SỐC CHẤN THƯƠNG
Sốc chấn thương (SCT) là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài, xảy
ra sau các chấn thương, thể hiện rõ nét trên lâm sàng bằng một hội
chứng suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim thấp dẫn đến tình trạng
không cung cấp đủ oxy cho tổ chức, cho nhu cầu cơ thể. Đây là một hội
chứng cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không được xử lý kịp thời
thì tỷ lệ tử vong khá lớn.
1. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC CHẤN THƯƠNG.
- Thuyết tuần hoàn: cho sự giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố
chủ yếu. Điển hình là mất máu, dịch do vỡ tạng đặc, gãy xương lớn; bỏng, trong mổ...
- Thuyết nhiễm độc: sốc xuất hiện, do tổ chức giập nát tiết ra chất
độc tác động trực tiếp lên mạch máu, thần kinh.
- Thuyết thầm kinh nội tiết: dưới tác dụng của strees gây ra phản
ứng thần kinh - nội tiết. Người mệt mỏi, căng thẳng, sợ hãi dễ bị sốc khi bị chấn thương.
1.1. Các rối loạn chức năng các cơ quan trong SCT.
1.1.1. Tuần hoàn.
Giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố quan trọng, đồng thời giảm cả
dịch ngoại bào. Vì vậy điều trị phải nhanh chóng bù lại máu, dịch.
Hoạt động của tim: sốc kéo dài gây suy tim, do nhiều yếu tố giảm
lưu lượng mạch vành; cơ tim giảm đáp ứng với catecholamin; tăng ngư-
ỡng nhạy cảm với thiếu O2 và sự có mặt của chất ức chế cơ tim (MDF) trong sốc.
Sự trung tâm hóa tuần hoàn để bảo vệ các tạng máu ưu tiên qua
não; tim; co mạch ở phổi, thận; ruột, ngoài da.
1.1.2. Hô hấp.
Co mạch và tăng áp mạch phổi → thoát dịch (phù phổi tắc mạch
phổi do mỡ, xẹp phổi và phổi sốc). 1.1.3. Thận.
Co mạch thận làm giảm lượng máu tới thận, áp lực lọc giảm gây
thiểu hoặc vô niệu. Đồng thời do đông máu trong mạch thận nhanh
chóng dẫn tới suy thận cấp. 1.1.4. Gan.
Do co mạch làm gan thiếu oxy làm giảm khả năng chống độc, lọc
vi khuẩn, và rối loạn quá trình đông máu.
1.1.5. Thần kinh và nội tiết.
Do thiếu máu não, phản ứng của hệ limbic - dưới đồi - tuyến yên;
sự tăng tiết Catecholamin cortisone... và một loạt các hormon khác.
1.1.6. Rối loạn đông máu.
Thể hiện bằng tiêu sợi huyết CIVD nên khi điều trị và truyền máu
tươi; cho A.Epsilon amino caproic. 2. CHẨN ĐOÁN.
Việc chẩn đoán xác định SCT phải hết sức nhanh chóng, đồng thời
với nguyên nhân gây sốc để có thái độ xử trí thích hợp ngay, không để
sốc kéo dài sẽ chuyển sang giai đoạn không hồi phục, điều này rất quan
trọng trong chấn thương hàng loạt trong thời chiến hay thời bình.
2.1. Chẩn đoán xác định.
Chủ yếu dựa vào lâm sàng.
2.1.1. Sốc nguyên phát.
Xảy ra sau chấn thương 10 phút hay 15 phút. Các triệu chứng thể
hiện sự kích thích: bệnh nhân tỉnh nhưng vật vã nói nhiều. Da toát mồ
hôi, lúc nhợt nhạt, lúc đỏ hồng.
Tăng phản xạ: tăng cảm giác đau. Phản xạ đồng tử tăng.
Huyết áp động mạch tăng cả tối đa và tối thiểu. Huyết áp mạch tăng.
Chẩn đoán giai đoạn này nói chúng khó và ít giá trị trong thực tế.
2.1.2. Sốc thứ phát.
Có thể sau sốc nguyên phát. Là loại sốc thường gặp.
Bệnh nhân nằm yên, lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh.
Tay chân lạnh, nhớp mồ hôi.
Huyết áp động mạch giảm và kẹt, có khi không đo được huyết áp.
- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.
- Giảm cảm giác, giảm phản xạ và trương lực cơ. - Giảm thân nhiệt. - Đái ít hay vô niệu.
- Bấm móng tay lâu hồng trở lại.
- Sốc nhẹ: toàn trạng bình thường mạch 90-100 1/phút. Huyết áp
HA tối đa 80-100 mmHg. Sốc có thể tự mất đi.
Sốc vừa: bệnh nhân bị ức chế, lờ đờ, da niêm mạc nhợt, cảm giác
và phản xạ giảm, huyết áp 40-80 mmHg, mạch 100-140 1/phút.
Sức nặng: HA < 40 mmHg > 140 1/phút, thân nhiệt < 350 bệnh
nhân nằm yên thời ơ ngoại cảnh hoặc mất tri giác, da niêm mạc nhợt
nhạt; giảm phản xạ; đồng tử phản xạ giảm hoặc mất; thở nhanh nông.
2.1.3. Cận lâm sàng.
- Ít có tác dụng chẩn đoán xác định.
- CTM: HC ↓ Hb ↓; Hematocritt ↑ - nhóm máu, TS, TC số lượng tiểu cầu, Fibrinogen.
- pH máu ↓ pa CO2 ↑ paO2 ↓; dự trữ kiềm ↓.
- Các xét nghiệm này phải làm nhiều lần để theo dõi tiến triển của sốc và kết điều trị.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân.
Thực tế thì thường do nhiều nguyên nhân cùng phối hợp.
2.2.1. Sốc mất máu.
Có thể do mất máu ra ngoài (chảy máu tiêu hóa, vết thương mạch
máu, gãy xương lớn (đùi, chậu) hoặc chảy máu trong (vỡ gan, vỡ lách.
GEU; vỡ tim... Thường mất 30% máu tươi mới thể hiện sốc.
2.2.2. Sốc do chấn thương chi thể.
Có đa chấn thương, giập nát cơ rộng lớn. Các yếu tố giảm sốc là
đau, mất máu, mất dịch. Điều trị bằng giảm đau, truyền máu và truyền dịch.
Sốc trong chấn thương ngực phổi, ngoài nguyên nhân mất máu còn
do rối loạn hô hấp, chèn ép tim.
2.2.3. Sốc do tháo garô.
Thường khi đặt garô trên 2 giờ. 3. XỬ TRÍ.
Nguyên tắc chung phải điều trị nhanh, sớm toàn diện và kiên trì.
Việc theo dõi trong quá trình điều trị là hết sức quan trọng.
3.1. Ngay tại tuyến đầu: nơi chưa có nhiều phương tiện.
Quan trọng là phòng sốc và không cho sốc nặng thêm.
3.1.1. Chống suy hô hấp: bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng.
+ Móc sạch đất cát đờm rãi ở miệng mũi.
+ Kéo lưỡi và đẩy xương hàm ra trước.
+ Hậm hơi thổi ngạt nếu tím tái, ngừng thở.
+ Bịt kín vết thương ngực hở bằng tay, gạc pince bằng nút Depage
với vết thương ngực rộng.
3.1.2. Cầm máu tạm thời: băng ép, garô.
3.1.3. Bất động: rất quan trọng các trường hợp gãy xương, vỡ tạng.
3.1.4. Giảm đau.
Nhất là các trường hợp gãy xương, giập nát cơ lớn: tiêm Morphin;
Dolargan; hoặc phong bế tại chỗ: novocain, xylocain.
3.1.5. Vận chuyển. Hết sức nhẹ nhàng.
3.2. Điều trị thực thụ.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn: đầu thấp, nghiêng một bên (để
tăng lượng máu lên não).
- Lập ngay đường truyền tĩnh mạch, có thể 2 và 3 đường tĩnh mạch cảnh.
- Lấy máu thử hồng cầu Hb, Hematocrit, nhóm máu pH, PO2, PCO2.
Đặt sonde theo dõi nước tiểu/giờ.
- Truyền máu tươi cấp các yếu tố đông máu.
3.2.6. Chống nhiễm khuẩn.
- Chỉ dùng kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm khuẩn.
- Tốt nhất có kháng sinh đồ.
3.2.7. Mổ giải quyết nguyên nhân sốc. 3.3. Phòng bệnh.
- Thực hiện tốt công tác sơ cứu chống sốc ở ngay tuyến đầu sẽ giúp
ngăn chặn sốc xảy ra hoặc không làm sức nặng thêm.