Mẫu bệnh án sản khoa | PDF | Đại học Y Dược TPHCM

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Họ Tên: Hà Huệ Trân
Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học Lớp: CNCQ Hộ SInh 2015 Bộ Môn Hộ Sinh GVHD: Phạm Thị Vân Như Khoa Sanh – BV Từ Dũ BỆNH ÁN SẢN KHOA IV. Hành chánh
• Họ tên sản phụ: NGUYỄN THỊ THẢO • Tuổi: 1995 • Para: 0000
• Nghề nghiệp: công nhân viên
• Địa chỉ: 29/19 Đường số 18, P. Tân Quý, Tân Phú, TPHCM
• Ngày giờ nhập viện: 13g40 ngày 31/10/2018 V. Lý do nhập viện: Thai + ra nước âm đạo VI. Tiền sử 1. Gia đình:
• Nội khoa: bố bị viêm gan B mạn tính
• Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường 2. Bản thân
• Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
• Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường • Phụ khoa:
➢ Tuổi có kinh lần đầu: 15 tuổi; không đều; số ngày có kinh: 7 ngày; lượng
kinh vừa; tính chất: đỏ sậm; không đau bụng khi hành kinh
➢ Bệnh phụ khoa: rong kinh (1 tháng), điều trị: tại viện + ngoại viện, thời
gian: 2015 – 2016, hiện ổn • Sản khoa:
➢ Lập gia đình lúc 22 tuổi
➢ KHHGĐ: không dùng biện pháp tránh thai nào VII. Bệnh sử • Kinh cuối: quên
• Dự sanh: 12/11/2018 (SAI) • Quá trình khám thai
➢ Khám thai tại: BS Đào Thanh Hà
➢ Đủ và đúng lịch hẹn ➢ Tăng 15kg
➢ Siêu âm 3 tháng đầu: ngày 23/03/2018 lúc thai 6-7 tuần
➢ Thai kỳ không có triệu chứng bất thường o 3 tháng đầu: nghén ít
o 3 tháng giữa: VAT 2 mũi, thai máy lúc 20-21 tuần
o 3 tháng cuối: ước lượng cân nặng thai 2550g  Hiện tại
➢ Lý do nhập viện: ra nước lúc 12g40 ngày 31/10/2018, màu trắng đục,
lượng vừa (thấm ướt 1 băng vệ sinh vừa)
➢ Tình trạng lúc nhập viện: o Tổng trạng: trung bình o Da niêm hồng o Mạch: 80 l/p o Huyết áp: 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 370C o Nhịp thở: 20 l/p o Cao: 150cm o Cân nặng: 60kg
o BCTC: 29cm. Tim thai: 138 l/p. Cơn gò: thưa
o Âm hộ: bình thường. Âm đạo: nước ối o CTC: 1cm, xóa: 50%
o Ối vỡ lúc 12g40 ngày 31/10/2018, màu trắng đục o Ngôi đầu
o Nitrazine test: dương tính
o Không sờ chạm dây rốn
➢ Xử trí: chuyển khoa sanh theo dõi chuyển dạ giai đoạn tiềm thời ➢ Diễn tiến: 14g45 (31/10) Vào khoa sanh Mạch: 80 l/p HA: 120/80 mmHg NĐ: 370C NT: 20 l/p
BCTC: 29cm, cơn gò TC: 1/10 phút Tim thai: 150 l/p
Âm hộ: bình thường. Âm đạo: nước ối CTC: 1cm, xóa dày Ngôi đầu
Ối vỡ lúc 12g40 ngày 31/10/2018 trắng đục
Không sờ chạm dây rốn 15g15 Đặt monitor theo dõi 16g TTCB: 150l/p DĐNT: 5-15 nhịp Nhịp tăng có Nhịp giảm không
Gò: 1-2 cơn/ 10 phút, cường độ: 60-80mmHg 17g Tim thai 153 l/p 18g Tim thai: 146 l/p M: 86 l/p HA: 120/80 mmHg NĐ 370C NT: 20l/p 19g Tim thai: 150 l/p VIII. Khám: 21g ngày 21/10/2018 A. Khám tổng quát
 Chiều cao: 150cm. Cân nặng: 60kg  Dấu sinh hiệu o Mạch: 84 l/p o Huyết áp: 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 37oC o Nhịp thở: 20 l/p
 Tổng trạng: trung bình. Da niêm: hồng  Dáng đi: cân đối
 Tóc đen. Mắt: đen, cân đối
 Tai, mũi, họng: chưa phát hiện bất thường
 Cổ, tuyến giáp: bình thường
 Ngực: 2 vú cân đối, núm vú lồi, màu nâu sậm, sữa non (+)  Độ phù: (-)
B. Khám sản khoa bên ngoài  Nhìn:
o Hình dáng tử cung: trứng, trụ dọc
o Vết nửu da bụng: đổ, tập trung nhiều ở dưới rốn o Sẹo mổ bụng: không  Sờ: o Thành bụng: mỏng
o Cơn gò: 1-2 cơn/10 phút. Thời gian co: 1 phút, thời gian nghỉ: 4 phút, cường độ: mạnh
 Đo: BCTC: 29cm Vòng bụng: 93cm
 Nắn 4 thủ thuật Leopold: mông ở đáy tử cung, lưng (T), chi (P), đầu chưa lọt
 Nghe tim thai: 146 l/p, đều, rõ
C. Khám cơ quan sinh dục ngoài  Âm hộ: cân đối
 TSM: giãn tốt, không phù nề
 Âm đạo: trơn láng, không khối u, không vách ngắn  CTC: o Xóa: 60% o Mở: 2cm o Mật độ: trung bình o Hướng: trung gian
 Tình trạng ối: vỡ giờ thứ 9, trắng đục
 Ngôi: đầu. Kiểu thế: chưa khảo sát được. Độ lọt: -3  Khung chậu
o Không sờ quá 1/3 gờ vô danh
o Không sờ chạm mỏm nhô o Gai hông tù o Góc vòm vệ tù
o Độ cong xương cùng cụt vừa phải
 Dịch âm đạo: nước ối trắng đục lẫn ít huyết
 Hình tram Michaelis: cân đối IX. Cận lâm sàng  Nhóm máu: O+
 Công thức máu:chưa phát hiện bất thường  HbsAg: âm tính  HIV: âm tính X. Tóm tắt sản án
 Sản phụ: Nguyễn Thị Thảo Tuổi: 1995 Para: 0000
 Kinh cuối: quên Dự sanh: 12/11/2018
 Vào viện vì: ối vỡ lúc 12g40 ngày 31/10/2018 XI. Chẩn đoán:
 Con so, thai 38 tuần 2 ngày (SAI), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối vỡ giờ thứ 9 XII. Hiện tại thấy:
 Tổng trạng: trung bình  Da niêm: hồng  Dấu sinh hiệu: o M: 84 l/p o HA: 120/80 mmHg o NĐ: 37oC o NT: 20 l/p
 BCTC: 29cm Vòng bụng: 93cm  Tim thai: 146 l/p  CTC: 2cm, xóa 60%
 Cơn gò: 1-2 cơn/10 phút
 Khung chậu bình thường trên lâm sàng
 Ói vỡ giờ thứ 9, chưa dấu nhiễm trùng trên lâm sàng
XIII. Tiên lượng và hướng xử trí:  Tiên lượng:
o Mẹ: nguy cơ nhiễm trùng vì ối đã vỡ
o Chuyển dạ: có thể sanh ngã âm đạo (dè dặt), nguy cơ chuyển dạ kéo dài, vì
▪ Sức khỏe mẹ: hiện ổn
▪ Sức khỏe con hiện ổn (tim thai 146 l/p)
▪ Khung chậu bình thường trên lâm sàng
▪ Âm hộ giãn tốt, âm đạo trơn láng không u, không vách ngăn
▪ CTC: 2cm, xóa 60%, mật độ trung bình, hướng trung gian (bishop 5đ)
▪ Cơn gò: 1-2 cơn/10 phút, cường độ: 60 – 80mmHg
▪ Ối vỡ giờ thứ 9 (không còn đầu ối để nong CTC)
 Hướng xử trí và điều trị: theo dõi sát chuyển dạ, cân nhắc xin tăng co và làm
mềm cổ tử cung để rút ngắn chuyển dạ
XIV. Kế hoạch chăm sóc
Vấn đề cần chăm
Mục tiêu chăm Nhận định
Phương pháp can thiệp Lượng giá sóc sóc
- Cung cấp kiến thức cho Con lần đầu, sản phụ về quá trình Tâm lý của mẹ: Sản phụ an tâm nhập viện lâu Trấn an tâm lý chuyển dạ Lo lắng cho lần trong suốt quá trình rồi mà chưa sản phụ
- Cho sản phụ gặp người sanh này theo dõi sanh sanh nhà theo quy định của bệnh viện Sức khỏe mẹ: - Dùng kháng sinh dự Phát hiện sớm Không xảy ra tình phòng khi có y lệnh của Nguy cơ nhiễm
Ối vỡ giờ thứ 9 dấu hiệu nhiễm trạng nhiễm trùng bác sĩ trùng ối trùng ối ối - Theo dõi dấu sinh hiệu 4g/ lần, tim thai phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, mạch nhanh, tim thai
nhanh >160l/p, nước ối có mùi hôi)
- Theo dõi dấu hiệu cận lâm sàng: bạch cầu, CRP, cấy ối,… Phát hiện sớm - Theo dõi tim thai 4g/lần Sức khỏe con: và can thiệp kịp
- Theo dõi màu sắc, mùi Thai không bị nhiễm Nguy cơ nhiễm Ối vỡ giờ thứ 9 nước ối thời khi có trùng do ối vỡ lâu trùng nhiễm trùng - Kháng sinh dự phòng theo y lệnh Chuyển dạ giai đoạn tiềm thời
CTC 2cm, xóa Phát hiện sớm
60%, ngôi đầu, chuyển dạ đình Chuyển dạ tiến Chuyển dạ - Đặt monitoring theo : độ lọt -3, gò 1- trệ dõi tim thai cơn gò 2 triển tốt và không Theo dõi sát
2 cơn/10 phút, Phát hiện sớm giờ/lần chuyển dạ có suy thai trong cường độ thai suy trong - Khám âm đạo 4g/lần trong chuyển dạ mạnh chuyển dạ Tim thai 146 l/p
- Hướng dẫn sản phụ theo dõi thai máy và cơn gò tử cung. Báo cho nhân viên y tế
khi thấy: thai máy ít máy, không máy, đau bụng nhiều hơn, mắc rặn,…
- Hướng dẫn sản phụ xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu, kiểm tra mức độ gò của tử
cung. Báo ngay cho nhân viên y tế khi thấy máu đỏ tươi ra nhiều, tử cung gò Giáo dục sức kém khỏe
- Hướng dẫn sản phụ vệ sinh vết may tầng sinh môn
- Tư vấn lợi ích của phương pháp da kề da, hướng dẫn sản phụ thực hiện da kề da
càng lâu càng tốt (ít nhất 90 phút đầu sau khi sinh)
- Tư vấn lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ, hướng dẫn sản phụ cho bé bú ngay sau khi sinh