARA 4003.
Thói quen sinh hoạt. Không bia rượu, không cà phê thuốc lá, thích ăn mặn,
uống ít nước (<1L/ngày).
Dị ứng:Chưa phát hiện.
+Gia đình: Không có ai mắc bệnh tương tự
IV.KHÁM BỆNH: lúc 8 giờ 00 ngày ngày 29/08/2019 1.Toàn thân: Sinh hiệu:
+Mạch: 87 lần/p.Nhịp thở: 18 lần/p Huyết áp:120/70mmHg.
+Thân nhiệt: 37,5C Chiều cao: 1,55m Cân nặng:49kg.
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt thể trạng hơi gầy (BMI=20,4).
-Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ, không nghe tiếng Tim bệnh lý.
-Không ho, không khó thở.
-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng.
-Không phù, không xuất huyết dưới da.
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
-Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
-Tiểu bình thường, 2 thận không sờ chạm.
-Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý. 2,Các bộ phận: *Đầu, mặt, cổ:
Đầu cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ.
Họng hồng, lưỡi đỏ, môi khô không tím.
Tĩnh mạch cổ không nổi.
Mạch cảnh đập đều 2 bên, không âm thổi. 23 *Vùng ngực:
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khoan liên sườn không giãn,
không hình dạng bất thường, không kéo cơ hô hấp phụ.
Dấu sao mạch (-), rung thanh đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu, không ran, không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút.
Không dấu nảy trước ngực, mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn (T),
nhịp tim đều, tần số lần/phút,T1,T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý. *Vùng bụng:
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không nổi u cục, không
sẹo mổ, di động theo nhịp thở.
Đại tiện bình thường, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú.
Gõ trong, không âm thổi Động mạch chủ, Động mạch Thận.
Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát.
Nước tiểu trong, số lượng bình thường.
Điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau.
Hai thận không sờ chạm. *Thần kinh:
Không có dấu thần kinh khu trú.
Phản xạ gân xương chi trên, chi dưới, hai bên bình thường.
Không có rối loạn cảm giác. *Cơ xương khớp:
Biến dạng khớp cổ tay bên (T), cứng 2 tay mỗi sáng, sưng đau 2 khớp gối, hạn chế vận động:
Không teo hai cơ chi trên, hai chi dưới. *Tai mũi họng:
Không đau tai, không nhức đầu.
Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng.
*Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
3.Tóm tắt kết quả cận lâm sàng: 24
Bệnh nhân nữ 71 tuổi, người gầy, tiền sử cứng 2 tay mỗi sáng, biến dạng
khớp cổ tay trái, nhập viện vì đau đa khớp. Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng
thấy các triệu chứng sau:
Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khối cổ chân 2 bên, đau
tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết.
Biến dạng khớp cổ tay trái. Sưng đau đối xứng.
Cứng các ngón tay mỗi sáng ngủ dậy (hơn 30 phút). Không teo cơ.
4.Chẩn đoán:Cứng khớp buổi sáng, sưng đau đa khớp; Viêm Đa khớp dạng thấp. Công thức máu.
Sinh hóa:Glucose đói, Ure, Creatinine, acid Uric, AST, ALT, bilan Lipid máu, yếu tố thấp RF.
Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT). XQ tay, gối.
Siêu âm bụng tổng quát.
Công thức máu: Hồng cầu: 3,38x10/mm; Bạch cầu:7,0x10/mm; Tiểu cầu:264.10/mm.
Sinh hóa: Acid Uric: 268umol/L (150-360); Cholesterol 6,5mmol/L (3,9-
5,2); LDL-C;5 mmol/L (3,4); RF(+).
Nước tiểu: Nitrit (-); LEU (-); ERY (-).
Siêu âm: sỏi thận (P), Max 8mm.
X-quang: Biến dạng khớp cổ tay trái; Thoái hóa đa khớp ngón gần (2 bên)
Tràn dịch 2 khớp gối; Các kết quả khác trong giới hạn bình thường. 25
Viêm đa khớp dạng thấp. B.Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/.Vọng chẩn:
Mô tả: Mắt sáng, tỉnh táo.
Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt.
Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mõng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu
răng, không lệch, không run.
Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù.
Có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay trái, 2 khớp gối sưng nhưng không teo
cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế.
Thái độ hòa nhã, không cáu gắt. II/Văn chẩn:
Mô tả: Tiếng nói nhỏ yếu.
Không khó thở, hơi thở không hôi.
Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn. III/Vấn chẩn:
Mô tả: Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt. Không mồ hôi trộm.
Ăn kém, không ngon miệng, khát nước.
Nước tiểu vàng, tiểu đếm 3 lần/đêm. Đại tiện táo.
Thỉnh tháo có cảm giác chóng mặt, không đau tai, không ù tai. 26
Cứng tay buổi sáng, đau nhức khớp cổ tya, khớp khuỷu, khớp gối và khớp
cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và