Tiếp Cận, Chẩn Đoán, Lập Kế Hoạch Chăm Sóc Và Điều Trị Hội Chứng Vàng Da Trong Bệnh Truyền Nhiễm

lOMoAR cPSD| 45148588
TIẾP CẬN, CHẨN ĐOÁN, LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG BỆNH TRUYỀN NHIỄM
I. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da và
phânloại vàng da theo nguyên nhân.
2. Trình bày được lập luận chẩn đoán theo lâm sàng, xét nghiệm và chỉ địnhđiều trị theo nguyên nhân.
II. NỘI DUNG 1. Đại cương
Vàng da (hay hoàng đản) là một hội chứng hay gặp trên lâm sàng, do nhiều
nguyên nhân khác nhau gây nên và có biểu hiện lâm sàng khi nồng độ bilirubin trong
máu cao trên 17µmol/L. Tuy nhiên trên thực tế, biểu hiện lâm vàng da chỉ phát hiện
được bằng quan sát lâm sàng khi nồng độ bilirubin máu tăng trên 25 µmol/L.
Do nồng độ bilirubin trong máu có ảnh hưởng đến mức độ vàng mắt vàng da,
nên trong trường hợp vàng da nhẹ có thể đánh giá ở một số vị trí như củng mạc mắt,
niêm mạc dưới lưỡi, lòng bàn tay bàn chân. Trong trường hợp bilirubin trong máu
tăng cao dẫn đến vàng da đậm, dễ phát hiện trên lâm sàng. 2. Nguyên nhân
Biểu hiện vàng da, vàng mắt do tăng bilirubin máu có liên quan với 3 nhóm nguyên nhân chính do:
- Sự tăng phá hủy hồng cầu dẫn đến bilirubin tự do tăng cao trong máu, có thể
gặptrong sốt rét nặng, vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh.
- Rối loạn chức năng liên kết giữa bilirubin tự do với glucoronic, thường do
tổnthương tế bào gan, như trong bệnh viêm gan virus.
- Tắc mật cơ giới, gây cản trở bài tiết mật, hay gặp trong sỏi mật, viêm đường mật. 1 lOMoAR cPSD| 45148588
2.1. Vàng da huyết tán
- Vàng da do huyết tán mắc phải + Sốt rét
+ Rắn độc cắn, nhiễm độc thuốc, hóa chất, bệnh tự miễn…
- Vàng da do huyết tán bẩm sinh:
+ Hồng cầu hình cầu (Minkowski chauffard), hồng cầu hình liềm, bệnh huyết
sắc tố F (Cooley), thiếu men glucose 6 - phophatase...
2.2. Vàng da do tắc mật - Sỏi mật - U đầu tụy - Ung thư đường mật - Dị dạng bẩm sinh - Chít hẹp cơ Oddi - Giun chui ống mật
2.3. Vàng da do nhiễm độc
- Nhiễm độc hoá chất: Clorofoc, Phospho, thuỷ ngân ....
- Do nhiễm độc thuốc như: Rifampicine, Rimifon, Aminazine...
- Do nhiễm độc thức ăn như mật động vật, rượu...
2.4. Vàng da do nhiễm khuẩn - Do vi khuẩn + Nhiễm khuẩn huyết + Thương hàn lOMoAR cPSD| 45148588 + Viêm phổi khối
+ Nhiễm trùng đường mật - Do ký sinh trùng + Sốt rét + Nang sán lá gan - Do virus:
+ Các virus viêm gan A, B, C, D, E, G.
+ Các virus khác: CMV, Herpes, Epstain barr, Arbovirus... - Do xoắn trùng: + Leptospira
3. Tiếp cận người bệnh vàng da
Do tình trạng vàng da có liên quan với từng bệnh lý cụ thể, vì vậy cần hỏi
bệnh sử chi tiết, khai thác kĩ tiền sử, yếu tố dịch tễ, thăm khám cẩn thận lâm sàng
phát hiện các triệu chứng thực thể để hỗ trợ cho chẩn đoán tiềm năng. Sau đó đưa ra
các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp để thu hẹp chẩn đoán tiềm năng, hướng tới
chẩn đoán xác định bệnh.
3.1. Biểu hiện lâm sàng
3.1.1. Khai thác bệnh sử, tiền sử, yếu tố dịch tễ
Khai thác bệnh sử
- Khi khai thác bệnh sử phải xem có đúng là người bệnh mô tả bị vàng da hay
không ? Thời gian xuất hiện vàng da? Vàng da có tăng dần lên không? Có tái diễn hay không? Ngứa không?
- Các triệu chứng khác kèm theo: 3 lOMoAR cPSD| 45148588
+ Sốt: Người bệnh có bị sốt không? Nếu có sốt thì sốt bao nhiêu độ?, thời gian
sốt ?, sốt nóng hay sốt rét run, sốt đột ngột hay từ từ, tính chất của sốt: liên tục, dao
động, làn sóng, hồi quy hay không theo quy luật nào? Nếu có sốt cơn thì sốt dứt cơn
hay không dứt cơn? Ngày sốt bao nhiêu cơn? Sốt có liên quan với vàng da hay không?
• Vàng da do u hoặc do nhiễm độc: thường không sốt
• Viêm gan virus: sốt có thể xuất hiện trong những ngày đầu trước khi
vàng da, hết sốt vàng da xuất hiện. Nhưng cũng có thể sốt cao kèm theo
mê sảng trong những trường hợp viêm gan nặng do virus.
• Tan máu: sốt có cơn rét run, kèm theo hồng cầu giảm nhiều.
Sốt cao, rét run theo chu kì là sốt rét.
• Viêm gan do xoắn khuẩn: thường sốt cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
• Vàng da tắc mật do mật: sốt nhiều cơn trong ngày liên quan đến viêm
mật quản, kèm theo đau hạ sườn phải. + Đau hạ sườn phải:
• Cơn đau quặn gan: đau hạ sườn phải dữ dội, xuyên ra vai hoặc sau lưng.
Tiền sử nhiều lần đau tương tự gợi ý tắc mật do sỏi. Trong tắc mật do
sỏi: cơn đau quặn gan – sốt rét run- vàng das au 1-2 ngày
• Viêm gan virus: cảm giác tức nặng ở hạ sườn phải từ khi sốt hoặc vài ngày sau vàng da
+ Ngứa: ngứa nhiều, người bệnh phải gãi nhiều, có khi suốt đêm, trên da có
những vết gãi. Ngứa là một triệu chứng hay gặp trong tắc mật, nhất là tắc mật lâu ngày. lOMoAR cPSD| 45148588
+ Phân bạc màu: là dâu hiệu có giá trị trong tắc mật kéo dài, nhưng chỉ gặp
trong tắc mật hoàn toàn.
+ Chảy máu dưới da và niêm mạc: thường có trong viêm gan nặng, hoặc trong viêm gan do xoắn khuẩn.
+ Ngoài ra, khai thác các biểu hiện khác như: mệt mỏi, chán ăn, ngủ kém, đau
đầu, hoa mắt, chóng mặt, đau cơ…
Khai thác tiền sử Cần khai thác:
- Tiền sử người bệnh: các bệnh nội khoa từng mắc, tiền sử phẫu thuật, tiền sửgia
đình có ai mắc các bệnh về máu không, tiền sử dùng thuốc, truyền máu.
Tiền sử vàng da trong gia đình, bản thân và tiền sử tiêm phòng…
- Thói quen và lối sống (ăn gỏi cá, tiêm chích ma túy, xăm mình, nghiệnrượu…)
- Hỏi kĩ các thuốc người bệnh đang dùng.
Khai thác yếu tố dịch tễ
- Sống trong vùng sốt rét hoặc đi vào vùng sốt rét lưu hành, du lịch đến vùng Châu phi có sốt vàng…
Nghề nghiệp của người bệnh: người tiếp xúc với hóa chất dễ bị viêm gan
nhiễm độc, người tiếp xúc với gia súc có thể bị nhiễm bệnh từ súc vật sang,
nhân viên y tế, kĩ thuật viên có thể bị lây nhiễm viêm gan theo đường máu…
3.1.2. Triệu chứng thực thể
Phải khám thực thể một cách cẩn thận, toàn diện để không bỏ sót các triệu
chứng thực thể của người bệnh.
- Các chỉ số sinh tồn của người bệnh 5 lOMoAR cPSD| 45148588
- Đánh giá ý thức của người bệnh: tỉnh, lơ mơ, hôn mê… - Khám da, niêm mạc:
+ Đánh giá tình trạng vàng mắt, vàng da của người bệnh:
• Vàng da nhiều hay ít, nên quan sát vùng da được che kín như da lưng,
bụng, ngực thì chính xác hơn da chân, da tay. Nên xem dưới ánh sáng mặt trời.
• Màu vàng của niêm mạc mắt, dưới lưỡi thường phát hiện sớm hơn vàng da.
+ Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: môi khô?, lưỡi bẩn? hơi thở hôi?
+ Đánh giá tình trạng nhiễm độc, xung huyết, xuất huyết, ban trên da của người bệnh.
+ Đánh giá tình trạng thiếu máu
+ Cần khám kỹ phát hiện một số triệu chứng đi kèm vàng da như:
• Gan to, đánh giá đặc điểm về kích thước, bờ, mật độ.
Bờ tù, mật độ gan mềm – gặp trong tổn thương gan cấp.
Bờ sắc, mật độ gan chắc – gặp trong tổn thương gan mạn.
Bề mặt nhẵn, xù xì hay sờ thấy khối u.
Gan to: thường hay gặp trong tắc mật. Gan to khoảng 4-5cm dưới bờ sườn,
mật độ mềm, bờ tù tùy trường hợp. Tắc mật lâu ngày mật độ gan có thể hơi chắc.
• Túi mật to: có thể sờ thấy túi mật. Đây là một triệu chứng đặc hiệu của
tắc mật, nhất là tắc mật do u.
• Lách to: hay gặp trong xơ gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sốt rét, tan máu… lOMoAR cPSD| 45148588 • Cổ chướng • Tuần hoàn bàng hệ • Sao mạch
• Khám, đánh giá tình trạng đau cơ.
• Khám tim mạch, hô hấp.
• Khám tình trạng phù của người bệnh .
+ Khám chất thải: màu sắc của nước tiểu, phân
• Nước tiểu có màu vàng sẫm như nước vối ?
• Phân bạc màu xám trắng: nếu có người bệnh có thể bị tắc mật. 3.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: số lượng bạch cầu thường tăng trong các bệnh vàng da
donhiễm trùng, sỏi mật…
BC ưa acid cao hay gặp trong bệnh do kí sinh trùng.
- Định lượng bilirubin máu: bình thường: Bilirubin toàn phần là 17
µmol/L,bilirubin trực tiếp (tự do) 4,3 µmol/L. - Men gan: AST, ALT - GGT - Phosphatase kiềm
- Các marker virus gây viêm gan - Prothrombin - Protein, albumin - Huyết đồ 7 lOMoAR cPSD| 45148588
- Sức bền hồng cầu, test Coombs trực tiếp và gián tiếp.
- Cấy máu, kí sinh trùng sốt rét, huyết thanh chẩn đoán leptospira,… - Xét nghiệm phân
- Xét nghiệm nước tiểu tìm sắc tố mật và muối mật.
- Xét nghiệm độc chất.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm
- Chụp bụng không chuẩn bị - Chụp khung tá tràng - Chụp đường mật
- C.T scanner bụng – gan mật.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Ngoài ra các thủ thuật soi ổ bụng, sinh thiết gan, nội soi thực quản-dạ dày… rất hữu ích cho chẩn đoán.
4. Các căn nguyên gây vàng da thường gặp
4.1. Vàng da huyết tán
4.1.1. Vàng da do huyết tán mắc phải
- Sốt rét: là bệnh hay gặp ở nước ta. Người bệnh sốt với 3 giai đoạn: rét nóng -
vã mồ hôi và hết sốt, sốt có chu kỳ: một ngày, cách ngày hoặc cách hai ngày có một
cơn, thiếu máu, gan to, lách to. Người bệnh ở vùng có sốt rét lưu hành hoặc trước
đó có sống ở vùng có sốt rét. Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét trong máu (+).
- Do nhiễm độc như chì, SH2. lOMoAR cPSD| 45148588
4.1.2. Vàng da do huyết tán bẩm sinh
- Là bệnh nguyên nhân nội sinh tại hồng cầu, hồng cầu có đời sống ngắn, dễvỡ
như bệnh hồng cầu nhỏ, hồng cầu hình cầu (Minkowski chauffard), bệnh huyết sắc
tố F (Cooley), thiếu men glucose 6 - phophatase...
- Đặc điểm chung của loại vàng da này là ngoài vàng da người bệnh còn cótriệu
chứng thiếu máu, lách to. Bệnh tái phát nhiều lần, chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm:
sức bền hồng cầu, kích thước và hình thái hồng cầu, nghiệm pháp Combs (+)...
4.2. Vàng da do tắc mật
4.2.1. Sỏi mật: hay gặp sỏi ống mật chủ
Sỏi mật gây tắc mật, nhưng thời gian đầu không tắc hoàn toàn. Vì vậy có từng
đợt tái diễn với bộ ba dấu hiệu mà Charcot (1825 - 1893) đã mô tả: đau hạ sườn phải, sốt cao rét run, vàng da.
Khám: gan to, túi mật có thể to.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm 4.2.2. U đầu tụy
Người bệnh thường không có triệu chứng gì, chỉ thấy kém ăn và vàng da ngày
càng tăng dần. Bệnh tiến triển chậm chạp, đến lúc phân cũng bạc màu. Khám gan to
đôi khi rất to, mặt nhẵn, không đau, túi mật to. Trong khi đó, khối u đầu tuỵ không
to, chỉ cần 1 cm đường kính cũng đủ chèn ép đường mật.
Chẩn đoán dựa vào siêu âm hoặc chụp động mạch tuỵ hay chụp đồng vị phóng xạ tuỵ tạng.
4.2.3. Ung thư đường mật 9 lOMoAR cPSD| 45148588
Khối u ở cơ quan lân cận hoặc của các bộ phận ở xa nhưng di căn đến hạch
cuống gan. Triệu chứng của bệnh nguyên phát là chính, vàng da xuất hiện muộn kèm theo gan to. 4.2.4. Dị dạng bẩm sinh
Vàng da xuất hiệu ngay từ nhỏ, nhưng đôi khi lớn lên mới xuất hiện. Vàng da
liên tục, gan to, có thể lách to, phân bạc mầu. Chẩn đoán xác định bằng chụp đường
mật hoặc siêu âm gan mật. 4.2.5. Chít hẹp cơ Oddi
Oddi quá sản hoặc bị nén lâu ngày rồi xơ cứng và chít hẹp lại. Biểu hiện chủ
yếu cũng chỉ là da vàng liên tục kéo dài. Chẩn đoán xác định phải chụp đường mật.
4.2.6. Giun chui ống mật gây viêm đường dẫn mật
Đau bụng dữ dội, đột ngột, người bệnh nằm phủ phục chổng mông lên, sau 710
ngày cơn đau thưa dần đi nhưng thường xuyên đau âm ỉ, sốt, nhiễm khuẩn nhiều, cơ
thể suy sụp nhanh, vàng da, gan to, có điểm đau cạnh ức rõ. Chẩn đoán bằng siêu
âm gan mật hoặc chụp đường mật có thuốc cản quang.
4.3. Vàng da do nhu mô 4.3.1. Do nhiễm độc -
Nhiễm độc hoá chất: Clorofoc, Phospho, thuỷ ngân .... -
Do nhiễm độc thuốc như: Rifampicine, Rimifon, Aminazine... cơ chế
vàngda trong trường hợp này chưa được rõ: do tổn thương microsome hay do cơ
chế dị ứng gây phù nề đường mật nhỏ. Muốn chẩn đoán chắc chắn cần dựa vào
tiền sử dùng thuốc, test da với các thuốc trên. -
Do nhiễm độc thức ăn như mật động vật, rượu... 4.3.2. Do nhiễm khuẩn lOMoAR cPSD| 45148588 -
Do nhiễm khuẩn như viêm gan trong bệnh leptospirose, bệnh nhiễm
khuẩnhuyết do E.coli, tụ cầu... cũng gây vàng da. -
Do ký sinh trùng: sán lá gan nhỏ. -
Do virus: viêm gan virus cấp do virus A, B, C, D, E, G. Bệnh thường
gặp,khởi đầu sốt nhẹ hoặc không sốt, chán ăn, sợ mỡ, người mệt, đi tiểu vàng sẫm
sau đó xuất hiện vàng da, vàng mắt, gan, lách có thể to.
Ngoài ra có thể gặp vàng da trong thể viêm gan mạn, xơ gan. Chẩn đoán bằng sinh thiết gan.
Viêm gan do CMV, Herpes...cũng gây vàng da. 5. Chẩn đoán
Cần được chẩn đoán ở tuyến trên có đủ cơ sở kỹ thuật
5.1. Chẩn đoán vàng da dựa vào:
- Lâm sàng: mắt vàng, da vàng, nước tiểu sẫm màu - Xét nghiệm:
+ Máu: Bilirubin toàn phần tăng, có thể tăng bilirubin liên hợp, tự do hoặc tăng cả hai.
+ Nước tiểu: có sắc tố mật.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Uống nhiều quinacrin: chỉ vàng da mà niêm mạc mắt không vàng, xétnghiệm
nước tiểu không có sắc tố mật, muối mật, bilirubin trong máu bình thường.
- Nhiễm sắc tố vàng: màu vàng chủ yếu ở lòng bàn tay, bàn chân, da ít vànghơn,
niêm mạc bình thường, nước tiểu không có muối mật, sắc tố mật, bilirubin trong máu bình thường. 11 lOMoAR cPSD| 45148588
- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt, niêm mạc mắt không vàng.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Cần khám lâm sàng tỷ mỉ, khai thác triệu chứng cơ năng kỹ và chỉ định xét
nghiệm phù hợp. Các xét nghiệm như:
- Thăm dò chức năng gan, mật.
- Thăm dò hình thái gan, mật: siêu âm, chụp đường mật, chụp cắt lớp, sinh thiếtgan....
- Xét nghiệm huyết học, xét nghiệm phản ứng huyết thanh của các virus viêmgan... 6. Điều trị
6.1. Tại tuyến y tế cơ sở
Tất cả người bệnh vàng da, chỉ xử trí ban đầu sau đó chuyển ngay lên tuyến
trên nơi có kỹ thuật y tế cao để tìm nguyên nhân.
6.2. Tại tuyến trên - Tìm nguyên nhân
- Điều trị theo nguyên nhân
6.2.1. Điều trị nội khoa
Vàng da do các bệnh: viêm gan virus, viên gan nhiễm độc, Leptospirose, áp xe đường mật...
6.2.2. Điều trị ngoại khoa
Vàng da do các bệnh: u đầu tuỵ, sỏi mật...
TÀI LIỆU THAM KHẢO. lOMoAR cPSD| 45148588
1. Nguyễn Văn Kính (2016), Hội chứng vàng da trong bệnh nhễm trùng, Bài
giảng bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học, tr 48-52.
2. Trịnh Thị Ngọc (2012), Hội chứng vàng da, Tài liệu đào tạo định hướng
chuyên khoa truyền nhiễm.tr 36-47.
3. F. Tabak et al.(2012), “Clinical Features and Etiology of Adult Patients with
Fever and Rash,” Annals of Dermatology, vol. 24, no. 4, p. 420.
4. N. J. Greenberger, R. S. Blumberg, and R. Burakoff (2016), Current
diagnosis & treatment, p460-467. 13