Mẫu Bệnh án ngoại khoa, Bệnh án tiền phẫu | PDF

M U B NH ÁN NGO I KHOA B NH ÁN TI N PH U
PH N 1. PH N HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân (viết bằng chữ in hoa), gi i tính, tuổi, dân tộc
2. Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì ph i ghi rõ nghề đã làm trư c khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh. Số điện tho i (nếu có).
4. Ngày vào viện: gi , ngày, tháng, năm
5. Địa chỉ liên l c: ghi rõ họ tên ngư i thân và địa chỉ
PH N 2. PH N CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VI N: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân ph i đi khám bệnh
(thư ng không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc g ch
nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng). 2. B NH S
2.1. B nh nhân m i nh p vi n: bệnh sử gồm 2 giai đo n:
- Giai đo n 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đo n 2: bệnh tình hiện t i (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi thực thể)
2.2. B nh nhơn đƣ vƠ đang đi u tr t i b nh vi n: bệnh sử gồm 4 giai đo n
- Giai đo n 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám
- Giai đo n 2: Tình tr ng lúc nhập viện: ghi những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện
- Giai đo n 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi l i những triệu chứng chính (c cơ năng và thực thể) liên
quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có gi m hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng m i xuất
hiện trong quá trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị dư i một tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo từng ngày).
- Giai đo n 4: Tình tr ng hiện t i (ghi th i gian) Phần này mô t các triệu chứng cơ năng chủ
quan của bệnh nhân khi bệnh nhân tr l i các câu hỏi của thầy thuốc.
+ Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất,
có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?
+ Có xuất hiện thêm triệu chứng gì m i không? L u ý:
- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và nh hưởng qua l i của các triệu chứng v i nhau, mô t
theo thứ tự th i gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? Các triệu chứng kế tiếp như thế nào?
- Các triệu chứng cần mô t các đặc điểm:
+ Hoàn c nh khởi phát, xuất hiện tự nhiên hay có kích thích.
+ Th i điểm và tổng th i gian xuất hiện triệu chứng.
+ Vị trí xuất hiện, đặc biệt là vị trí đầu tiên.
+ Mức độ như thế nào, số lượng, tính chất ra sao, hư ng lan xuyên.
+ nh hưởng đến sinh ho t hoặc các triệu chứng khác như thế nào.
+ Tăng lên hay gi m đi khi nào? Tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.
+ Các triệu chứng khác kèm theo.
- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong th i gian bao lâu?
- Kết qu điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác l i đến v i chúng ta để khám chữa bệnh
(không khỏi bệnh, gi m, khỏi nhưng muốn kiểm tra l i…)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi t i l i, ph i ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện
v i các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trư c khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô t ở phần tiền sử. 3. TI N S
3.1. Ti n s bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
- Các bệnh nội, ngo i, s n, nhi, nhiễm... đã mắc trư c đó có liên quan đến bệnh hiện t i hoặc các
bệnh nặng có nh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân bị bệnh m n tính, mà đợt này là biểu hiện một đợt tiến triển của bệnh như các
đợt khác trư c đó thì mô t các biểu hiện của các đợt bệnh trư c, giống và khác gì so v i đợt bệnh lần này.
b) Thói quen: các thói quen, sinh ho t nh hưởng đến bệnh hiện t i đang mắc (uống rượu bia, hút
thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…)
c) Dị ứng: nêu các lo i thức ăn, nư c uống hoặc thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trư c đây.
d) Tiền sử sản khoa: nếu liên quan bệnh
3.2. Ti n s gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có
tính chất gia đình và tính chất di truyền. Nếu có thì ph i mô t là ai trong gia đình (bố, mẹ, anh
chị, họ hàng bậc mấy v i bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...
3.3. D ch t : xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? Vùng địa
phương, khu vực sinh sống có bệnh gì đặc biệt không?
4. KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ th i gian khám)
4.1. Khám toàn tr ng:
a) Tình trạng tinh thần:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết tr l i đúng, chính xác
- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi
- Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo. Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số
BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo).
c) Da và tổ chức dưới da: - Màu sắc da
- Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình tr ng mất nư c)
- Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, m ng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
- Có phù hay không? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?
- Có tuần hoàn bàng hệ dư i da hay không? d) Niêm mạc:
- Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ. - Vị trí, mức độ.
e) Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bình thư ng ph i có, hoặc các bất thư ng khác
- Tóc: tóc khô, ư t, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay không?
- Móng: hình d ng móng: cong, khum; tình tr ng: khô, có khía, dễ gãy.
f) Hạch ngoại vi: Mô t đầy đủ về vị trí, số lượng, kích thư c, mật độ, dính hay không dính vào
tổ chức dư i da, có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?, có lỗ dò hay không,
th i gian xuất hiện.
g) Tuyến giáp: kích thư c. Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không, mật
độ như thế nào, có dính hay không v i tổ chức xung quanh.
h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, m ch, huyết áp, nhịp thở, SpO , lượng nư 2 c tiểu (nếu cần). 4.2. Khám các c quan Nguyên t c
- Tuân theo nguyên tắc NHÌN - S - GÕ - NGHE. Ngo i trừ khám bụng theo trình tự NHÌN –
NGHE – GÕ – S , khám chấn thương vận động là NHÌN – S – ĐO.
- Thứ tự mô t : cơ quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu –
sinh dục → cơ xương kh p → thần kinh → các chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt). a) Khám tuần hoàn * Khám Tim: - Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: có cân đối không, gồ lên hay lõm vào không.
+ Vị trí mõm tim đập, diện đập mỏm tim có to không.
+ Các ổ đập bất thư ng, có dấu hiệu mỏm tim đập dư i mũi ức không. - S :
+ Xác định l i vị trí mõm tim đập
+ Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ
+ Dấu hiệu Hartzer (gặp trong phì đ i thất ph i)
- Gõ: Xác định diện đục của tim có to không? (Hiện nay do có Siêu âm, Xquang nên ít gõ) - Nghe: + Tiếng tim: rõ, m
+ Nhịp tim: đều, ngo i tâm thu tần số bao nhiêu, lo n nhịp hoàn toàn. + Tiếng T1: m , rõ, đanh
+ Tiếng T2: m , rõ, m nh, tách đôi
+ Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van
+ Các tiếng bất thư ng: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm
trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng này cần mô t vị trí nghe rõ nhất ở ổ van
nào, hư ng lan, mức độ.
* Khám m ch: nguyên tắc bắt m ch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt m ch quay, m ch cánh tay
- Chi dư i: bắt m ch mu chân, m ch chày sau, m ch khoeo, m ch bẹn
- M ch c nh: nghe có tiếng thổi ĐM c nh, bắt động m ch c nh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM c nh, và các ĐM l n khác
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dư i 2 bên để so sánh
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm h HA tư thế.
* Khám các dấu hiệu bệnh tim m ch ở các cơ quan khác - Tím môi, đầu chi - Phù toàn thân?
- Gan to: b tù, mềm, ấn đau tức?
- Dấu hiệu gan đàn xếp?
- Ph n hồi gan - tĩnh m ch cổ ?
- Tình tr ng ứ máu phổi: có thể nghe phổi ran ẩm r i rác b) Khám hô hấp:
* Khám đư ng hô hấp trên:
- Dấu hiệu viêm long đư ng hô hấp trên: ng t mũi, ch y nư c mũi - Khám họng - Soi mũi, soi thanh qu n * Khám phổi: - Nhìn:
+ Bệnh nhân có khó thở không? Biểu hiện ph i cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của
các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay c 2 thì.
+ Lồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?
+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém hơn không?
+ Có phù áo khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không?
- S rung thanh: có đều 2 bên không, có vùng phổi nào rung thanh gi m/mất hoặc tăng không, mô t ranh gi i.
- Gõ: mô t ranh gi i vùng gõ vang hay đục hơn bình thư ng -Nghe:
+ Rì rào phế nang rõ hay m , hay phổi câm?
+ Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ h t, nổ. Mô t vị trí các tiếng ran, mức độ.
+ Các tiếng thổi ống, thổi hang.
* Khám tìm các dấu hiệu khác: + Tím môi đầu chi
+ Vị trí mõm tim: xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng trong các
trư ng hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi...)
+ Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống
+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất:
Chèn ép m ch máu (ĐM, TM) cổ b nh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ....
Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias...
Chèn ép khí qu n: khó thở, tiếng thở rít...
Chèn ép thực qu n: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng...
c) Khám tiêu hóa: * Nôn:
- Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?
- Nôn ra cái gì: thức ăn, dịch d dày, máu, dịch mật
- Mô t : số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, nh hưởng toàn tr ng như thế nào? * Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày
- Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khuôn bình thư ng, rắn, táo bón, biến d ng khuôn phân (dẹt)
- Phân có nhầy mũi không? Có máu không?
- Màu sắc phân: b c màu, màu đen
- Mô t : th i gian xuất hiện các triệu chứng bất thư ng, thay đổi tính chất qua th i gian như thế nào * Khám khoang miệng * Khám bụng: - Nhìn
+ Thành bụng có cân đối không; bụng có to chư ng, di động đều theo nhịp thở không, quai
ruột nổi, dấu hiệu rắn bò
+ Có tuần hoàn bàng hệ không; có khối u hay sẹo mổ cũ không. Nếu khám khối u cần mô
t : vị trí, kích thư c, số lượng, mật độ, di động hay dính v i tổ chức xung quanh, đau hay không.
+ Dấu hiệu bầm tím vùng hông (dấu Grey Turner) và quanh rốn (dấu Cullen). - Nghe
+ Nhu động ruột bình thư ng, tăng hay gi m.
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng.
+ Âm thổi động m ch chủ bụng, động m ch thận
- Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa ra mọi phía
+ Phát hiện mất vùng đục trư c gan, vùng gõ đục bất thư ng.
+ Tìm chiều cao gan: theo 3 đư ng.
- S : s từ vị trí không đau trư c đến vị trí đau
+ Bụng cứng hay mềm. Lo i trừ các dấu hiệu bụng ngo i khoa: c m ứng phúc m c, ph n
ứng thành bụng. S tìm các khối u cục.
+ Có đau ở đâu không, khám có vùng đau khu trú không?
+ Khám phát hiện gan to, cần mô t : gan to bao nhiêu cm dư i b sư n, dư i mũi ức, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức không, b sắc hay tù, có dấu
hiệu ph n hồi gan tĩnh m ch cổ không?
+ Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to.
+ Khám tìm các điểm thoát vị thành bụng.
* Khám hậu môn và thăm trực tràng:
- đánh giá cơ thắt hậu môn, - tiền liệt tuyến
- túi cùng Douglas có căng đau không
- bóng trực tràng: rỗng, có phân không
- S có u, sùi không: mô t tính chất
- Rút găng ra xem tính chất phân, có máu không.
* Khám các triệu chứng khác:
- Da và củng m c mắt vàng
- Phù toàn thân kèm cổ chư ng - Dấu sao m ch
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: * Nư c tiểu:
- Số lượng nư c tiểu trong 24h
- Màu sắc nư c tiểu: không màu, màu vàng nh t, màu đỏ, màu trắng đục
- Tr ng thái nư c tiểu: trong, vẩn đục, đục
- Có tiểu buốt, tiểu rắt không, có khó tiểu không
- Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi * Khám tiết niệu:
- Nhìn: Vùng hông lưng có sưng, bầm tím không, có vết sẹo mổ cũ không, có khối u không. - S :
+ Dấu hiệu ch m thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận
+ Các điểm đau niệu qu n: trên, giữa. + Cầu bàng quang
- Nghe: Âm thổi động m ch thận
* Khám cơ quan sinh dục: Hình thể, có loét, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối v i nam cần
khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến)
* Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chư ng - Huyết áp
- Tình tr ng thiếu máu m n tính
- Hội chứng nhiễm trùng
e) Khám cơ xương khớp * Khám cơ
- Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ)
- Teo cơ hay phì đ i cơ, độ chun giãn cơ, áp xe. - Trương lực cơ * Khám xương kh p
- Thay đổi về hình d ng, kích thư c của xương (gù vẹo cột sống, biến d ng trong gãy xương).
- Đau kh p: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên hoặc gi m đi khi nào?
- Dấu hiệu cứng kh p buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ kh p không?
- H n chế vận động: H n chế vận động chủ động hay c thụ động. Đo góc vận động để lượng giá mức độ h n chế. - Biến d ng các kh p
- Tràn dịch kh p, đứt dây chằng kh p: đặc biệt là 2 kh p gối (khám bập bềnh xương bánh chè,
khám dấu hiệu ngăn kéo trư c sau, nghiệm pháp Lachman)
- Các u cục bất thư ng, h t tophi, h t dư i da.. f) Khám thần kinh
- Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mô. Đánh giá thang điểm Glasgow
- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Kích thư c đồng tử, ph n x ánh sáng so sánh 2 bên
+ Rối lo n vận động: liệt 2 chi dư i, liệt tứ chi, liệt 1/2 ngư i
+ Rối lo n c m giác: rối lo n c m giác nông hay c m giác sâu, vị trí rối lo n c m giác
+ Liệt các dây thần kinh sọ không? - Trương lực cơ
- Ph n x gân xương, ph n x cơ thắt: bí đ i tiểu tiện hoặc đ i tiểu tiện không tự chủ
- Các ph n x bệnh lý Babinsky, Hopman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky
g) Khám các cơ quan khác: nếu cần thiết - Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt 5. TÓM T T B NH ÁN
- Bệnh nhân: gi i tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan)
- Tổng th i gian diễn tiến bệnh - Lý do vào viện
- Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng. Chú ý nên sắp xếp thành
các nhóm hội chứng và triệu chứng như sau:
+ Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
+ Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán lo i trừ
+ Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đo n, tiên lượng
6. CH N ĐOÁN S BỘ VÀ PHÂN BI T:
- Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ về Tên bệnh chính + mức độ/giai đo n/thể
bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và
khám lâm sàng. Tùy theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không có đầy đủ) - Chẩn đoán phân biệt:
+ Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
+ Phân biệt v i các bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự.
+ Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phân
biệt phù hợp v i bệnh ở nguyên nhân hay ở biến chứng.
7. BI N LU N LÂM SÀNG
- Dùng các dấu hiệu, triệu chứng đã khai thác khi hỏi bệnh và khám lâm sàng để gi i thích và
đánh giá sự phù hợp v i từng bệnh lý nêu ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
- Dựa vào các triệu chứng dương tính và âm tính để đưa ra mức độ ưu tiên chẩn đoán bệnh.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định l i chẩn đoán và lo i trừ các chẩn đoán khác. 8. Đ NGH C N LÂM SÀNG 8.1. Mục đích:
- Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay lo i trừ bệnh mà ta đang hư ng đến
- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng
- Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh
8.2. L u ý: cần xác định được:
- Lý do chọn xét nghiệm?
- Dự đoán kết qu mong muốn: nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì? Còn nếu xét nghiệm âm tính thì sao?
- Các trư ng hợp làm cho kết qu xét nghiệm sai số: âm tính gi , dương tính gi .
8.3. Phân nhóm: có thể chia làm 2 nhóm
- Cận lâm sàng để chẩn đoán: đó là cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng,
giúp chẩn đoán chính xác hơn.
- Cận lâm sàng thư ng qui: là các cận lâm sàng bắt buộc ph i làm cho các bệnh nhân nhập viện
để phát hiện các bệnh thư ng gặp và không có triệu chứng lâm sàng v i bệnh khiến bệnh nhân nhập viện. 9. CH N ĐOÁN XÁC Đ NH
- Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc biện luận dựa trên các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định.
- Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục ph i biện luận chẩn đoán,
để ra các xét nghiệm tiếp theo hoặc điều trị thử. 10. H
NG ĐI U TR : Cần nêu ra nguyên tắc điều trị và điều trị cụ thể.
- Điều trị nội khoa, nâng cao thể tr ng bệnh nhân
- Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô c m
- Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi. 11. TIÊN L NG ậ D PHÒNG 11.1. Tiên l ng
- Tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàn
c nh kinh tế và đ i sống tinh thần, kh năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị m i có thể đánh giá được.
- Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành m n tính, kh năng tái phát của
bệnh… cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên. 11.2. D phòng
- Dự phòng cấp 1: là tác động vào th i kì khỏe m nh, nhằm làm gi m kh năng xuất hiện của
bệnh, hay chính là gi m tỷ lệ m i mắc, muốn đ t được điều đó thì ph i tăng cư ng các yếu tố b o
vệ, lo i bỏ các yếu tố nguy cơ.
Ví dụ: Tăng cư ng sức khỏe nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh ho t ăn uống điều độ
hợp vệ sinh... Chính là tăng cư ng các yếu tố b o vệ không đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phòng
bệnh là t o ra các yếu tố b o vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc là lo i bỏ yếu tố nguy
cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim m ch.
- Dự phòng cấp 2: là phát hiện bệnh s m, khi bệnh m i chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu
hiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp th i sẽ ngăn chặn sự diễn biến của bệnh.
- Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứng
của bệnh, hồi phục sức khỏe cho ngư i bệnh. V i bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho ngư i
bệnh là lo i bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, b o vệ sức khỏe cộng đồng.
12. K T LU N: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì? B NH ÁN H U PH U I. PH N HẨNH CHệNH
- Họ và tên (ghi chữ in hoa), tuổi, gi i tính bệnh nhân - Dân tộc - Nghề nghiệp - Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, gi - Ngư i thân liên l c II. LÝ DO VẨO VI N III. B NH S
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của
bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay
tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh tr ng từ sau mổ cho đến
th i điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau: * Quá trình tr c mổ:
1. Khởi phát vƠ di n ti n: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và các đặc điểm, tính chất
bệnh như bệnh án tiền phẫu.
2. Tình tr ng lúc nh p vi n và xử trí khi nhập viện.
3. Ti n s : Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan t i việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật. 4. Ch n đoán lơm sƠng
5. Đ ngh c n lơm sƠng vƠ các k t quả đƣ có 6. Ch n đoán xác đ nh
Cho biết bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày gi phẫu thuật?
* Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên hoặc ghi nhận từ biên b n phẫu thuật)
7. T ờng trình ph u thu t
- Chẩn đoán trư c mổ - Chẩn đoán sau mổ
- Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô c m
- Diễn biến phẫu thuật - Thuốc sau mổ
* Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất) Nêu rõ th i gian bệnh nhân được chuyển hậu phẫu khi nào? 8. Di n ti n h u ph u
- Nếu bệnh nhân m i mổ trong kho ng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác
tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhân đã mổ
được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết
nữa mà chỉ mô t khái quát.
- Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trư c th i điểm thăm khám
(cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
+ Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
+ Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/gi ), tính chất…(ngày đầu
và những ngày tiếp theo)
+ Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
+ Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đ i tiện ra sao?
+ Tình hình vết mổ, ch y máu, đau nhức, sốt, ch y mủ, cắt chỉ thay băng
+ Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: ch y dịch gì? số lượng (số ml/gi )?
Tính chất? Được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
+ Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can
thiệp trong quá trình sau mổ.
+ Cuối cùng kết thúc bằng tình tr ng bệnh hiện t i còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ
ghi nhận triệu chứng cơ năng).
IV. KHÁM LÂM SÀNG: Ngày gi , ngày hậu phẫu thứ mấy?
Phần khám toàn tr ng và khám cơ quan giống như bệnh án tiền phẫu. Nhưng có thêm phần khám vết mổ. V. TịM T T B NH ÁN
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viện: gi , ngày, tháng, năm. - Lý do vào viện
- Chẩn đoán trư c mổ và sau mổ
- Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Th i gian? - Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính sau phẫu thuật.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu hoặc đề nghị thêm các cận lâm sàng để theo dõi
các tai biến, biến chứng.
* K t lu n: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật bằng phương pháp gì? Ghi nhận các dấu
hiệu còn tồn t i và các biến chứng sau mổ. VI. H NG ĐI U TR TI P THEO:
- Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa và thay băng vết mổ, vệ sinh thân thể)
- Điều trị bằng thuốc tiếp theo sau mổ: gi m đau, kháng sinh, dinh dưỡng.
- Đề phòng biến chứng sau mổ, các biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, viêm
phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu… VII. TIÊN L NG ậ D PHÒNG 1. Tiên l ng a) G n: dựa vào
- Th i gian bị bệnh, thể tr ng bệnh nhân
- Các tình tr ng biểu hiện sau mổ
- Các bệnh lý nội ngo i khoa khác kèm theo nh hưởng. - Tình tr ng vết mổ b) Xa: dựa vào - Kh năng tái phát
- Tỷ lệ sống sót sau mổ và kh năng lành ác của bệnh.
- Bệnh khác kèm theo làm nh hưởng sự lành vết mổ. 2. D phòng
- Phòng nhiễm trùng vết mổ
- Dự phòng các biến chứng sau mổ
- Kiểm tra tình tr ng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng