Nghiên Cứu Vi Khuẩn Gây Nhiễm Khuẩn Huyết Tại Đà Nẵng | Môn Nghiên cứu khoa học - Đại học Kỹ thuật Y - Dược Đà Nẵng

lOMoAR cPSD| 61155494 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y- DƯỢC ĐÀ NẴNG ĐỀ CƯƠNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐỀ TÀI:
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
TỪ THÁNG 01/2021 ĐẾN THÁNG 12/2022 NHÓM: 5
LỚP: CK1 – KTXN
CHUYÊN NGÀNH: XÉT NGHIỆM ĐÀ NẴNG - 2023 lOMoAR cPSD| 61155494 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y- DƯỢC ĐÀ NẴNG ĐỀ CƯƠNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐỀ TÀI:
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
TỪ THÁNG 01/2021 ĐẾN THÁNG 12/2022
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS.BS TRẦN ĐÌNH TRUNG
HỌC VIÊN THỰC HIỆN: NGÔ THỊ KIỀU ANH NGUYỄN THỊ KIỀU ÂN TẠ BÍCH PHƯƠNG ĐẶNG THỊ NGỌC TÂM NGUYỄN THỊ KIM THOA ĐÀ NẴNG - 2023 lOMoAR cPSD| 61155494
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ đầy đủ NKH Nhiễm khuẩn huyết VK Vi khuẩn ESBL Extended spectrum beta-lactam MRSA
Methicillin resistant Staphylococcus aureus VRE
Vancomycin resistant Enterococcus spp. ICU Intensive care unit Non-ICU Non-Intensive care unit CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute lOMoAR cPSD| 61155494 MỤC LỤC Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết..........................................................3
1.1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết.......................................................3
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn huyết..............................................................3
1.1.3. Căn nguyên của nhiễm khuẩn huyết ...................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh học của nhiễm khuẩn huyết............................................6
1.1.5. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết..............................................7
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn huyết.........................................................8
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết...............8
1.1.8. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết...........................................9
1.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết trên thế giới và Việt Nam..11
1.2.1. Tình hình trên thế giới.......................................................................11
1.2.2. Tình hình Việt Nam...........................................................................13
1.3. Giới thiệu địa điểm nghiên cứu............................................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................19
2.1.2. Tiêu chí lựa chọn...............................................................................19
2.1.3. Tiêu chí loại trừ.................................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu........................................19
2.2.1. Thời gian nghiên cứu........................................................................19
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................20
2.3.2. Cỡ mẫu..............................................................................................20 lOMoAR cPSD| 61155494
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................21
2.3.4. Biến số nghiên cứu và phương pháp đo lường các biến số...............21
2.3.5. Tiêu chuẩn và phương pháp đánh giá ..............................................23
2.3.6. Quá trình thu thập số liệu..................................................................23
2.3.7. Phương pháp phân tích số liệu..........................................................24
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................26
3.1.Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...........................................26
3.2. Dự kiến nội dung mục tiêu 1................................................................27
3.3. Dự kiến nội dung mục tiêu 2................................................................28
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU……………………………............................30
DỰ TRÙ KINH PHÍ………………………..................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1 ĐẶT VẤN ĐỀ
NKH là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do VK lưu hành trong máu
gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ
lệ tử vong rất cao (từ 20 - 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng
của NKH [1]. NKH là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân
bệnh nặng, suy giảm miễn dịch và tần suất, số lượng tử vong gây ra bởi bệnh
lý nguy hiểm này đang có dấu hiệu gia tăng dù cho những tiến bộ trong việc
chẩn đoán và điều trị [2]. NKH thường bắt nguồn từ việc VK xâm nhập vào
đường máu từ những thiết bị được sử dụng trong các thủ thuật xâm lấn, từ các
ổ nhiễm trùng của các cơ quan khác (hô hấp, tiết niệu, da và mô mềm) [3].
Hàng năm trên thế giới có khoảng 18 triệu người mắc và mỗi ngày có
khoảng 1400 người tử vong. Hàng năm tại Mỹ có 751 000 bệnh nhân chẩn đoán
NKH nặng và chi phí trên 17,4 tỷ đôla Mỹ cho việc điều trị và tỷ lệ tử vong ở
mức cao, khoảng 200 000 trường hợp. [4] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của
Trần Thị Hà Phương (2016), tỷ lệ NKH tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện
Đồng Nai là 12,2% [5]. Tại Bệnh viện Đà Nẵng, đây là một trong những cơ sở
y tế có số lượng lớn các ca bệnh khuẩn huyết thành phố Đà Nẵng và khu vực
miền Trung vì những lý do sau đây: (1) - bệnh viện luôn trong tình trạng quá
tải, (2) - bệnh viện tiếp nhận một số lượng lớn các bệnh nhân có tiên lượng nặng
và nhiều yếu tố nguy cơ từ các cơ sở y tế tuyến dưới. NKH chủ yếu được gây
ra bởi vi khuẩn, nhưng cũng có thể do các tác nhân vi sinh vật khác như nấm,
ký sinh trùng. Theo nghiên cứu của Wisplinghoff và cs. [6] trên 24,179 bệnh
nhân nhiễm trùng đường máu tại Hoa Kỳ thì những loại vi sinh vật gây nhiễm
trùng đường máu phổ biến nhất là vi khuẩn Gram dương, bao gồm Staphyloccus
coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., theo sau đó là
những loài vi khuẩn Gram âm như
Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp. Các loài nấm Candida spp. cũng
đóng góp một phần đáng kể khi là nguyên nhân của gần 10% các ca nhiễm lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
trùng đường máu. NKH có thể diễn tiến thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn,
rồi nhanh chóng suy đa cơ quan và tử vong [7]. Vì vậy, đây một vấn đề sức
khỏe nghiêm trọng và là gánh nạn lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nhiều
nước trên thế giới [8].
Do đó, việc chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh và sử dụng kháng sinh
hợp lý và kịp thời được coi là yếu tố quan trọng nhất trong việc điều trị hiệu
quả người bệnh mắc phải bệnh lý nguy hiểm này. Tuy nhiên trong nhiều năm
qua tại bệnh viện Đà Nẵng, chưa có nghiên cứu đặc điểm vi sinh của các loại
tác nhân gây bệnh của bệnh lý nhiễm trùng đường máu. Vậy nên chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
huyết trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 01/2021 đến
tháng 12/2022” với hai mục tiêu sau đây:
1. Xác định tỷ lệ phân bố các loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn huyếttrên
bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2022.
2. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
nhiễmtrùng huyết ở nhóm đối tượng trên.
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết
NKH (bloodstream infection) được định nghĩa là các bệnh lý nhiễm trùng
xuất hiện cùng với sự hiện hữu các vi khuẩn gây bệnh rõ ràng trong máu của
người bệnh gây nên các phản ứng viêm làm thay đổi các thông số lâm sàng, xét
nghiệm, và huyết động [9]. NKH có thể xảy ra một cách tự phát, trong một số
trường hợp nhiễm trùng mô, khi sử dụng ống thông tiểu hoặc ống thông đường
tĩnh mạch lưu lại, hoặc sau các thủ thuật nha khoa, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu,
chăm sóc vết thương hoặc các thủ thật khác. NKH có thể gây ổ di bệnh, bao
gồm viêm nội tâm mạc, đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường về van tim
[11]. NKH có thể diễn tiến thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, rồi nhanh chóng lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
suy đa cơ quan và tử vong. Khi bệnh đã đến giai đoạn sốc không hồi phục, suy
đa cơ quan thì việc hồi sức trở nên kém hiệu quả [7].
Tất cả các VK có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây NKH trên cơ địa suy
giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch [12].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn huyết
NKH thường được phân thành hai loại:
+ NKH khởi phát tại bệnh viện: được xác định lần đầu ≥ 48 giờ sau khi
nhập viện và trong vòng 48 giờ sau khi xuất viện.
+ NKH từ cộng đồng: xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hoặc được xác định lần đầu (cấy máu).
 NKH từ cộng đồng liên quan đến chăm sóc y tế: NKH khởi phát từ cộng
đồng liên quan đến sử dụng chăm sóc y tế trước đó (có bằng chứng nhập viện
gần đây, các dịch vụ y tế tại nhà, chăm sóc tại phòng khám bệnh viện hoặc đơn vị Thận nhân tạo).
 NKH từ cộng đồng không liên quan đến chăm sóc y tế: NKH khởi phát
từ cộng đồng không đáp ứng các tiêu chí về nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [10].
1.1.3. Căn nguyên của nhiễm khuẩn huyết
NKH là tình trạng VK xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc gián tiếp từ các ổ
nhiễm khuẩn ở mô và hệ cơ quan như da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, ổ
bụng, tiết niệu, van tim hoặc liên quan đến các thiết bị xâm lấn như catheter
[1]. Đường vào phổ biến nhất của NKH là đường hô hấp với tỷ lệ ở lần lượt là
41,8% ở nam và 35,8% ở nữ giới. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do NKH là cao nhất
khi vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu, lên tới 33,5% ở nam và 34,9% ở nữ [14].
Theo thống kê, các căn nguyên thường gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm:
 Một số vi khuẩn Gram âm gây NKH thường gặp: Vi khuẩn Gram-âm
đường ruột họ Enterobacteriacae: bao gồm Salmonella, Escherichia coli, lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
Klebsiella, Serratia, và các vi khuẩn Enterobacter…; Pseudomonas aeruginosa;
Burkholderia pseudomallei [1].
 Một số vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis… [1].
 Các vi khuẩn kị khí thường gặp: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis [1].
Theo nghiên cứu SENTRY khảo sát hơn 200 000 mẫu bệnh nhiễm trùng
đường máu tại 45 quốc gia giai đoạn 1997-2016 về các căn nguyên gây NKH,
cho kết quả tác nhân gây NKH phổ biến nhất là Staphylococcus aureus và
Escherichia coli (cùng chiếm hơn 40% BSI), tiếp theo đó là Klebsiella
pneumonia, P.aeruginosa và Enterococcus faecalis. Tuy nhiên nghiên cứu này
cũng chỉ ra rằng trong vòng hai mươi năm từ 1997 đến 2016 thì tỷ lệ vi khuẩn
Gram âm gây bệnh ngày càng gia tăng, trong khi tỷ lệ những loại vi khuẩn
Gram dương gây bệnh phổ biến trong quá khứ là Staphylococcus aureus và
Streptococcus pneumoniae lại có xu hướng giảm dần. Nghiên cứu này cũng chỉ
ra rằng tỷ lệ các chủng vi khuẩn mang các loại gen kháng thuốc đang ngày càng
gia tăng trên toàn thế giới [15].
Bảng 1. Thứ tự sắp xếp các tác nhân vi sinh vật gây nhiễm trùng
đường máu trên toàn thế giới theo SENTRY trong giai đoạn 4 năm
Tại Việt Nam, nghiên cứu hồi cứu của Vũ Quốc Đạt và các cộng sự tại
Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương giai đoạn 2011-2013 trên 738 bệnh nhân NKH
đã ghi nhận tỷ lệ căn nguyên Escherichia coli (17,3%), Staphylococcus aureus lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
(14,9%), Stenotrophomonas maltophilia (9,6%) và Streptococcus suis (7,6%) [16].
Bảng 2. Căn nguyên của nhiễm trùng đường máu
1.1.4. Cơ chế bệnh học của nhiễm khuẩn huyết
Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường máu bắt đầu với việc các loài vi sinh
vật gây bệnh bám dính và xâm nhập thành công ra khỏi các hàng rào niêm mạc
bảo vệ đường máu, sau đó trốn thoát được các cơ chế miễn dịch của cơ thể để
sinh sôi trong đường máu. Vật chủ có thể nhận biết được một số phân tử đặc
trưng của các vi sinh vật gây bệnh có tên gọi là PAMPs thông qua các thụ thể
PRRs. Việc kích hoạt các thụ thể PRRs dẫn đến các cơ chế giải phóng các
cytokines kích ứng viêm như TNF, IL-β, IL-12, IL-18 cùng hệ thống bổ thể.
Việc kích hoạt quá mức những phản ứng viêm này sẽ gây nên những hậu quả
nghiêm trọng cho cơ thể như rối loạn chức năng bạch cầu, tăng cường cơ chế
apoptosis của tế bào lympho, rối loạn đông máu và huyết động, suy đa tạng và
có thể dẫn đến tử vong [17].
Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của nhiễm trùng đường
máu và phản ứng của vật chủ đối với các tác nhân gây bệnh gây nên một hội
chứng viêm toàn thể có tên gọi là sốc nhiễm trùng huyết (sepsis) hay sốc nhiễm lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
trùng huyết (septic shock), vốn có thể nhanh chóng gây đa phủ tạng và tử vong
cho người bệnh với tỷ lệ khá cao từ 20 – 80 % [18].
1.1.5. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết
NKH có thể khởi phát do nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau và thay đổi phụ
thuộc vào đặc điểm bệnh nhân. Một số yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận trong y văn bao gồm:
- Trẻ em dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh/ sinh thiếu tháng, người cao tuổi (trên75
tuổi), hoặc bệnh nhân rất yếu [1], [19], [20], [21].
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh lý hoặc do thuốc, bao gồm:
+ Bệnh nhân dùng hóa trị liệu/ xạ trị điều trị ung thư [21].
+ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (mắc các bệnh lý mạn tính như: đái tháo
đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim và tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính,
suy thận mạn tính) [1], [19], [20], [21], [22].
+ Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu
đa nhân trung tính [1], [21].
+ Bệnh nhân được điều trị corticosteroid toàn thân dài ngày [19], [20], [21], [22].
+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch trong các bệnh mạn tính,
như viêm khớp dạng thấp [21], [22].
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật, hoặc làm các thủ thuật xâm lấn khác,trong
vòng 6 tuần trước đó [21].
- Bệnh nhân có bất cứ tổn thương nào ảnh hưởng đến tính toàn vẹn củada
(như vết cắt, vết bỏng, mụn nước hoặc nhiễm trùng da) [21].
- Bệnh nhân sử dụng nhiều các dạng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch hoặc
sửdụng nghiện chất qua đường tĩnh mạch [19], [20], [21].
- Bệnh nhân có đặt các thiết bị hoặc dụng cụ xâm nhập như đinh nội
tủy,catheter, đặt ống nội khí quản…[1], [19], [20].
- Phụ nữ đang mang thai hoặc đã sinh con, hoặc chấm dứt thai kỳ, hoặcsảy
thai trong vòng 6 tuần trước đó [21]. lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn huyết
NKH là tình trạng nhiễm trùng có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao trên toàn
thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển và là một trong 7 nguyên nhân dẫn đến
tử vong tại Châu Âu và Bắc Mỹ [13].
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 1.1.7.1. Lâm sàng
1.1.7.1.1. Sốt và các triệu chứng toàn thân
 Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không.
Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.
 Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.  Phù, gan lách to.
1.1.7.1.2. Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm:
 Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại
tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác.
 Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận
có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.
 Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng-vòi trứng.
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi…
 Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter
mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn.
 Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim.
 Các nhiễm khuẩn da và niêm mạc.
1.1.7.1.3. Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: Suy gan, suy thận…
1.1.7.1.4. Biến chứng: Sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng [1]. lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
1.7.2. Cận lâm sàng
- Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NKH. Tuy
nhiên,cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được NKH, có
khoảng 60% NKH có kết quả cấy máu âm tính.
- Nên cấy máu 2 lần (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khiđiều
trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/ mẫu. Tuy nhiên tránh để việc
lấy bệnh phẩm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh > 45 phút. Nếu lấy 2 mẫu máu
đồng thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau. Trong trường hợp có catheter mạch
máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua catheter này.
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc<
4 G/l hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%, giảm tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạn đông
máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây).
- Xét nghiệm sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 <
300,creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP)
thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml.
- Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễmkhuẩn
khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực, siêu âm… [1].
1.8. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường máu
1.8.1. Phương pháp cấy máu và nuôi cấy vi sinh
Phương pháp cấy máu hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc
chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường máu. Cấy máu có thể chẩn đoán phân
biệt giữa nhiễm trùng đường máu gây ra bởi vi sinh vật và các bệnh lý gây sốt
khác [2]. Quy trình cấy máu được thực hiện bằng cách sử dụng thủ thuật vô
trùng lấy khoảng 8 – 10 mL máu tĩnh mạch đưa vào chai cấy máu. Trong mỗi
chai cấy máu có chất chỉ thị CO2 sẽ thay đổi độ đục hoặc màu sắc. Ở thời điểm
hiện nay, sự thay đổi này thường được phát hiện bằng một hệ thống cấy máu tự
động có cảm biến phát hiện sự thay đổi độ đục hoặc màu sắc trong chai nuôi
cấy và cũng có chức năng duy trì nhiệt độ cần thiết cho sự phát triển của vi sinh lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
vật gây bệnh [23]. Thời gian ủ mẫu trong máy cấy máu thường kéo dài năm
ngày để bảo đảm hệ thống có thể phát hiện được hầu hết các vi khuẩn và vi nấm
gây bệnh phổ biến ở người, bao gồm cả những loại vi khuẩn bán hiếu khí khó
mọc thuộc nhóm HACEK (Hemophilus,
Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella spp. ) và Brucella
spp. Sau khi được máy báo xác nhận có tồn tại có sự tồn tại của vi khuẩn trong
mẫu máu bệnh nhân, mẫu máu người bệnh sẽ được trích xuất trở lại để làm các
thủ thuật vi sinh thường quy để định danh và xác định kháng sinh đồ của vi
khuẩn gây bệnh như nhuộm Gram, cấy chuyển bằng môi trường đặc hiệu, và
làm kháng sinh đồ bằng những phương pháp phù hợp như đĩa khuếch tán Kirby-
Bauer, hệ thống máy tự động như Vitek-2 Compact hoặc BD Phoenix, hoặc vi pha loãng [24].
Hiện nay, phương pháp cấy máu bằng máy tự động vẫn là phương pháp
được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh
nhiễm trùng đường máu. Tuy nhiên, nó cũng đã bộc lộ một số nhược điểm như:
thời gian có kết quả danh tính vi khuẩn và kháng sinh đồ có thể lên đến từ 3
đến 5 ngày; tỷ lệ âm tính giả và ngoại nhiễm còn khá cao. Tuy nhiên, nó vẫn có
những ưu điểm phù hợp với hầu hết mọi phòng xét nghiệm trên thế giới như
chi phí thấp, kỹ thuật đơn giản dễ sử dụng, và thiết bị nhỏ gọn rẻ tiền phù hợp
với hầu hết những phòng xét nghiệm vi sinh trên toàn thế giới. Tuy nhiên, đối
với một bệnh lý nguy hiểm cần thiết việc chẩn đoán nhanh gọn như nhiễm trùng
đường máu thì việc phát triển những kỹ thuật mới để chẩn đoán căn nguyên gây
bệnh và xác định mức độ nhạy cảm/đề kháng của vi khuẩn gây bệnh là một vấn đề cực kỳ cấp bách.
1.8.2. Những kỹ thuật mới được sử dụng trong chẩn đoán nghiễm trùng đường máu
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, hiện nay đã có thêm nhiều kỹ
thuật đang được nghiên cứu và ứng dụng trong công cuộc chẩn đoán tác nhân
vi sinh gây bệnh ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường máu. Một trong những lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
công cụ đã được ứng dụng rộng rãi là MALDI-TOF MS (matrixassisted laser
desorption/ionization time of flight mass spectrometry) [2]. Trong kỹ thuật này,
khuẩn lạc được cấy chuyển từ mẫu bệnh phẩm dương tính sẽ được bắn phá bằng
tia laser để thu được những tín hiệu về phổ khối. Một máy vi tính cài đặt chương
trình chuyên dụng sẽ so sánh kết quả của phổ khối vi khuẩn và những phổ khối
đã lưu sẵn trong cơ sở dữ liệu về các loài vi sinh vật đã được phát hiện và cung
cấp kết quả định danh của vi sinh vật gây bệnh. Kỹ thuật này còn có thể phát
hiện được những gen kháng thuốc phổ biến như gen mecA ở vi khuẩn MRSA,
gen vanA và vanB ở Enterococcus spp. kháng vancomycin (Vancomycin
resistant Enterococcus - VRE), hay gen KPC ở vi khuẩn Klebsiella
pneumoniae. Ưu điểm của kỹ thuật này là tiết kiệm thời gian định danh vi sinh
vật gây bệnh chỉ trong vòng vài mươi phút so với vài giờ so với vài chục giờ
đối với phương pháp sử dụng tính chất sinh hóa học truyền thống, do đó nó có
thể giúp việc cung cấp kết quả định danh và kháng sinh đồ trong thời gian sớm
hơn, qua đó nâng cao hiệu quả điều trị lâm sàng.
Một phương pháp khác hứa hẹn khác để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh
của nhiễm trùng đường máu là phương pháp PCR để khuếch đại vật chất di
truyền của vi sinh vật có trong mẫu bệnh [2]. Nguyên lý của phương pháp này
là tách chiết, tinh chế, và khuếch đại nucleic acid của vi sinh vật gây bệnh nằm
trong mẫu máu bệnh nhân, và sau đó phân tích và phát hiện vật chất di truyền
của vi sinh vật thông qua kỹ thuật microarray, điện di, giải trình tự. Phương
pháp này có thể được áp dụng trực tiếp trên mẫu máu bệnh nhân và giúp tiết
kiệm được thời gian định danh vi sinh vật gây bệnh từ 5-8 giờ. Tuy nhiên
phương pháp này vẫn còn có nhiều nhược điểm như số lượng vi sinh vật có thể
phát hiện được còn hạn chế, sự sai lệch giữa các lần xét nghiệm khác nhau còn
lớn, và chưa còn giới hạn trong khả năng phát hiện những loại gen kháng thuốc.
Trong một phân tích tổng hợp gần đây, hệ thống PCR được sử dụng và nghiên
cứu nhiều nhất hiện nay là SeptiFast của Roche, có khả năng phát hiện 19 loài lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
vi khuẩn và 6 loài nấm, chỉ cho giá trị độ nhạy cảm và độ đặc hiệu lần lượt là
68% và 86% so với phương pháp nuôi cấy truyền thống [25].
Một phương pháp kết hợp cả kỹ thuật khuếch đại nucleic acid và phổ khối
đang ngày càng được nghiên cứu và ứng dụng trong chẩn đoán tác nhân gây
bệnh nhiễm trùng đường máu và các bệnh lý nhiễm trùng bệnh viện khác là
PCR/ESI-MS [2]. Trong kỹ thuật này, nucleic acid trong mẫu bệnh phẩm sẽ
được tách chiết, tinh chế và khuếch đại như những kỹ thuật sinh học phân tử
thông thường khác, sau đó lượng amplicon nucleic acid sẽ được bắn phá bằng
dòng điện ion hóa và thu được phổ khối đặc trưng. Kết quả phổ khối đặc trưng
này sẽ được so sánh và phân tích với hệ thống máy vi tính có chứa cơ sở dữ
liệu để đưa ra kết quả vi sinh vật gây bệnh. Kỹ thuật này cũng tiết kiệm được
thời gian đưa ra kết quả nuôi cấy, và có mức độ bao phủ cao hơn kỹ thuật PCR
truyền thống. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng kỹ thuật PCR/ESIMS có độ
nhạy cảm và độ đặc hiệu lên đến 96.8% và 98.5% và độ tương đồng với phương
pháp nuôi cấy truyền thống lên đến 94.2% khi được thực hiện trên môi trường
dinh dưỡng chiết tách từ chai cấy máu dương tính [26]. Trong một nghiên cứu,
hệ thống IRIDICA của Abbott áp dụng kỹ thuật này đã phát hiện thêm 46 vi
sinh vật gây bệnh ở những mẫu bệnh có kết quả âm tính bằng kỹ thuật nuôi cấy
truyền thống [27]. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là giá thành còn khá
cao và nó vẫn còn khá hạn chế trong việc phát hiện các kiểu hình và kiểu gen
đề kháng kháng sinh phổ biến.
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN
THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Tình hình thế giới
Vì nhiễm trùng đường máu là một bệnh lý cực kỳ nghiêm trọng trong
nhiễm trùng bệnh viện nên trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu chú
trọng vào đặc điểm lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn của các bệnh nhân mắc phải
nhiễm trùng huyết. Đặc biệt có nhiều các nghiên cứu lấy số lượng mẫu rất lớn lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
lên đến hàng chục nghìn bệnh nhân và trải dài đến rất nhiều trung tâm y tế, và
bệnh viện lớn tại nhiều nơi trên thế giới.
Một trong những nghiên cứu quốc gia có số lượng bệnh nhân cao nhất là
nghiên cứu của Wisplinghoff và cs. khảo sát khoảng 24,179 ca nhiễm trùng
đường máu ở 49 bệnh viện khắp Hoa Kỳ trong vòng bảy năm [28]. Kết quả
nghiên cứu này cho thấy những vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus
coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. chiếm gần 2/3
tổng tác nhân vi sinh gây bệnh nhiễm trùng đường máu. Các vi khuẩn Gram âm
như Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. xuất hiện ít hơn
nhưng lại phổ biến hơn ở những bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức tích cực.
Một nghiên cứu quy mô khảo sát hơn 9,000 bệnh nhân cũng ở Hoa Kỳ được
thực hiện từ năm 2015 đến năm 2017 lại cho thấy những vi khuẩn Gram âm,
với phần lớn là trực khuẩn đường ruột, lại chiếm đến 50% số lượng vi khuẩn
gây nhiễm trùng đường máu [29]. Cả hai nghiên cứu ở Hoa Kỳ đều cho thấy tỷ
lệ đề kháng kháng sinh ở các vi khuẩn chính như Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. ở mức khá thấp.
Một nghiên cứu mang tầm quốc gia lớn nữa trên thế giới là nghiên cứu của
Marra và cs. khảo sát khoảng 2,500 bệnh nhân nhiễm trùng đường máu tại mười
sáu bệnh viện lớn của Brazil trong ba năm [30]. Khác với nghiên cứu ở Hoa
Kỳ, vi khuẩn Gram âm chiếm 58.5 % tổng số lượng vi khuẩn gây bệnh, tuy
nhiên hai vi khuẩn phổ biến nhất là căn nguyên nhiễm trùng đường huyết vẫn
là Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase negative. Đặc biệt,
nghiên cứu này đã cho thấy mức độ đề kháng cao của các vi khuẩn Gram âm
với tỷ lệ đề kháng các kháng sinh beta-lactam đặc trị ở các loài trực khuẩn
đường ruột đã lên đến hơn 50 %, và tỷ lệ này lên đến hơn 70 % ở các loài vi
khuẩn Acinetobacter spp..
Nghiên cứu quốc tế có cỡ mẫu lớn nhất về nhiễm trùng đường máu là
nghiên cứu SENTRY được thực hiện trên hơn 250,000 bệnh nhân từ 200 cơ sở
y tế tại 45 quốc gia trên toàn thế giới trong vòng hai mươi năm từ 1997 đến lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
2016 [15]. Nghiên cứu này đã cho thấy rằng vi khuẩn Staphylococcus aureus
là căn nguyên gây bệnh nhiễm trùng đường máu phổ biến nhất trên toàn thế
giới từ năm 1997 đến 2004, nhưng sau đó từ năm 2004 đến năm 2016 thì vi
khuẩn Escherichia coli trở thành vi khuẩn gây bệnh nhiễm trùng đường máu
phổ biến nhất. Nghiên cứu cũng cho thấy rằng các chủng vi khuẩn MRSA ngày
càng ít xuất hiện trong các mẫu bệnh dương tính phân lập từ bệnh nhân nhiễm
trùng đường máu, tuy nhiên tỷ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc,
đặc biệt là ở các loại vi khuẩn không lên men như Acinetobacter baumannii và
Pseudomonas aeruginosa lại có thiên hướng ngày càng gia tăng. Một nghiên
cứu có cỡ mẫu lớn nữa là nghiên cứu TEST khảo sát thông tin của 27,857 bệnh
nhân trên toàn thế giới từ năm 2012 đến năm 2016 [31]. Tương tự như nghiên
cứu SENTRY, kết quả này cũng cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm phần lớn số
lượng vi khuẩn gây nhiễm trùng đường máu trên toàn thế giới. Nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng tỷ lệ xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng như Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem hay Acinetobacter spp. đa kháng thuốc ngày
càng gia tăng, đặc biệt là ở các khu vực các nước đang phát triển như Châu Á
và Châu Phi, và nó có thể gây ra một mối đe dọa cho cộng đồng dân cư trên toàn thế giới.
1.2.2. Tình hình Việt Nam
Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về đặc điểm vi sinh
của những tác nhân vi sinh vật gây bệnh nhiễm trùng huyết với chú trọng vào
việc định danh và xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn hoặc vi
nấm gây bệnh, trong đó có những nghiên cứu được thực hiện từ rất lâu [32].
Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu của Lê Thị Thu Nguyệt
(2016) mô tả 569 bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Thanh
Nhàn từ 12/11/2014 đến 28/09/2015, ghi nhận kết quả vi khuẩn gây bệnh Gram
âm: 65%, Gram dương: 30% ,nấm: 5%. Cao nhất Acinetobacter spp: 27.5%,
tiếp đó Staphyloccoccus aureus: 20% và Klebsiella:15% [33]. lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
Theo nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang của Lê Thị Công Hoa (2016)
trên 55 bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán NKH tại Bệnh viện Trung Ương Huế
năm 2014, kết quả ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện là 5,86%, tỉ lệ tử
vong chiếm 16,4%. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp theo thứ tự: nổi vân tím,
li bì, suy hô hấp chướng bụng, nôn và bú kém, sốc nhiễm khuẩn (p<0,001). Các
dấu hiệu cận lâm sàng thường gặp tiểu cầu giảm <100.000/mm3 chiếm 65,5%
(p<0,05), bạch cầu giảm <5.000/mm3 chiếm 29,1% và BC tăng là 18,2%
(p<0,001), CRP tăng >10 mg/l chiếm tỷ lệ 79,25%. Các vi khuẩn thường gặp:
Klebsiella pneumonia chiếm 52,9%, Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter
agglamerans, Enterobacter cloacae đều có tỷ lệ 11,8%. Ecoli và Staphylococcus
chỉ chiếm 5,9% (p<0,001). Kháng sinh được sử dụng amikacin chiếm tỷ lệ
63,4%, meropenem và vancomycin chiếm 54,5%, nhóm quinolon chiếm 45,4% [34].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung và Nguyễn Ngọc Khánh (2014)
về đặc điểm của NKH trên bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại BV Thống Nhất từ
01/01/2010 đến 01/10/2013, ghi nhận kết quả bệnh nhân cao tuổi bị NKH
thường có nhiều bệnh nền như tăng huyết áp (58,1%), đái tháo đường (30,5%),
đột quỵ não (22,9%)… Đường vào chủ yếu của NKH là cơ quan hô hấp (40%),
tiết niệu (28,6%); E.coli chủ yếu từ đường tiết niệu, A.baumanni chủ yếu từ
đường hô hấp. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm 69,5%, cầu
khuẩn gram dương 22,8%, nấm 7,6%. Suy hô hấp, suy thận, sốc, rối loạn ý thức
thường có tiên lượng nặng. Tỉ lệ tử vong là 33,3%, NKH mắc phải trong bệnh
viện có tỉ lệ tử vong cao hơn mắc phải trong cộng đồng 39,1% so với 28,8% [35].
Một nghiên cứu khác của Phạm Thị Lan và cs. được thực hiện trên 50
bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM để xác định đặc điểm lâm
sàng cũng như đặc điểm vi sinh của những bệnh nhân nhiễm trùng đường máu
thông qua catheter [4]. Nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân mắc nhiễm trùng
máu đều nhập viện ở khoa hồi sức tích cực, có tuổi cao, và mắc nhiều bệnh kèm lOMoAR cPSD| 61155494 PAGE \* MERGEFORMAT 1
phức tạp như bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư. Đặc biệt nghiên cứu
cũng xác định rằng những vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất đều là vi khuẩn
Gram âm (Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Escherichia coli,)
và chúng có tỷ lệ đề kháng kháng sinh đặc hiệu như cephalosporin, carbapenem, aminoglycosides rất cao.
Nghiên cứu tầm vóc nhất hiện nay ở Việt Nam về nhiễm trùng đường máu
là nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và cs. khảo sát 738 bệnh nhân nhiễm trùng
đường máu tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương từ năm 2011 đến năm 2013
[11]. Tương tự như các nghiên cứu khác, nghiên cứu cũng xác định rằng những
vi khuẩn Gram âm như Klebsiella spp., Escherichia coli là nguyên nhân chính
gây nhiễm trùng đường máu. Đặc biệt nghiên cứu này cũng xác định tỷ lệ những
loại vi khuẩn kháng thuốc như trực khuẩn đường ruột sinh men beta-lactam phổ
rộng (Extended spectrum beta-lactamase - ESBL) và Tụ cầu vàng kháng
Methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA) khá cao so với
tình hình của thế giới, và tỷ lệ tử vong vì nhiễm trùng đường máu ở bệnh viện
khá cao so với các nghiên cứu tương tự ở phương Tây.
1.3. GIỚI THIỆU ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng được thành lập trước năm 1945, tên gọi ban
đầu là Hôspital de Danang có địa chỉ tại đường Hùng Vương, hiện là Trường
Cao đẳng Y tế TW2 trực thuộc Sở Y tế Thành phố Đà Nẵng và một phần của
Khu Dược. Năm 1965, Bệnh viện Đà Nẵng được chuyển về địa chỉ như ngày
nay. Vài năm sau đó - 1970, được sự giúp đỡ của Malteser và Trung tâm Y tế
toàn khoa Đà Nẵng đã phát triển quy mô bệnh viện lên 1.000 giường bệnh, gồm
200 giường của Bệnh viện C Đà Nẵng. Sau năm 1975, bệnh viện vẫn mang tên
Bệnh viện Đà Nẵng, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Nam – Đà Nẵng. Năm 1997,
Đà Nẵng trở thành Thành phố trực thuộc Trung ương, theo đó Bệnh viện Đa
khoa Đà Nẵng trực thuộc Sở Y tế Thành phố Đà Nẵng. Với sự nỗ lực của toàn
bộ cán bộ nhân viên, năm 2003, Bệnh viện Đà Nẵng chính thức được nâng hạng
thành bệnh viện hạng I. Nhiệm vụ chính là thực hiện khám chữa cho người dân