Mẫu bệnh án Viêm đại tràng | PDF
Mẫu bệnh án Viêm đại tràng | PDF. Tài liệu gồm 3 trang, giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
I. Hành chính
Họ và tên: Trần Thanh Sang Sinh năm: 1983 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Phường 5, Bình Thạnh, Thành Phố Hồ Chí Minh Nghề nghiệp: Xây dựng
Ngày nhập viện: 10/10/2014 II. Lý do nhập viện Đau bụng III. Bệnh sử
Cách nhập viện 12h bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng hông phải sau khi ăn sáng, sau
đó 4h, đau bắt đầu nhiều hơn, khiến bệnh nhân không thể tiếp tục làm việc. Đau
không lan và không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác. Cách nhập viện 4h, BN bắt đầu
sốt, 39 độ, lạnh run, vã mồ hôi kéo dài liên tục đến lúc nhập viện. Bệnh nhân chán ăn,
không nôn ói. Đi tiêu phân rắn, bình thường. Đi tiểu bình thường.
BN nhập viện lúc 19h, trong tình trạng sốt 38,5 độ, mạch 87l/ph, HA: 120/70 mmHg, tỉnh, tiếp xúc tốt
Từ lúc nhập viện đến lúc làm BA: BN hết sốt, không nôn ói, ngủ được, vẫn còn đau
âm ỉ vùng hông phải, chưa đại tiện nhưng trung tiện được nhiều (không rõ số lần) IV. Lược qua các cơ quan
1. Hô hấp: không khó thở
2. Tuần hoàn: BN không xanh tím, không đau thắt ngực
3. Tiêu hóa: đi tiêu bình thường
4. Tiết niệu-sinh dục: không có bất thường nước tiểu
5. Thần kinh: tỉnh táo, không co giật
6. Cơ xương khớp: không đau nhức khớp V. Tiền sử Ngoại khoa: BN chưa mổ
Nội khoa: không có tiền căn đau tương tự, không viêm loét dạ dày, không cao huyết
áp hay đái tháo đường; chưa ghi nhận huyết áp tâm thu và tâm trương trước đây của BN, đã có 2 con
Thói quen: Hút thuốc lá nửa gói/ngày, uống bia khoảng 7l/1 tuần; thường tiếp xúc với khói bụi
Gia đình: không ai có tiền căn đau tương tự VI. Khám 1. Tổng trạng
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch 70l/ph, Nhiệt độ 37 độ, Nhịp thở 16l/ph; HA: 110/70mm/Hg
- Da niêm móng hồng hào; không có xuất huyết; không phù; hạch ngoại biên không sờ chạm, BMI: 23,3 2. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng
- Niêm mạc mắt không vàng, đỏ?
- Tỉnh mạch cổ nổi ở vị trí đầu cao 45 độ (-) - Tuyến giáp không to
- Phản hồi bụng cảnh (-) - Lưỡi dơ 3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, không THBH
- Nhịp tim 70l/ph, đều, tiếng T1, T2 rõ; không rung miêu, không phát hiện âm bất thường;
- Mỏm tỉm nằm ở khoảng liên sườn 5 trên đường trung đòn trái
- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên 4. Bụng
- Bụng mềm, đối xứng, di dộng đều theo nhịp thở, rốn lõm, không sẹo mỗ cũ,
không THBH, không báng bụng; không xuất huyết da niêm, ấn đau ở vùng hông phải - Nhu động ruột 10l/ph
- Gan, lách không sờ chạm - Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận, bệnh bềnh thận (-) 5. Thần kinh
Không có dấu thần kinh định vị, cổ mềm
6. Tứ chi: cột sống không gù vẹo , tứ chi không biến dạng, không vận động bất
thường, sụn khớp không sưng-nóng-đỏ VII. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 31 tuổi, nhập viện vì đau âm ỉ vùng hông phải
TCCN: lúc nhập viện BN sốt 38,5 độ, sốt liên tục, lạnh run. BN chán ăn, không nôn
ói. Tiêu tiểu bình thường TCTT:
Mạch 70l/ph, HA 110/70 mmHg, nhiệt độ 37, nhịp thở 16l/ph Nhu động ruột 10l/ph
Không báng bụng, không THBH, không phù, không xuất huyết Tiêu tiểu bình thường
Chưa có tiền căn cơn đau tương tự
Hút thuốc nửa gói/ ngày, bia 7l/ tuần VIII. Chẩn đoán sơ bộ Viêm đại tràng lên IX. Chẩn đoán phân biệt - Loét đại tràng lên
- Viêm túi thừa đại tràng lên X. Biện luận
BN nhập viện với đau bụng vùng hông phải; ở vị trí trí có thể do tổn thương
các tạng: đại tràng lên; gan; túi mật; niệu quản phải, ruột non. Do cơn đau kiểu
âm ỉ phía trước thành bụng và không lan nên có thể loại trừ cơn đau quặn thận.
Khám gan không to, BN không nôn ói, đau không quá dữ dội nên có thể loại
trừ bệnh lý về gan hay viêm túi mật. Nếu bệnh lý từ ruột non, đau sẽ qui chiếu
ra rốn hoặc thượng vị hơn là khu trú ở vùng hông phải. Nên bệnh lý đại tràng
được nghĩ đến nhiều nhất.
BN sốt 38,5 độ kèm lạnh run sau 8h khởi phát đau, lưỡi dơ, nên khả năng BN
đang bị nhiễm khuẩn dẫn đến viêm đại tràng là cao. BN uống bia 7l/ 1 tuần là
một nguy cơ dẫn đến viêm loét đại tràng hoặc viêm túi thừa đại tràng XI. Cận lâm sàng - Công thức máu, CRP
- X quang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT-Scan
@@: Chị Ngâu ơi, xem giùm e làm như vậy được chưa. Bệnh án đầu tiên của
e, làm được vài ngày rồi :v. Cho em hỏi thêm, ở vị trí đau này BN có khả năng
bị viêm ruột thừa k chị. Với lại e xem hồ sơ BN này thấy chẩn đoán lúc mới
nhập viện là Cơn đau quặn thận??? Vậy cơn đau quặn thận có lúc nào nó âm ỉ
hoài vậy không chị? Cảm ơn chị nhiều