Thuốc Chống Huyết Khối Trong Bệnh Tim Mạch: Cơ Chế và Ứng Dụng môn Huyết học đông máu | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
Ths.BS Bùi Thị Hạnh Duyên
Trưởng Khoa Hồi sức -tích cực BVĐHYD. TP.HCM 1 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Nội dung Triệu chứng
Tiêu chuẩn chẩn đoán oBYT 2017 oWOA 2020 Xử trí 2 2 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Định nghĩa phản vệ
Phản ứng quá mẫn cấp tính có thể đe doạ với rối
loạn chức năng cơ quan cấp gây ra bởi phóng
thích các chất trung gian do miễn dịch từ basophil và mast cell.
Có thể thông qua IgE hoặc không với ngoại kháng nguyên.
Các cơ quan liên quan điển hình: da, phổi, tiêu hoá và tim mạch 3
Định nghĩa phản vệ (WAO 2020)
 Phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân nghiêm trọng thường khởi
phát nhanh và có thể gây tử vong.
 Phản vệ nặng được đặc trưng bởi sự tổn hại có thể đe dọa đến tính mạng
xảy ra ở đường thở, hô hấp và / hoặc tuần hoàn
 Có thể xảy ra mà không có các đặc điểm da điển hình hay sốc tuần hoàn
Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 4 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Thuật ngữ (theo thông tư 51-BYT) Phản vệ: o Phản ứng dị ứng
o Có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến
vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên
o Gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể
nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. 5
Thuật ngữ (theo thông tư 51-BYT) Sốc phản vệ: o
Mức độ nặng nhất của phản vệ o
Do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co
thắt phế quản o Có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. 6 4 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Sốc phản vệ
 Sốc phản vệ là tình trạng đe doạ tính mạng ngay lập tức với tụt
HA nặng do dãn mạch hệ thống và mất lượng lớn dịch qua
thoát dịch mao mạch (35%) 7 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
( J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81.) 8 Triệu chứng 9 6 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Tiêu Hít hoá h ( ô hấp) Tiêm truyền Hôn Tiếp Phản ghép xúc da vệ tạng
Các con đường tiếp xúc gây phản vệ 10 Triệu chứng
Đột ngột, từ vài phút đến vài giờ sau tiếp xúc tác nhân Trung bình 2 giờ
Một số phản ứng trễ, có khi đến 72h sau tiếp xúc 11 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Triệu chứng
1 số có phản ứng hai pha, tái phát triệu chứng sau 48 giờ.
Triệu chứng ngoài da thường gặp nhất (90%), tuy
nhiên nếu không có triệu chứng ngoài da cũng không loại trừ được. 12 Triệu chứng
•Ngứa, nổimềđay, nổibừngmặt Da niêm •phù mặt, Phùlưỡi
•Khó thở,khò khè, thở rít, khó thở thanh quản Hô hấp
•Chảy nước mắt, chảy nước mũi •Tụt HA Tim mạch •Ngất •Tiêu chảy Tiêu hoá •Đau quặn bụng 13 8 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Phù mạch 14
Triệu chứng gợi ý (BYT 2017)
 Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu
chứng sau: o Mày đay, phù mạch nhanh. o Khó thở,
tức ngực, thở rít. o Đau bụng hoặc nôn. o Tụt huyết
áp hoặc ngất. o Rối loạn ý thức. 15 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Chẩn đoán
❑ Là chẩn đoán lâm sàng
❑ Phản vệ là khả năng cao khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn 16
Bỏ sót chẩn đoán và điều trị phản vệ
 NC đa trung tâm (Mỹ) tại khoa CC liên quan dị ứng thức ăn(1):
o 55% có phản ứng nặng o 24% nhận được Adrenaline
 Nghiên cứu 3 khoa CC Nhi (Úc)(2):
o Chẩn đoán phản vệ 48,9% /211 ca phản vệ o
Chẩn đoán của BS CC có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao
(1) Clark et al, J Allergy Clin Immunol 2004;113:347-52
(2) Journal of Paediatrics and Child Health 53 (2017) 698–704. 17 10 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không cần yếu tố di nguyên
 Bệnh cảnh lâm sàng 1:
o Triệu chứng cấp tính (vài phút-vài giờ) có triệu chứng
da- niêm (nổi mề đay, ngứa, phù mạch…) kèm ít nhất 1
trong 2 các triệu chứng sau: o Hô hấp:
Khó thở, khò khè, rít thanh quản, giảm oxi máu. o Tuần hoàn:
Tụt huyết áp hoặc triệu chứng kết hợp
với rối loạn chức năng cơ quan đích 18
Tiêu chuẩn chẩn đoán
 Bệnh cảnh lâm sàng 2:
Không cần yếu tố di nguyên o
Có ít nhất 02 trong các triệu chứng sau, xuất hiện nhanh
sau khi tiếp xúc với một chất có thể là dị nguyên o Da niêm
Nổi mề đay, ngứa, phù mạch, ngứa o Hô hấp
Khó thở, khò khè, thở rít, giảm oxi máu o Tuần hoàn
Tụt huyết áp hay hậu quả tụt HA:
ngất, giảm trương lực, tiểu không tự chủ.. o
Tiêu hóa Đau quặn bụng, nôn ói 19 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Tiêu chuẩn chẩn đoán
 Bệnh cảnh lâm sàng 3:
Cần yếu tố di nguyên nghi ngờ
o Tụt huyết áp đột ngột (vài phút đến vài giờ) sau khi
tiếp xúc với một chất nghi ngờ mà người bệnh đã
từng bị dị ứng ◼NL: HAmax<90mmHg hoặc ↓>30%
HA nền của bn ◼TE: ↓ >30% HA max hoặc ↓ HAmax
so với tuổi (↓ HAmax < 70mmHg). 20
02 Bệnh cảnh lâm sàng của phản vệ (WAO 2020) WAO 2020:
02 Bệnh cảnh LS của phản vệ WAO 2011: 03 Bệnh cảnh
EAACI guideline: Anaphylaxis (2021) 03 bệnh cảnh Phác độ BYT 2017 03 bệnh cảnh
Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 21 12 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Bệnh cảnh lâm sàng 1 của phản vệ (WAO 2020)
❑ Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ) với sự hiện diện đồng thời
Không cần yếu tố di nguyên
của triệu chứng da, mô niêm mạc hoặc cả hai VÀ ÍT NHẤT CÓ MỘT:
❑ Suy hô hấp (khó thở, thở khò khè-co thắt phế quản, ↓ PEF, ↓ oxy máu)
❑ ↓ HA hoặc các TC của rối loạn chức năng cơ quan (như ↓ trương
lực, ngất, đại tiện không tự chủ)
❑ Các TC tiêu hóa nặng như đau bụng quặn dữ dội, nôn mửa nhiều
lần, đặc biệt là sau khi tiếp xúc với các dị nguyên không phải thức ăn.
Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 22
Bệnh cảnh lâm sàng 2 của phản vệ (WAO 2020) Cần yếu tố di nguyên
❑Khởi phát cấp tính của hạ HA hoặc co thắt phế quản hay
liên quan đến thanh quản ❑Sau khi tiếp xúc với một dị
nguyên đã biết hoặc có khả
năng cao là dị nguyên đối với bệnh nhân đó (vài phút
đến vài giờ) ❑Ngay cả khi không có tổn thương da điển hình
Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 23 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
HC Kounis (Kounis syndrome)
 1991: Kounis and Zavras, đặt tên NMCT do dị ứng
 Là khi có xuất hiện đồng thời HC mạch vành cấp kết hợp với tình
trạng hoạt hóa TB mast, TB viêm tương tác với nhau, gây ra do dị
ứng hoặc quá mẫn và phản vệ
 Gây ra bởi các chất trung gian gây viêm như histamine, neutral
proteases, các sản phẩm axit arachidonic, yếu tố hoạt hóa tiểu
cầu(PAF) và cytokine và chemokine
 Các tế bào viêm này tương tác trong quá trình viêm và thông qua các
tín hiệu đa hướng: TB mast hoạt hóa TB T, Tế bào T có thể làm trung
gian cho việc hoạt hoá và tăng sinh TB mast
 1 số chất trung gian viêm có tính chất co mạch→ co thắt mạch vành
Kounis NG, Mazarakis A, Tsigkas G, Giannopoulos S, Goudevenos J. Kounis syndrome: a new twist on an old disease. Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):805-24. 24
HC Kounis (Kounis syndrome)
• ĐM vành BT hoặc gần BT không có các yếu tố gây bệnh mạch vành
Type I • Co thắt ĐM vành đơn thuần mà không làm tăng men tim và troponin
• Co thắt ĐM vành dẫn đến NMCT với↑ men tim và ↑ troponin
• Có bệnh xơ vữa ĐM vành từ trước nhưng ổn định Type II
• Các cơn dị ứng cấp tính có thể gây ra co thắt động
mạch vành, xói mòn hoặc vỡ mảng xơ vữa → biểu hiện như NMCT cấp tính Type
• Huyết khối trong stent, III
• GPB huyết khối: sự hiện diện của Eo và TB mast
Kounis NG, Mazarakis A, Tsigkas G, Giannopoulos S, Goudevenos J. Kounis syndrome: a new twist on an old disease. Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):805-24. 25 14 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Adrenaline và nguy cơ NMCT thứ phát do co thắt mạch
vành do sử dụng adrenaline sau phản vệ
 Adrenaline là thuốc chính trong điều trị phản vệ
 Nhồi máu cơ tim/thiếu máu cơ tim ở BN có phản vệ: o Có thể là bệnh
cảnh nguyên phát của phản vệ (Kounis syndrome).2 o Có thể là thứ
phát sau dùng adrenaline gây co thắt mạch vành.1,2
o Thiếu máu cơ tim thường gặp ở BN sử dụng adrenaline bolus TM
(10%) > adrenaline TB (1,3%), TDD (0%) hay TTM liên tục (0%).3
1. Jayamali et al. BMC Cardiovascular Disorders (2017) 17:237
2. J Thromb Thrombolysis. 2021 Oct;52(3):941-948
3. J Allergy Clin Immunol Pract . 2015 Jan-Feb;3(1):76-80. 26
Tổn thương cơ tim do phản vệ 1.
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. 27 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
ARDS gây ra do phản vệ
 Tổn thương hô hấp là một trong 4 cơ quan chính bị tổn thương do
phản vệ, thường gặp (gần 70%)
 ARDS do phản vệ hiếm gặp, tần suất không rõ, thường gặp trong báo cáo ca lâm sàng
 Có thể gặp ở giai đoạn muộn, pha 2 của phản vệ
 Là biến chứng nặng, nguy cơ tử vong 28
Phân loại (BYT 2017)
•Chỉảnhhưởng da vàmôdướida Nhẹ(Độ I)
•Đỏda toànthân, nổimềđay,
•Phùquanhhốcmắthoặcphùmạch. •Từ 2 cơ quan trở lên
• Da : mề đay phù mạch tiến triển nhanh
• Hôhấp : khóthởnhanh nông, tức ngực,
khàn tiếng, chảy nước mũi, cảmgiác Nặng (Độ II) nghẹtởhọng
• Tim mạch : huyết áp chưa tụt hoặc tăng,
nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp
• Tiêuhóa : nônói, đau bụng, tiêu chảy 29 16 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Phân loại (BYT 2017)
Nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn
Đường thở : tiếng rít thanh quản, phù thanh quản
Hô hấp : thở nhanh, tím tái, rối loạn Nguy kịch (độ nhịp thở III)
Thần kinh : Rối loạn ý thức, vật vã,
hôn mê, rối loạn cơ vòng
Tim mạch : sốc, mạch nhanh nhỏ, ↓HA Đô IV
•Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần
( Ngừng Tuần hoàn hoàn) 30 Phản vệ-Bộ Y tế 2017 31 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Cận lâm sàng
Histamintronghuyếttương :
•Tăngngaysaukhixảyraphảnvệ 5-10 ’ •Kéodàitrong 30-60 ’ •Đo histamine : 10-60 ’
•Methyl-histamin /nướctiểutăngtrongthời giandàihơn(24 giờ ) 32
Chẩn đoán phân biệt
 Phân biệt với những bệnh lý có bệnh cảnh diễn tiến nhanh và tụt huyết áp như : o Suyễn
Thuyên tắc phổi Tràn khí màng
phổi o Các loại sốc khác như: ◼Sốc valgal ◼Sốc tim ◼Sốc nhiễm trùng ◼Sốc mất máu 33 18 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com) lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23
Diễn tiến của phản vệ
• Tất cả BN phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở y tế ít nhất 24 giờ sau
khi HA đã ổn định và để phòng phản vệ pha 2. 34
Diễn tiến của phản vệ 35 lOMoAR cPSD| 22014077 9/7/23 Điều trị 36 Điều trị Hàng 1 ADRENALINE TIÊM BẮP
▪ Loại bỏ tác nhân và gọi cấp cứu ▪ xy àng 2 ▪ Bù dịch ▪ B2+ PKD àng 3 ▪ Kháng H1 và H2 ▪ Glucocorticoisteroid 37 20 Downloaded by mai hoa lý (lymaihoa28@gmail.com)