Mẫu bệnh án nhiễm khuẩn huyết | PDF

BỆNH ÁN NỘI KHOA (ICU) I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH NGỌC KHỐI. Tuổi: 91. Giới: nam
Địa chỉ: phường Long Tuyền, quận Bình Thủy, thành phố Cần Thơ
Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (lúc trước làm.......)
Vào viện lúc 03 giờ 38 phút ngày 10 tháng 6 năm 2020 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: nôn ói + dau thuong vi 2. Bệnh sử
Cach nhap vien 9h, sau khi an xong benh nhan thay day hoi, kho chiu o vung
thuong vi nhung khong xu tri gi. Cach nhap vien 4h, benh nhan dot ngot buon
non, sau do non 1 lan ra thuc an luong nhieu, sau khi non cam thay do day
hoi, do kho chiu, benh nhan sau do nam nghi ngoi, uong nuoc, khong an gi
them. Tu do den luc nhap vien benh nhan non them 3 lan nua, cach nhau
30p-1h, luong it, non ra dich khong chua thuc an, kem theo do la dau thuong
vi, dau am i khong lan, khong yeu to giam dau. Nguoi nha thay tinh trang non
oi khong giam cong them dau thuong vi nen dua benh nhan den BV DKTW CT -
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy, suy kiệt Da niêm nhạt
Tim đều, phổi không ran, đau thượng vị DHST: Nhiệt độ 37 Huyết áp 80/50 mmHg Nhịp thở 20 Mạch 88 spO2 96% - Diễn tiến bệnh phòng Ngày 10/6/2020
06h29: chuyển nội tiêu hóa, bệnh tỉnh, than đầy bụng, khó tiêu, HA
100/60, bụng mềm ấn đau thượng vị
8h: bệnh tỉnh, HA 80/50 mmHg, mạch rõ, nhẹ tần số 88 lần/phút, tim
không đều. Xử trí: lập 2 đương truyền NaCl 0,9% 500ml 2 chai chảy tự do
8h30: bệnh tỉnh, HA 80/50 mmHg, chi ấm, mạch rõ, nôn ói nhiều, đau
thượng vị. Xử trí: NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XL giọt/phút
9h30: bênh tỉnh, HA 80/50 mmHg (đã bù 2500ml). Xử trí:
noradrenaline 1mg/ml 05 ống pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua tiêm điện tốc độ 10ml/h
13h45: bệnh tỉnh, HA 80/50 mmHg. Tăng noradrenaline lên 10ml/h,
NaCl 0,9% 1 chai TTM XX giọt/phút.
14h : nhập ICU, bệnh tỉnh, mạch rõ, tần số 80, HA 70/50. Tăng
noradrenaline 15ml/h, NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX giọt/phút,
hydrocortisol 100mg 1 lọ x2 TM lúc 15h, 23h, pantoprazole 1 lọ TM lúc
15h30: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
17h: bệnh tỉnh, thở co kéo, vật vã, spO2 60%, HA 100/80 mmHg, phổi
ran ấm 2 phế trường. Xử trí: nằm đầu cao 300, đặt nội khí quản thở máy
FiO2 60%, dobutamin 250mg 1 ống pha NaCl 0,9% đủ 50ml TTM qua
tiêm điện 7,2ml/h, furosemid 20mg 01 ống TMC
19h45: bệnh tỉnh, HA 130/80 mmHg, thở hết co kéo, spO2 96% (FiO2 60%) -
Tình trạng hiện tại: bệnh tỉnh, nằm đầu cao 30o, thở máy với FiO2 60% 3. Tiền sử a) Bản thân: -
K đại tràng đã phẫu thuật cách đây 20 năm -
Rung nhĩ chẩn đoán cách đây 3 năm, đang điều trị -
Thiếu máu cục bộ cơ tim chẩn đoán cách đây 3 năm, đang điều trị bằng
trimetazidin, glucosamin, clopidogel -
Ngoại tâm thu chẩn đoán cách đây 3 năm
b) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng lúc 20h00 ngày 10 tháng 6 năm 2020 a) Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình, CN=58 kg, CC=160cm, BMI=22,6 kg/m2
Vẻ mặt mệt mỏi, hốc hác
Niêm mạc mắt, niêm mạc dưới móng hồng nhạt, môi khô
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
Không phù, không dấu mất nước Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu: mạch 88 lần/phút, huyết áp 130/80mmHg, nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ 37oC b) Khám tiêu hóa
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có hậu
môn nhân tạo ở ho chau T
Nhu động ruột 6 lần/2 phút Gõ trong
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn đau thượng vị c) Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp máy thở, khoang gian sườn
không giãn rộng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Nghe phổi không ran d) Khám tim mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái
T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/phút
Mạch quay đều, nhẹ, tần số 90 lần/phút Sờ chi ấm
e) Khám thận – tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f) Khám cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường 5. Tóm tắc bệnh án
Bệnh nhân nam, 91 tuổi, vào viện vì lí do nôn ói, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận -
Hội chứng nhiễm trùng: vẻ mặt nhiễm trùng (môi khô, mệt mỏi, hốc hác) -
Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, ấn đau thượng vị -
Hội chứng choáng: huyết áp 80/50 mmHg, mạch nhanh khó bắt -
Hội chứng thiếu máu mức độ trung bình: niêm mạc mắt, niêm mạc dưới móng hồng nhạt -
Hội chứng suy hô hấp mức độ nặng: thở co kéo, vật vã, xanh tím, huyết áp tụt
6. Chẩn đoán sơ bộ: choáng nhiễm trùng nghĩ do nhiễm trùng đường ruột/suy
hô hấp mức độ nặng, hiện tại ổn/thiếu máu mức độ trung bình Chẩn đoán phân biệt: -
Tụt huyết áp do thiếu dịch do nôn ói nhiều, theo dõi viêm tụy cấp -
Ngoại tâm thu thất, rung nhĩ biến chứng rối loạn huyết động - Nhồi máu cơ tim cấp - K đại tràng di căn 7. Biện luận
Nghĩ choáng nhiễm trùng do bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, huyết áp
tụt, dùng qSOFA và SOFA để tầm soát -
qSOFA 1 điểm (HA tâm thu 80mmHg<100mmHg) tuy <2d nhưng còn
nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết nên sẽ đánh giá thêm thang điểm SOFA -
SOFA 3 điểm (liều dobutamin 250mg/50ml, tốc độ 7,2ml/h tính ra
10mcg/kg/p, >5 và <15 nên đạt 3 điểm) nên bệnh nhân có nhiễm trùng huyết -
Tuy nhiên bệnh nhân dù đã được bù dịch đầy đủ nhưng HA vẫn 80/50,
MAP=60, vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì MAP trên 65mmHg nên nghĩ
nhiều đến choáng nhiễm trùng
Nghĩ đường vào tiêu hóa do bệnh nhân nôn ói, đau bụng, có biểu hiện nhiễm trùng đương tiêu hóa
Nghĩ suy hô hấp mức độ nặng do bệnh nhân thở co kéo, vật vã, xanh tím, huyết áp tụt
Nghĩ thiếu máu mức độ trung bình do có niêm mạc mắt và dưới móng hồng nhạt
Theo dõi viêm tụy cấp do bệnh nhân đau bụng thượng vị, nôn ói nhiều, có thể
là nguyên nhân gây thiếu dịch làm tụt huyết áp
Nghĩ ngoại tâm thu, rn bc rlhđ do bệnh nhân có tiền sử
Nghĩ NMCT do bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tuổi cao,
tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim, ít vận động), đau vùng thượng vị
Nghĩ K đại tràng di căn do bệnh nhân có tiền sử K ĐT di căn đã phẫu thuật
8. Đề nghị cận lâm sàng
CLS chẩn đoán choáng nhiễm trùng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng
máy đếm laser, marker viêm (procalcitonin, CRP), cấy máu làm kháng sinh
đồ, CLS đánh giá thang điểm SOFA: đông máu (tiểu cầu), bilirubin, creatinin
CLS phân biệt NTT, RN, NMCT: ECG, động học Troponin, CKMB
CLS phân biệt viêm tụy cấp: lipase, CT scan bụng
CLS chẩn đoán suy hô hấp: khí máu động mạch, Xquang phổi
CLS khác: chức năng gan (ATS, ALT, bilirubin), chức năng thận (ure,
creatinin), đông máu (PT, APTT)
9. Kết quả CLS và biện luận kêt quả CLS Công thức máu
Hồng cầu 2.77 x1012/l giảm Hb 7.5 g/dl giảm Hct 24% giảm MCV 86,6 fL MCH 27,1 pg giảm MCHC 31,3 g/dL giảm
Thiếu máu nhược sắc mức độ nặng, nghĩ do thiếu dinh dưỡng, chua co chi dinh truyen mau
Bạch cầu 78.36 x109/l tăng nhiều Neutrophil 51,52%
Gợi ý tình trạng nhiễm trùng nặng do vi khuẩn
Số lượng tiểu cầu 96 x109/l giam Cộng 2 diem vao thang SOFA Procalcitonin 17,29 cao CRP 12.59 cao Goi y tinh trang nhiem trung
Chua cay mau lam khang sinh do
ECG: nhip xoang deu, tan so 100l/p Dong hoc troponin
9h15: 0,18 -> 9h52: 0,237 -> 18h07: 0,552 CKMB
7h58: 24, 9h52: 23, 18h05 45,2
➔ Chua du chan doan nhoi mau co tim, troponin va ckmb tang co the do suy
than, nhiem trung, loai tru chan doan roi loan nhip gay roi loan huyet dong
Lipase mau 39,6 U/L binh thuong -> loai tru chan doan viem tuy cap Sinh hoa mau Ure 18,7 mmol/l cao Glucose 4.7 mmol/l Creatinin 284 mcmol/l cao
GFR = 19,36 ml/phut/1,73 m2 da thap
➔ Suy than cap truoc than nghi do non oi nhieu, mat dich Alpha amylase 124 U/L cao
➔ Tang nhung chua du chan doan viem tuy cap, co the tang trong truong hop suy than, K dai trang Dien giai Na+ 135 mmol/l K+ 4,4 mmol/l Cl- 109 mmol/l Ca++ 2,1 mmol/l thap Khi mau dong mach Luc moi vao vien pH 7,349 pCO2 28,9 mmHg pO2 91.1 mmHg HCO3 15,6 mmol/l
➔ Toan chuyen hoa,nghi do nhiem acid lactic trong choang nhiem trung
Lactate mau 4,6 mmol/l cao -> thieu oxy mo, ung ho chan doan choang nhiem trung Dong mau PT% = 58,4% giam ➔ CN gan giam
proBNP 12609 pg/ml -> theo doi suy tim man, de nghi them BNP, sieu am tim
Xquang phoi: dam mo khong dong nhat lan toa 2 phe truong
➔ Khi kho tho kham thay ran am khap 2 phe truong, theo doi phu phoi cap
huyet dong do suy tim phai, tuy nhien hien tai benh nhan da het kho tho,
nghe phong khong ran nen co the da tam on, can chup lai Xquang phoi.
10. chan doan sau cung: Choang nhiem trung nghi do nhiem trung duong ruot
bien chung suy than cap truoc than, roi loan dong mau + suy ho hap muc do
nang nghi do phu phoi cap sau suy tim phai + thieu mau nhuoc sac muc do nang 11. dieu tri a) huong dieu tri -
chong choang: bu dich, van mach - khang sinh chong nhiem trung - ho tro ho hap -
dinh duong qua duong tinh mach b) dieu tri cu the
Nam dau cao, tho oxy qua may tho FiO2 40%
Noradranaline 4mg 5A pha NaCl 0,9% du 50ml
TTM qua SE toc do 0,5mg/h (1,3ml/h)
Dobutamin 250mg 1A pha NaCl 0,9% du 50 ml TTM qua SE toc do 7,2ml/h
Meropenem 1g 1 lo pha NaCl 0.9% du 100ml TTM x2 XL g/p moi 12h
Nuoi an qua sonde da day 300ml x5 cu
Dat sonde tieu theo doi luong nuoc tieu
Lam them CLS: sieu am tim tai giuong, BNP, KMDM, cay mau lam ksd 12. Tien luong:
a) Gan: nang do benh nhan dang tho may, bien chung suy than, roi loan
dong mau, ti le tu vong do choang nhiem trung la 40-55% trong vong 30 ngay
b) Xa: nang do hien tai tinh trang benh nang, chua on dinh c) Du phong -
Nam lau: huyet khoi tinh mach sau, loet ti de (xoay tro) -
Ve sinh rang mieng, ve sinh than the nhat la quanh hau mon nhan tao