lOMoAR cPSD| 45148588
TIẾP CẬN NGƯỜI BỆNH VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
I. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được nguyên nhân gây viêm đường hô hấp cấp.
2. Tiếp cận đúng để định hướng nguyên nhân gây viêm đường hô hấp cấp II. NỘI DUNG 1. Định nghĩa
Viêm đường hô hấp cấp tính (ARI) là bệnh rất phổ biến trong lâm sàng và
là mối đe dọa lớn cho cộng đồng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao trên toàn thế
giới. Các triệu chứng thường gặp của viêm đường hô hấp cấp tính bao gồm sốt,
ho, mệt mỏi, đau họng, đau ngực, khó thở,… Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn
đến ARI, trong đó virus là nguyên nhân chính ở cả người lớn và trẻ em. Cúm A
và B, coronavirus ở người (HCoV), virus hợp bào hô hấp (RSV), virus
parainfluenza (PIV), adenovirus (ADV), metapneumovirus ở người (hMPV) và
bocavirus ở người (hMPV). Biểu hiện của viêm đường hô hấp cấp bao gồm nhiễm
trùng đường hô hấp trên (URTI) như cảm lạnh, viêm họng, viêm thanh quản, viêm
khí quản, viêm tai giữa và nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm viêm phế quản và viêm phổi. 2. Nguyên nhân 2.1. Theo vị trí
* Nguyên nhân gây viêm đường hô hấp trên: Viêm họng cấp tính
Viêm thanh quản cấp tính Viêm xoang cấp Viêm tai giữa cấp tính Cảm lạnh
* Nguyên nhân gây viêm đường hô hấp dưới:Viêm phế quản Viêm phổi Viêm tiểu phế quản. lOMoAR cPSD| 45148588
2.2. Theo tác nhân gây bệnh * Do virus - Rhinovirus - Adenovirus - Enterovirus - Parainfluenza, and influenza - Metapneumovirus - Corona virus* Do vi khuẩn - Streptococcus group A - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Chlamydia pnuemoniae - Mycoplasma pnuemoniae - Bordatella pertussis
3. Tiếp cận người bệnh viêm đường hô hấp cấp
Do tình trạng viêm đường hô hấp cấp có liên quan với từng bệnh lý cụ thể,
vì vậy cần hỏi bệnh sử chi tiết, khai thác kĩ tiền sử, yếu tố dịch tễ, thăm khám cẩn
thận lâm sàng phát hiện các triệu chứng thực thể để hỗ trợ cho chẩn đoán tiềm
năng. Sau đó đưa ra các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp để thu hẹp chẩn đoán
tiềm năng, hướng tới chẩn đoán xác định bệnh
3.1. Biểu hiện lâm sàng
3.1.1. Khai thác tiền sử, bệnh sử, yếu tố dịch tễ
Khai thác bệnh sử
- Khi khai thác bệnh sử phải xem có đúng là người bệnh mô tả bị viêm đường hô
hấp cấp hay không? Thời gian xuất hiện? Biểu hiện triệu chứng lâm sàng có
tăng dần lên không? Có tái diễn hay không?
- Các triệu chứng: 2 lOMoAR cPSD| 45148588
+ Sốt: Người bệnh có bị sốt không? Nếu có sốt thì sốt bao nhiêu độ? thời
gian sốt? sốt nóng hay sốt rét run, sốt đột ngột hay từ từ, tính chất của sốt: liên
tục, dao động, làn sóng, hồi quy hay không theo quy luật nào? Nếu có sốt cơn thì
sốt dứt cơn hay không dứt cơn? Ngày sốt bao nhiêu cơn?
• Sốt do virus: thường sốt nóng, sốt liên tục không có cơn rét run. Đối
với nguyên nhân do parainflueza, Rhinovirus thường không sốt, sốt nhẹ
• Sốt do vi khuẩn: sốt cơn, sốt kèm theo rét run như trong phế cầu
+ Ho: Người bệnh có bị ho không? Ho có đi kèm với sốt? Ho khan hay ho
có đờm? thời gian ho? ho cơn hay ho liên tục? Ngày ho bao nhiêu cơn?
• Ho khan: thường do virus gây viêm đường hô hấp cấp trên, khi chưa có bội nhiễm vi khuẩn
• Ho có đờm: do virus gây ra có bội nhiễm, và do vi khuẩn
• Ho lúc đầu thường về đêm, sau cơn ho cả ngày, khi ho lưỡi đẩy phía
trước, có tiếng thở rít: ho gà
+ Sổ mũi, hắt hơi: gặp trong metapneumovirus, rhinovirus, influenza, Sars- Cov-2
+ Mệt mỏi: Người bệnh có bị mệt mỏi không? Nghỉ ngơi có đỡ mệt không?
+ Đau họng: Người bệnh có bị đau họng không? Kèm theo các triệu chứng
nuốt đau, nuốt vướng? Đau họng nhiều đột ngột gặp trong liên cầu.
+ Khàn tiếng: có thể gặp trong nhiễm rhinovirus
+ Khó thở: Người bệnh có bị khó thở không? Khó thở khi hít vào, thở ra
hay ca hai thì, khó thở khi bình thường hay khi gắng sức. Khó thở nhanh, đột ngột
có thể gặp trong virus cúm (H5N1, SARS-COV-2), khó thở tăng dần hay gặp do nhiễm vi khuẩn
+ Đau ngực: gặp trong viêm phế quản, viêm phổi màng phổi
+ Mất cảm giác mùi vị: có thể gặp trong Sars-Cov-2, rhinovirus
+ Phát ban: gặp trong Sars-Cov-2, liên cầu lOMoAR cPSD| 45148588
+ Triệu chứng tiêu hóa:nhiễm Sars-Cov-2, rhinovirus, Enterovirus có thể
gây ra tình trạng nôn, đại tiện phân lỏng
+ Đổi màu da vùng ngón tay, chân: gặp trong Sars-Cov-2
Khai thác tiền sử Cần khai thác:
- Tiền sử người bệnh: các bệnh nội khoa mạn tính mắc phải, tiền sử tiêmphòng…
- Tiền sử gia đình: có ai mắc bệnh giống người bệnh- Hỏi kĩ các thuốc người bệnh đang dùng.
- Tiền sử dịch tễ: + Tiếp xúc với người bệnh có biểu hiện sốt, ho,…
+ Sống, đi, đến vùng có dịch về viêm đường hô hấp cấp
trong khoảng thời gian gần đây
3.1.2. Khám thực thể
Phải khám thực thể một cách cẩn thận, toàn diện để không bỏ sót các triệu
chứng thực thể của người bệnh.
- Các chỉ số sinh tồn của người bệnh
- Đánh giá ý thức của người bệnh: tỉnh, lơ mơ, hôn mê… - Khám da, niêm mạc:
+ Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: môi khô? lưỡi bẩn? hơi thở hôi? + Đánh
giá tình trạng nhiễm độc, xung huyết, xuất huyết, ban trên da của người bệnh.
+ Đánh giá tình trạng thiếu máu
- Khám họng: họng nề đỏ không có giả mạc thường gặp trong nhiễm virus
chưa có bội nhiễm. Họng đỏ có giả mạc có thể gặp trong nhiễm vi khuẩn.
Họng đỏ có chấm xuất huyết gặp trong liên cầu + Cần khám kỹ phát hiện một số triệu chứng:
• Khó thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút. Nếu tần số thở >20
lần/phút là có khó thở nhanh, nếu tần số thở < 16 lần/phút được gọi là
khó thở chậm. Ngoài ra có thể dựa vào SP02<95%.
• Hội chứng màng não: do biến chứng nhiễm virus gây viêm màng não
nước trong, phế cầu, Hib gây viêm màng não mủ 4 lOMoAR cPSD| 45148588
- Khám, đánh giá tình trạng đau mỏi cơ - Khám tim mạch - Khám hô hấp
+ Không ral: gặp trong nhiễm virus, vi khuẩn nhưng chưa gây ra viêm phế quản, viêm phổi
+ Ral rít, ral ngáy: trong viêm phế quản co thắt
+ Ral ẩm: gặp trong viêm phổi
- Khám chất thải: màu sắc của nước tiểu, phân
3.2. Các thăm dò hình ảnh
3.2.1. X-quang ngực
Nên chỉ định chụp X-quang ngực (thẳng, nghiêng) cho những người bệnh có
biểu hiện ho và khó thở hoặc có tình trạng diễn biến nặng không đáp ứng với điều trị:
- Thấy được hình ảnh khí quản và hai phế quản gốc.
- Giúp phân biệt tổn thương lan tỏa hay khu trú.
- Hình ảnh tăng sáng lan tỏa gợi ý các bệnh lý gây ứ khí lan tỏa
- Hình ảnh khu trú bất thường gợi ý các dị tật bẩm sinh hoặc dị vật đường thở.-
Có thể phát hiện bệnh lý nhu mô phổi, xẹp phổi, và trong một số trường hợp, có
thể phát hiện những vùng giãn phế quản.
- Có thể phát hiện bóng tim lớn, cung động mạch phổi phồng, phù phổi, các
dấuhiệu suy tim, khối choán chỗ trung thất, hạch bạch huyết lớn, và có thể gợi ý vòng mạch.
3.2.2. Các thăm dò hình ảnh khác
CT ngực: mô tả hình ảnh chi tiết hơn về trung thất, đường thở lớn và nhu mô phổi
3.4. Các xét nghiệm
- Công thức máu: là xét nghiệm quan trọng ở người bệnh có triệu chứng toàn
thân mạn tính, và có thể phát hiện thiếu máu, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu. lOMoAR cPSD| 45148588
Nếu công thức bạch cầu có tăng số lượng và bạch cầu đa nhân trung tính tăng
thường nghĩ đến nguyên nhân do vi khuẩn. Nếu bạch cầu bình thường hoặc giảm,
tăng lympho thường nghĩ đến tác nhân do virus - Xét nghiệm nhiễm trùng:
+ Xét nghiệm xác định sự có mặt của virus: không khuyến cáo làm thường
qui. Là các xét nghiệm có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi nhiều yêu cầu. Được
làm tại các bệnh viện có đủ trang thiết bị về sinh học phân tử • Nuôi cấy virus • PCR và RT-PCR
Các virus thuộc họ Paramyxoviridae (như RSV, Parainfluenza virus,
Metapneumovirus) và họ Picornavirus (như Rhinovirus) là những tác nhân
quan trọng thường gây viêm đường hô hấp cấp
+ Xét nghiệm huyết thanh: xác định virus cúm, vi khuẩn khi có hiệu giá
kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần đầu + Xét nghiệm cấy máu tìm vi khuẩn - Các xét nghiệm khác:
+ Sinh hóa máu: CRP, Procalcitonin tăng trong trường hợp do có bội nhiễm
vi khuẩn hoặc trường hợp với nhiễm khuẩn.
- Nội soi phế quản: là phương tiện giúp chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Nghi ngờ dị vật đường thở.
+ Phát hiện các bất thường cấu trúc, bao gồm cả nhuyễn đường thở.
+ Phát hiện bất thường hoặc liệt dây thanh.
+ Nội soi kèm rửa phế quản-phế nang (BAL) trong trường hợp nghi ngờ
nguyên nhân nhiễm trùng hoặc hội chứng hít .
4. Các căn nguyên gây viêm đường hô hấp cấp thường gặp Nguyên nhân
Biểu hiện lâm sàng Gợi ý chẩn đoán Do virus Rhinovirus
Ít khi gây sốt, triệu chứng viêmTriệu chứng lâm sàng và
mũi họng,đau đầu,buồn nôn vàxét nghiêm PCR tìm virus nôn,
mất khứu giác, vị giác
Adenovirus Hay gặp tình trạng nhiễm trùng ởLâm sàng với xét nghiệm trẻ, gồm
sốt và viêm đường hô hấpPCR tìm virus hoặc huyết trên, gây 6 lOMoAR cPSD| 45148588
bệnh nghiêm trọng trongthanh chẩn đoán khi hiệu cơ địa suy
giảm miễn dịch giá kháng thể tăng hơn 4 lần ở lần thứ 2 Enterovirus
Sốt, sổ mũi, viêm họng và có thểNuôi cấy virus hoăc PCR
gặp triệu chứng tiêu hóa: nôn mửa,tìm virus kết hợp với triệu tiêu chảy chứng lâm sàng
Parainfluenza Triệu chứng từ cảm lạnh thông Chủ yếu dựa vào lâm thường đến
hội chứng giống nhưsàng cúm
Influenza Các dấu hiệu và triệu chứng phổ Chẩn đoán dựa vào lâm biến của bệnh
cúm bao gồm:sốt sàng và test cúm trên 38 C đau cơ bắp,ớn lạnh, đau đầu, ho khan
mệt mỏi,nghẹt mũi,đau họng
MetapneumovirusSốt, đau cơ,viêm mũi là triệu chứngChẩn đoán dựa vào lâm
thường gặp ngoài ra có thể sàng và xét nghiệm PCR xác định
virus hoặc chẩn đoán huyết thanh khi hiệu giá kháng thể tăng hơn 4 lần ở lần lOMoAR cPSD| 45148588
Sars-Cov-2 Sốt, ho, mệt mỏi, đau mỏi người,Xét nghiệm RT-PCR mồi chán ăn,
khó thở, đau đầu, đi ngoàinCov, giải trình tự gen kết phân lỏng,
mất cảm giác mùi,hợp với yếu tố dịch tễ: vị,phát ban trên da,
đổi màu trên datrong vòng 14 ngày tiếp vùng ngón tay, ngón
chân xúc với người bệnh, người
nghi ngờ, đi, đến, ở vùng dịch lưu hành Do vi khuẩn
Streptococcus Viêm họng liên cầu khuẩn thường Lâm sàng kết hợp với group A
biểu hiện nhẹ với các triệu nhuộm soi tìm vi khuẩn chứng:Đau họng, đau khi
nuốt,sốt,amidan đỏ và sưng, đôi khi
có những mảng trắng hoặc vệt
mủ,những đốm nhỏ, màu đỏ trên
vòm miệng. Hạch bạch huyết ở phía trước cổ
Streptococcus Có thể gây nên tình trạng viêmLâm sàng kết hợp Xq: pneumoniae
xoang và viêm phổi thùy với triệuhình ảnh viêm phổi thùy, chứng sốt cao, rét run,
đau ngực nhuộm Gr đờm thấy hình ảnh phế cầu
Haemophilus Thường gây viêm phổi ở trẻ emChẩn đoán xác định dựa influenzae
tuổi từ 4 tháng đến 4 năm. Triệuvào cấy đờm hoặc máu ở chứng lâm sàng giống
viêm phổimôi trường thạch phế cầu, nhưng khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên
phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não,..Ở
người lớn bệnh xảy ra trên cơ địa như suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính
Moraxella M.catarhalis tồn tại ở đường hôLâm sàng kết hợp với nuô catarrhalis
hấp trên nhưng không gây bệnhcấy tìm vi khuẩn
viêm đường hô hấp trên. Chỉ gây
bệnh trên cơ địa có suy giảm sức đề 8 lOMoAR cPSD| 45148588
kháng.Loại vi khuẩn này có thể gây
viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi
Chlamydia Các biểu hiện phổ biến nhất làLâm sàng kết hợp với xét pnuemoniae
nhiễm trùng đường hô hấp biểunghiệm tìm kháng thể hiện là viêm phổi hoặc viêm
họng. Hầu hết các trường hợp có mức độ nhẹ đến trung bình. Các triệu chứng
không đặc hiệu. Thường có tình trạng khàn tiếng. Sốt có thể kèm theo đau cơ và
ớn lạnh và sau đó ho. Ho và khó chịu có thể tồn tại trong vài tháng mặc dù điều trị bằng kháng sinh
Mycoplasma Đa số bệnh nhân có triệu chứngLâm sàng với xét nghiệm
pneumoniae viêm họng, phế quản. Có sốt, réttìm kháng thể hoặc PCR
run, mệt mỏi, ăn kém ngon, đau đầu, ban ngoài da .Kèm theo
+ Viêm mũi-họng, viêm xoang, viêm màng nhĩ: ít gặp .
+ Ho: ho kha chủ yếu, đờm nhầy và trong, ít gặp đờm mủ .
+ Nghe phổi có ran nổ, ran rít, ran ẩm . Bordatella
Bệnh tiến triển qua 2 giai đoạn Lâm sàng kết hợpnuôi lOMoAR cPSD| 45148588 pertussis
Thời kỳ khởi phát(viêm long):
cấy, phản ứng miễn dịch
Sốt nhẹ, từ từ tăng dần. Hắt hơi, huỳnh quang trực tiếp
chảy nước mũi, đau rát họng. ( máu, đờm), PCR
Khám họng: họng hơi đỏ, hạch
hạnh nhân hơi to. Ho thường khan,
lúc đầu xuất hiện về đêm, từng cơn
ngắn sau kéo dài hơn dần dần chuyển thành ho cơn
Thời kỳ toàn phát: (giai đoạn ho cơn
+ Cơn ho : Ho rũ rượi, thành
chuỗi, , càng về sau càng yếu và
giảm dần. Khi ho lưỡi bị đẩy ra
phía ngoài, lâu dần dẫn đến loét
hãm lưỡi (ở trẻ không có răng
không có triệu chứng này). Ho
nhiều làm trẻ thở yếu dần có lúc
như ngừng thở, mặt tím tái, mắt đỏ,
tĩnh mạch cổ nổi, chảy nước mắt, nước mũi.
+ Thở rít vào : cuối cơn ho hoặc xen
kẽ sau mỗi chuỗi liên tiếp trẻ thở rít
vào thật dài nghe như tiếng gà rít.
+ Khạc đờm : cuối cùng trẻ khạc
đờm trắng, màu trong, dính như
lòng trắng trứng là lúc kết thúc một cơn ho. 10 lOMoAR cPSD| 45148588
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.
Bệnh viện 103 (2019). Bài giảng chuyên ngành. Viêm phổi cấp, Bệnh cúm
vànhiễm virus đường hô hấp cấp. 2.
Scott Stern, Adam Cifu (2015). I Have a Patient with Acute Respiratory
Complaints of Cough and Congestion. How Do I Determine the Cause?
In:Symptom to Diagnosis: An Evidence Based Guide, Second Edition (LANGE
Clinical Medicine) 2nd Edition 3.
Carrie A Jaworski (2019). Upper respiratory tract infections:
Considerations in adolescent and adult athletes. UpToDate, last updated Oct 23, 2019. 4.
Hiroyuki Kogawa (2009). Approach to Upper Respiratory Symptoms ：
Teaching Resources for Clinician-educators. General Medicine, Vol. 10, No.