Trình bày định nghĩa,cơ chế tác dụng và những vấn đề thường gặp khi sử dụng kháng sinh | Trường Đại học Y Dược , Đại học Quốc gia Hà Nội

Lịch sử phát triển của kháng sinh.Cơ chế tác dụng của kháng sinh.Ức chế tổng hợp vách tế bào vi kkhuẩ.Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn.Kháng chuyển hóa (ức chế tổng hợp acid folic).Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng kháng sinh.Tác dụng không mong muốn của kháng sinh.Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh. Tài liệu giúp bạn tham khảo,ôn tập và đạt kết quả cao.Mời bạn đọc đón xem!

15 8 lượt tải Tải xuống
Chia sẻ Báo cáo tài liệu

Môn: Dược lý (DL)

Trường: Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Thông tin:

28 trang 1 tháng trước

Tác giả:

Profile Mai Ngọc
lO MoARcPSD| 47669111
Bài 16: THUỐC KHÁNG SINH
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa kháng sinh.
2. Trình bày được cơ chế tác dụng của kháng sinh.
3. Trình bày được một số vấn đề thường gặp (nguyên tắc sử dụng, tác dụng không
mong muốn, đề kháng kháng sinh, phối hợp kháng sinh) khi sử dụng kháng sinh.
4. Trình bày được phân loại,dược động học, dược lực học các nhóm kháng sinh
chính.
5. Vận dụng các nhóm kháng sinh chính trong thực hành lâm sàng.
16.1. Đại cương
16.1.1. Lịch sử phát triển của kháng sinh
Từ hơn 2500 năm trước, người Trung Quốc đã biết dùng sữa đậu nành lên men để chữa
bệnh Hậu bối (Anthrax) và một số nhiễm trùng da.
Đầu thế kỷ 20, Paul Erlich (Đức) đã đề ra thuyết “Selective toxicity”, nghĩa là tìm ra
những chất hóa học chỉ diệt được vi trùng mà không gây hại cho cơ thể bệnh nhân, người ta
gọi những chất này là “magic bullets”. Erlich đã tìm ra Arsphenamin điều trị bệnh giang mai
và mở đầu cho kỷ nguyên hóa trị liệu (chemotherapy).
Năm 1877, Pasteur (Pháp) có nhận xét rằng: trực khuẩn bệnh than không thể phát triển
được khi có sự hiện diện của trực khuẩn Subtilis.
Năm 1929, Flemming (Anh) đã chiết xuất được kháng sinh đầu tiên là Penicillin từ nấm
Penicillium Notatum Chrysogenum, và được xem là người mở đầu cho thời đại kháng sinh.
Năm 1935, Domagk (Đức) đã tìm ra chất hóa học có tên là Sulfamide để điều trị
Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus và trực khuẩn gram (-).
Với hàng loạt nghiên cứu của Floray và Chain trong gần 10 năm, đến năm 1941 Penicillin
tinh khiết mới được sản xuất và chính thức đưa vào sử dụng.
Từ đó, các kháng sinh khác mới lần lượt xuất hiện: Streptomycin (1944),
Chloramphenicol (1947), Aurenomycin (1948), Neomycin (1949), Terramycin (1950),
Erythromycin (1952).
Đến nay, hàng ngàn kháng sinh mới đã được ra đời và rất nhiều nhóm kháng sinh đã
được đưa vào sử dụng và đem lại hiệu quả to lớn trong công tác điều trị các bệnh lý nhiễm
trùng.
lO MoARcPSD|47669111
16.1.2. Định nghĩa kháng sinh
Năm 1899, Wuillemin đã dùng từ “antibiose” để đặt tên cho kháng sinh.
Năm 1944, khi kháng sinh đã thực sự ra đời thì Waksman đã định nghĩa: “Kháng sinh là
những chất hóa học xuất xứ từ những sinh thể, với một nồng độ pha loãng, cũng đủ khả năng
ngăn chặn hoặc hủy diệt vi trùng và những sinh thể khác”.
Về sau, với sự phát triển của khoa học, định nghĩa kháng sinh đã có sự thay đổi: “Kháng
sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với
nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn”.
16.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Cơ chế tác dụng chung của kháng sinh có thể chia thành các nhóm:
16.2.1. Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn
Vách tế bào vi khuẩn chủ yếu được cấu tạo từ peptidoglycan, là thành phần quan trọng
đảm bảo tính vững chắc của tế bào vi khuẩn. Các kháng sinh diệt khuẩn ức chế quá trình tổng
hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách sẽ bị tiêu diệt. Quá trình này được thực hiện
thông qua các khâu sau:
16.2.1.1. Ức chế enzym Alanin – racemase và D-Alanin synthetase
Bằng cách ức chế sử dụng alanin của thành vi khuẩn và ngăn chặn sự thành lập dipeptid
trong giai đoạn đầu tổng hợp lớp thành vi khuẩn. Ví dụ: Cyclocerin có cấu trúc tương tự
DAlanin nên tranh chấp gắn vào các enzym và làm ức chế giai đoạn này.
16.2.1.2. Ức chế enzym Transglucosidase
Làm ngăn chặn sự vận chuyển và tổng hợp của chuỗi peptidoglycan. Ví dụ: Vancomycin,
Bacitracin, Ristocetin.
16.2.1.3. Ức chế enzym Transpeptidase và enzym Carboxypeptidase
Làm ngăn chặn phản ứng tổng hợp mucopeptid. Ví dụ như các thuốc nhóm beta –
lactamin.
16.2.2. Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
16.2.2.1. Gắn vào các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S, làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein
của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn
- Chloramphenicol: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S của
ribosom, ức chế phản ứng chuyển peptid, ức chế tạo thành liên kết peptid. Vì vậy,
Chloramphenicol ngăn cản việc gắn thêm acid amin vào chuỗi peptid đang được thành lập.
- Macrolid và Lincosamid ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S
của ribosom, ngăn cản sự chuyển vị của peptidyl – ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên
lO MoARcPSD|47669111
các aminoacyl – ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn
vào chuỗi peptid đang thành lập.
- Tetracyclin ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S của ribosom
nên ức chế gắn aminoacyl – ARNt mới vào vị trí tiếp nhận trên phức hợp ARNm – ribosom.
Vì vậy, việc gắn thêm các acid amin vào chuỗi peptid đang được tổng hợp sẽ bị gián đoạn. Vì
vậy, Tetracyclin có tác dụng kìm khuẩn.
16.2.2.2. Gắn vào các tiểu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp protein
cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn
Các thuốc có tác dụng này là aminoglycosid và spectinomycin.
16.2.3. Ức chế tổng hợp acid nhân
Acid nhân quan trọng của tế bào là acid ribonucleic (ARN) và acid desoxyribonucleic
(ADN). Acid ribonucleic còn được chia làm 3 loại: ARN ribosom, ARN thông tin, ARN vận
chuyển.
16.2.3.1. Ức chế tổng hợp acid desoxyribonucleic (ADN)
Các thuốc nhóm Rifamycin, Quinolone, Nitrofuran có tác dụng ức chế mạnh sự tổng hợp
ADN ở giai đoạn nhân đôi.
16.2.3.2. Ức chế tổng hợp acid ribonucleic (ARN)
Ức chế enzym ARN polymerase ảnh hưởng tới sự trùng hợp, làm ức chế sự sao chép
thông tin di truyền. Ví dụ như các thuốc Rifamycin, Nobiocine, Actinomycine,...
16.2.4. Thay đổi tính thấm màng
Màng tế bào vi khuẩn là nơi trao đổi chất giữa vi khuẩn với môi trường bên ngoài. Ngoài
chức năng che chở, bao bọc bào tương, màng tế bào còn giữ nhiệm vụ thẩm thấu hấp thu và
chọn lọc, duy trì sự ổn định cho các thành phần trong tế bào. Các kháng sinh tác động lên màng,
làm thay đổi tính thấm của màng (các ion Mg
2+
, Ca
2+
, K
+
thoát ra ngoài tế bào nhiều), gây rối
loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môi trường làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Kháng sinh nhóm Polypeptid (Polymycin) và các loại kháng nấm (amphotericin B,
nystatin) có những tính chất này.
Polymycin là một cation, thuốc gắn vào lớp phospholipid của màng tế bào vi khuẩn, phá
vỡ cấu trúc của màng, các thành phần trong tế bào thoát ra ngoài làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Polymycin cũng có khả năng gắn và bất hoạt nội độc tố vi khuẩn.
16.2.5. Kháng chuyển hóa (ức chế tổng hợp acid folic)
Acid folic cần cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn. Quá trình tổng hợp và chuyển
hóa acid folic được thực hiện nhờ 2 enzym là dihydrofolat synthetase và dihydrofolat reductase.
lO MoARcPSD|47669111
Các kháng sinh kháng chuyển hóa như Co – trimoxazol (gồm sulfamethoxazol và
trimethoprim) có khả năng ức chế cạnh tranh với các enzym này. Kết quả là quá trình tổng hợp
và chuyển hóa acid folic bị ngừng lại, làm cho vi khuẩn bị tiêu diệt.
Sulfamethoxazol có cấu trúc tương tự như acid para aminobenzoic (PABA), cạnh tranh
với PABA nhờ ái lực cao với dihydrofolat synthetase, ức chế giai đoạn I của quá trình tổng hợp
acid folic của vi khuẩn.
Trimethoprim gắn cạnh tranh và ức chế dihydrofolat reductase là enzym xúc tác cho phản
ứng chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, ức chế giai đoạn II của quá trình tổng
hợp acid folic của vi khuẩn.
16.3. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng kháng sinh
16.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc nhằm đảm bảo an toàn hợp lý, nâng cao hiệu quả
điều trị và giảm được những tác dụng không mong muốn của kháng sinh, do vậy phải lưu ý
những nguyên tắc sau:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus (có thuốc
riêng). Dùng càng sớm càng tốt.
- Chọn kháng sinh phải có hiệu lực cao đối với vi khuẩn gây bệnh, ít tai biến, rẻ tiền, dễ
kiếm, phù hợp với điều kiện kinh tế của người (lý tưởng nhất là dựa theo kháng sinh đồ).
- Chọn đường dùng phù hợp (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, uống).
- Dùng kháng sinh đúng liều lượng và thời gian của liệu trình để đạt nồng độ đủ và ổn
định. Không dùng liều tăng dần. Thời gian sử dụng kháng sinh: trên cơ thể nhiễm khuẩn, vi
khuẩn ở nhiều giai đoạn khác nhau với kháng sinh. Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không
giảm thì cần thay đổi kháng sinh hoặc phối hợp thuốc kháng sinh khác. Khi điều trị đã hết sốt,
cần cho thêm kháng sinh 2 – 3 ngày nữa. Nói chung, thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc
vào tình trạng nhiễm khuẩn cụ thể của bệnh nhân:
Nhiễm khuẩn cấp: dùng kháng sinh 5 – 7 ngày.
Nhiễm khuẩn đặc biệt: dùng lâu hơn. Ví dụ viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết
niệu (viêm bể thận) dùng 2 - 4 tuần; viêm tuyến tiền liệt dùng 2 tháng, nhiễm khuẩn khớp háng
dùng 3 – 6 tháng; nhiễm lao dùng 9 tháng.
- Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc
vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân. Ví dụ như chọn thời điểm uống kháng sinh...
- Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết. Cần phối hợp với biện pháp điều trị khác:
lO MoARcPSD|47669111
khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho kháng sinh kèm với thông mủ, phẫu
thuật.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý.
16.3.2. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
16.3.2.1. Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất, có thể xảy ra khi sử
dụng bất kỳ loại kháng sinh nào, đứng hàng đầu là Penicilin, sau đó là Streptomycin.
Hội chứng Steven – Johnson và Lyell (do dùng sulfamid chậm): cũng là các hội chứng
có cơ chế dị ứng, rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa khớp, giảm
bạch cầu...
Để dự phòng tác dụng phụ này, trước khi sử dụng kháng sinh phải hỏi kỹ tiền sử về dị
ứng của bệnh nhân, thử test trước khi dùng, đồng thời trong quá trình sử dụng thuốc phải có
hộp chống sốc.
16.3.2.2. Sốt do kháng sinh
Đây là một phản ứng miễn dịch chậm của cơ thể đối với một số kháng sinh, là hội chứng
sốt xuất hiện trên một bệnh nhân đang được điều trị kháng sinh. Sự tăng nhiệt độ bất thường
này làm lầm tưởng là nhiễm trùng tái diễn hoặc nhiễm trùng mới mắc, nhưng tình trạng chung
thì không phải do nhiễm trùng.
Về nguyên tắc, nên dừng ngay kháng sinh đang điều trị, nhiệt độ sẽ trở về bình thường,
nếu sốt không do kháng sinh, sốt vẫn tiếp tục chứng tỏ liệu pháp kháng sinh không hiệu quả.
Tuy nhiên, trên thực tế rất khó áp dụng nguyên tắc này.
16.3.2.3. Tác dụng không mong muốn ở gan
Tác dụng không mong muốn ở gan thường do các kháng sinh chống lao (Rifampicin,
Pyrazinamide, INH, ...) Ngoài ra, khi được sử dụng liều cao kéo dài thì Tetracyclin,
Novobiocin, Macrolide cũng có thể đem lại tác dụng này.
Chúng biểu hiện bằng những rối loạn chức năng gan, rối loạn nhiễm mỡ gan, hoặc biểu
hiện lâm sàng là viêm gan (vàng da, đau hạ sườn phải,...)
16.3.2.4. Tác dụng không mong muốn ở thận
Một số kháng sinh như aminoside, cephalosporin có thể để lại ảnh hưởng trên thận. Sự
ảnh hưởng này rất thay đổi, có thể biểu hiện nhẹ nhàng như protein niệu, đái ra máu hoặc nặng
nề có thể dẫn tới suy thận.
lO MoARcPSD|47669111
16.3.2.5. Tác dụng không mong muốn ở máu và hệ tạo máu
Gây bất sản hoặc giảm sản ở tủy xương (Chloramphenicol, sulfamid chậm là nguyên
nhân chính, một số trường hợp nhẹ có thể do INH, Streptomycin gây ra).
16.3.2.6. Tác dụng không mong muốn ở thần kinh – giác quan
- Tổn thương giác quan: Streptomycin là nguyên nhân chính dẫn tới rối loạn của ốc tai,
tiền đình.
- Rối loạn tâm thần và co giật: thường thấy là thuốc kháng lao (isoniazid, Ethionamide).
Rối loạn trên sẽ mất khi ngừng thuốc.
- Viêm đa thần kinh cảm giác, vận động: thường gặp là thuốc kháng lao (isoniazid,
Ethionamide).
16.3.2.7. Tác dụng không mong muốn do mất cân bằng sinh học
- Ở miệng, họng: cảm giác nóng, khô lưỡi, khát nước, lưỡi đỏ, láng bóng, mất gai lưỡi...
- Ở thực quản, dạ dày: đau thượng vị, buồn nôn và nôn, viêm dạ dày,.. (Erythromycin,
Aureomycin).
- Ở đường ruột: đây là tai biến chiếm tỷ lệ khá cao trong các tai biến khi dùng kháng sinh
(25 – 30%). Thường gặp nhất là ỉa chảy đơn thuần xuất hiện sau khi dùng kháng sinh 1 – 4
ngày, bệnh nhân đi cầu phân lỏng nhiều lần, không thối, hết khi ngừng kháng sinh.
16.3.2.8. Các tác dụng không mong muốn khác
Ảnh hưởng tới sự phát triển của xương, răng (tetracyclin).
16.3.3. Đề kháng kháng sinh
16.3.3.1. Vi khuẩn kháng kháng sinh
Vi khuẩn được coi là kháng với kháng sinh nào đó nếu sự phát triển của nó không bị
ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc.
16.3.3.2. Cơ chế kháng thuốc
* Tạo enzym phân hủy hoặc biến đổi kháng sinh
Các vi khuẩn có khả năng tạo các enzym phân hủy hoặc biến đổi, do đó làm mất tác dụng
của kháng sinh. Ví dụ:
- Các vi khuẩn Streptococcus tạo ra beta lactamase phá hủy vòng beta lactam nên kháng
được các kháng sinh beta lactam.
- Các vi khuẩn kháng Chloramphenicol do tạo được enzym acetyl transferase làm mất
hoạt tính của Chloramphenicol.
* Thay đổi tính thấm của màng tế bào
lO MoARcPSD|47669111
Tính thấm của màng tế bào thay đổi làm thuốc không qua được màng tế bào vi khuẩn.
Ví dụ:
- Các kháng sinh thân nước (tetracyclin, beta lactam) vận chuyển tích cực vào tế bào qua
các lỗ lọc (porin) rồi tập trung thuốc gắn lên các receptor tại tế bào vi khuẩn. Các vi khuẩn
không có kênh porin sẽ kháng lại kháng sinh này.
- Aminoglycosid vào tế bào vi khuẩn nhờ hệ vận chuyển phụ thuộc oxy, các vi khuẩn kỵ
khí thiếu hệ vận chuyển này sẽ kháng được aminoglycosid.
* Thay đổi đích tác dụng
- Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi receptor gắn thuốc. Ví dụ vi khuẩn kháng
aminosid do nó thay đổi các receptor trên tiểu đơn vị 30S còn vi khuẩn kháng macrolid do nó
thay đổi các receptor trên tiểu đơn vị 50S.
- Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi vị trí receptor gắn với thuốc. Ví dụ một số
vi khuẩn kháng beta lactam do thay đổi receptor PBP (penicilin Binding Protein), penicilin
không gắn được vào receptor trên vi khuẩn nên không có tác dụng diệt khuẩn.
16.3.4. Phối hợp kháng sinh
- Mục đích của phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều
trị và dự phòng vi khuẩn kháng thuốc.
- Nguyên tắc phối hợp kháng sinh:
Các kháng sinh phải khác họ.
Các kháng sinh phải có hoạt động bổ sung lẫn nhau
Có cơ chế phù hợp, không tương kỵ.
Phải có cơ chế diệt khuẩn trên cơ thể sống (in vitro).
16.3.4.1. Phối hợp đưa đến tác dụng đối kháng
Kháng sinh kìm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn (Tetracyclin và Chloramphenicol có
thể ngăn ngừa hay làm giảm tác dụng của Penicilin hay tác dụng đối kháng của Aminosid với
Tetracyclin và Chloramphenicol).
16.3.4.2. Phối hợp đưa đến tác dụng hợp đồng
* Hợp đồng do một kháng sinh làm tăng tính thấm qua vách tế bào vi khuẩn của một
kháng sinh khác
Biểu hiện bằng tăng tốc độ diệt khuẩn và đặc trưng cho hai loại phối hợp:
- Beta lactamin và các aminoside (Benzyl penicilin với Streptomycin để điều trị
Enterococcus).
- Vancomycin và Aminoside.
lO MoARcPSD|47669111
* Hợp đồng do ức chế enzym phân hủy một số kháng sinh phối hợp
- Chloramphenicol với beta – lactamin: Chloramphenicol ức chế enzym beta –
lactamase do tụ cầu sinh ra.
- Acid nalidixique với Polymycin: Acid nalidixique ức chế men khử hoạt tính
Polymycin.
* Hợp đồng do ức chế các giai đoạn khác nhau trong chuyển hóa của tế bào vi khuẩn
- Ức chế các giai đoạn tổng hợp acid nucleic: Trimethoprim với Sulfanilamid
hoặc Trimethoprim với Rifampicin.
- Ức chế giai đoạn tổng hợp protein: Macrolid với Tetracyclin.
* Hợp đồng do ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn ở các giai đoạn khác nhau Methicillin
với các beta – lactamin khác.
* Hợp đồng do các cơ chế khác
Phối hợp Polymycin với Biseptol, Trimethoprim, Sulfamethoxazon tiêu diệt được cả
Proteus, Serratia, Enterobacter, Klebsiell hoặc phối hợp Polymycin với Rifampicin làm tăng
tác dụng diệt khuẩn Proteus, Serratia.
16.4. Phân loại các nhóm kháng sinh
Có nhiều cách phân loại kháng sinh. Nhìn chung có 3 cách phân loại sau:
16.4.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Phân loại này được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory
Concentration: nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn
sau khoảng 24 giờ nuôi cấy) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal
Concentration: nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn). Có 2 nhóm chính là:
- Kháng sinh diệt khuẩn: có MBC tương đương MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng 1) và
dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. Nhóm này có Penicilin, Cephalosporin, Aminosid,
Polymycin.
- Kháng sinh kìm khuẩn: MBC lớn hơn MIC (MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng độ
MBC trong huyết tương. Nhóm này có Tetracyclin, Chloramphenicol, Macrolid.
16.4.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh, chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta – lactamin, Vancomycin,
Bacitracin, Fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: Tetracyclin,
Chloramphenicol, Macrolid, Lincosamid, Aminosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: Quinolon, Rifampicin.
lO MoARcPSD|47669111
- Thuốc ức chế chuyển hóa: Co – trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: Polymycin, Amphotericin.
16.4.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Dựa vào cấu trúc hóa học của kháng sinh, chia thành các nhóm.
Một số nhóm kháng sinh chính:
- Nhóm β – lactam.
Các penam (Penicilin và chất ức chế beta – lactamase): Benzyl Penicilin, Oxacilin,
Ampicilin, Methicilin...
Các cephem (Cephalosporin): Cephalexin, Cefaclor, Cefotaxim...
Các penem: imipenem, ertapenem, carbapenem.
Các monobactam: aztreonam
- Nhóm Aminosid hay Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin.
- Nhóm Phenicol: Chloramphenicol, Thiamphenicol.
- Nhóm Tetracyclin: Tetracyclin, Doxycylin.
- Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin, Spiramycin - Nhóm Lincosamid:
Lincomycin, Clindamycin.
- Nhóm Quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Ofloxacin..
- Nhóm co – trimoxazol: co – trimoxazol.
- Nhóm peptid:
Glucopeptid: Vancomycin
Polypeptid: Polymycin, Bacitracin.
- Nhóm 5 – nitro – imidazol.
- Nhóm sulfamid.
- Nhóm Nitrofurantoin.
16.5. Các nhóm kháng sinh chính
16.5.1. Nhóm beta – lactam
Dựa theo cấu trúc hóa học, kháng sinh beta – lactam được chia làm 4 nhóm sau:
16.5.1.1. Các penam (Penicilin và chất ức chế beta – lactamase)
* Penicilin nhóm G -
Dược động học:
Hấp thu: bị dịch vị phá hủy nên không uống được, tiêm bắp, nồng độ tối đa đạt được
sau 15 – 30 phút, nhưng giảm nhanh (cần tiêm 4h/lần).
lO MoARcPSD|47669111
Phân phối: gắn vào protein huyết tương 40 – 60%. Khó thấm vào xương và não. Khi
màng não bị viêm, nồng độ trong dịch não tủy bằng 1/10 huyết tương. Ở người bình thường,
T1/2 khoảng 30 – 60 phút.
Thải trừ: chủ yếu qua thận dưới dạng không hoạt tính 60 – 70%. Một số acid hữu cơ
như probenecid làm chậm thải trừ penicilin.
- Phổ tác dụng: cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, phế cầu và tụ cầu không sản xuất
penicilinase), cầu khuẩn Gram âm (lậu cầu, màng não cầu), trực khuẩn gram dương ái khí (than,
subtilis, bạch hầu) và yếm khí (clostridium hoại thư sinh hơi), xoắn khuẩn (giang mai). - Chế
phẩm và liều lượng:
Benzyl Penicilin:
Penicilin G: lọ bột, pha ra dùng ngay. Liều lượng thay đổi tùy tình trạng nhiễm khuẩn (1
– 50 triệu UI/24h chia 4 lần), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ em liều trung bình
100.000UI/kg/24h.
Penicilin G tác dụng kéo dài: Bipenicilin (mỗi ngày tiêm 1 lần, không dùng cho trẻ em);
Extenicilin (Benzathin penicilin lọ 600.000 - 1.000.000 - 2.400.000 UI: tiêm bắp 1 lần, tác
dụng kéo dài từ 3 – 4 tuần. Dùng điều trị lậu, giang mai và dự phòng thấp khớp cấp tái nhiễm).
Phenoxyl penicilin (Penicilin G có thể uống được): Penicilin V (Oracilin, Ospen)
không bị dịch vị phá hủy, hấp thu ở tá tràng nhưng phải dùng liều gấp đôi penicilin G mới đạt
được nồng độ huyết thanh tương tự. Dùng cách 6h/lần.
* Penicilin kháng penicilinase (Penicilin nhóm M: Methicilin) -
Là penicilin bán tổng hợp.
- Tất cả các thuốc (trừ Methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu
hóa, thức ăn làm giảm hấp thu thuốc nên thường dùng trước hoặc sau bữa ăn ít nhất 1 giờ.
- Phổ tác dụng và thời gian tác dụng tương tự penicilin G, nhưng cường độ tác dụng yếu
hơn. Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 – 8 g/24h chia làm 4 lần. Không uống được.
- Chỉ định tốt trong các bệnh do vi khuẩn dương sản xuất penicilinase (tụ cầu vàng, liên
cầu) như viêm màng ngoài tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da và mô mềm.
- Tác dụng không mong muốn: viêm thận kẽ, ức chế tủy xương ở liều cao.
- Chế phẩm và liều lượng:
Oxacilin (Bristopen)
Cloxacilin (Orbenin, Cloxypen)
Dicloxacilin (Doclocil)
Nafcilin
lO MoARcPSD|47669111
Methicilin
* Penicilin phổ rộng (Penicilin nhóm A)
Đây là nhóm penicilin bán tổng hợp, có đặc điểm:
- Tác dụng trên vi khuẩn gram dương như penicilin G và một số vi khuẩn gram
âm như E.Coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Hemophilus Influenzae.
- Bị penicilinase phá hủy.
- Không bị dịch vị phá hủy, uống được nhưng hấp thu không hoàn toàn (khoảng
40% với Ampicilin), có nhiều thuốc trong nhóm này hấp thu cao qua đường tiêu hóa như
Amoxicilin. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống 1 – 2 giờ , sau tiêm bắp
khoảng 1 giờ. Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thuốc qua được nhau thai và
sữa mẹ, vào dịch não tủy kém trừ khi màng não bị viêm, thải trừ chủ yếu qua thận.
- Chế phẩm và liều lượng:
Aminopenicilin:
Ampicilin (Totapen)
Amoxicilin (Clamoxyl, Oramox): uống 2 – 4g/ngày, trẻ em 50mg/kg/ngày, chia 4 lần.
Pivampicilin (Pondocil)
Bacampicilin (Penglobe)
Metampicilin (Suvipen)
Amidinopenicilin: tác dụng chủ yếu trên một số vi khuẩn gram âm (E.Coli,
Salmonella, Shigella), bền với beta – lactamase. Pivmecilinam (Selexid).
* Các Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh: Carboxy penicillin và Ureidopenicilin
- Đây là 2 kháng sinh có cấu trúc thuộc Penicillin nhóm A, có tác dụng mạnh lên
một số vi khuẩn gram âm như trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa), Proteus,
Enterobacter, vi khuẩn kháng Penicillin và Ampicillin, thường là nhiễm khuẩn mắc phải
tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi.
- Các kháng sinh này là kháng sinh bán tổng hợp và bị penicillinase phá hủy.
- Chế phẩm và liều lượng:
Carboxy penicillin: Carbenicilin (Pyopen), Ticarcillin (Ticarpen) uống 2-20g/ngày.
Ureidopenicilin:
Mezlocilin (Baypen): 5 – 15g/ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch.
Piperacilin (Piperillin): 4 – 18g/ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch.
Mezlocilin, Piperacilin thải trừ qua mật, còn lại các thuốc khác thải trừ qua thận nên cần
giảm liều ở người suy thận.
lO MoARcPSD|47669111
16.5.1.2. Các cephem (Cephalosporin)
Tùy theo tác dụng kháng khuẩn, hiện nay đã có 5 thế hệ:
* Cephalosporin thế hệ 1 -
Dược động học:
Hấp thu: Cephalexin, Cefradin, Cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa còn
Cefazolin, cephalothin, cephapirin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch. Cephradin hấp thu được cả qua đường uống lẫn đường tiêm.
Đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống 1 – 2 giờ.
Phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ, ít qua dịch não tủy.
Hầu như không chuyển hóa trong cơ thể.
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, probenecid làm chậm thải trừ các Cephalosporin.
- Phổ tác dụng: vi khuẩn gram dương (liên cầu, tụ cầu, phế cầu), vi khuẩn gram
âm (E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis).
- Chế phẩm và liều lượng:
Đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch): Cefalotin (Kezlin), Cefazolin (Kefzol),
liều 2 – 8g/ngày.
Đường uống: Cephalexin (Keforal, Cefacet, Cefalin), Cefaclor (Alfatil) liều
2g/ngày. * Cephalosporin thế hệ 2 - Dược động học:
Hấp thu: Cefuroxim, Cefprozin, Loracarbef dùng đường uống còn Ceforanid,
cefamandol, cefoxitin, cefmetazol, Cefotetan dùng đường tiêm.
Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một
phần). Khả năng liên kết với protein huyết tương, thời gian bán hủy thay đổi tùy từng thuốc.
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi.
Kháng được cephalosporinase.
- Phổ tác dụng: tương tự như Cephalosporin thế hệ 1, tuy nhiên tác dụng lên vi khuẩn
gram dương yếu hơn còn tác dụng lên vi khuẩn gram âm mạnh hơn các Cephalosporin thế hệ
1. Các Cephalosporin thế hệ 2 không có tác dụng lên Pseudomonas và Enterococcus.
- Chế phẩm và liều lượng:
Dạng tiêm: Cefamandol (Kefandol), Cefuroxim (Curoxim) liều 3 - 6g/ngày.
Dạng uống: Cefuroxim acetyl (Zinnat) 250mg x 2 lần/ngày.
* Cephalosporin thế hệ 3 -
Dược động học:
Hấp thu: hấp thu kém qua đường tiêu hóa (trừ Cefixim) nên chỉ dùng đường tiêm.
lO MoARcPSD|47669111
Phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy (nhất là khi
màng não bị viêm), qua được nhau thai và sữa mẹ.
Chuyển hóa ở gan.
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
- Phổ tác dụng: tác dụng mạnh lên vi khuẩn gram âm, bền vững với
cephalosporinase, và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Tuy nhiên tác dụng
lên vi khuẩn gram dương yếu hơn các Cephalosporin thế hệ 1. Tác dụng lên cả
Pseudomonas aeruginosa (tốt nhất là Ceftazidim và cefoperazon).
- Chế phẩm và liều lượng:
Chế phẩm tiêm: Cefotaxim (Claforan), Ceftizoxim (Cefizox), Ceftriaxon (Rocephin),
Ceftazidim (Fortum, Tazicef) liều từ 1 – 6g/ngày, chia 3 – 4 lần.
Chế phẩm uống: Cefibuten (Cedax) 400mg/ngày, Cefdinir (Omcicef) 400mg cách
12h/lần.
* Cephalosporin thế hệ 4
Cefepim, Cefpirom có đặc điểm về dược động học, phổ tác dụng, chỉ định tương tự
Cephalosporin thế hệ 3.
Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu dùng đường tiêm, qua được hàng rào máu
não. Thải trừ gần như hoàn toàn qua thận.
Phổ tác dụng tương tự nhưng mạnh hơn Cephalosporin thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt
với vi khuẩn Enterobacteriaceae, Haemophilus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô
cầu.
Bền vững với beta-lactamase do vi khuẩn gram âm tiết ra, vì vậy có tác dụng lên cả một
số vi khuẩn đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3.
Chế phẩm và liều lượng: Cefepim (Maxipim, Acepim) tiêm tĩnh mạch 2g x 2 lần/ngày. *
Cephalosporin thế hệ 5
Xuất hiện vào cuối năm 2010. Hiện có Ceftobiprol và Ceftarolin, được chỉ định cho
nhiễm tụ cầu vàng kháng Methicilin, nhiễm phế cầu kháng Penicilin, nhiễm Pseudomonas
aeruginosa và cầu khuẩn ruột.
Ceftarolin tiêm tĩnh mạch 600mg x 2 lần/ngày.
16.5.1.3. Các penem (Imipenem, Ertapenem)
* Carbapenem
- Dược động học:
Hấp thu: không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Cephradin hấp
thu được cả qua đường uống lẫn đường tiêm.
lO MoARcPSD|47669111
Thuốc khuếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ, ít qua dịch
não tủy.
Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Imipenem dễ bị phân hủy bởi enzym dipeptidase ở
ống thận nên thường phối hợp với chất ức chế dipeptidase là Cilastatin để kéo dài thời gian bán
thải và ức chế tạo chất chuyển hóa độc cho thận. Meropenem bền với dipeptidase hơn.
Phổ tác dụng: là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, tác
dụng lên nhiều vi khuẩn gram âm và dương, vi khuẩn ưa khí và kị khí, các vi khuẩn tiết ra
betalactamase, kể cả chủng kháng Methicilin.
- Chế phẩm và liều lượng: Imipenem tiêm tĩnh mạch) liều 1 – 2g/ngày.
* Ertapenam
Phổ kháng khuẩn giống như Imipenem nhưng mạnh hơn trên gram âm, tiêm bắp hoặc
truyền tĩnh mạch 1g/ngày.
16.5.1.4. Các monobactam
Aztreonam (Azactam) là chất duy nhất của nhóm.
Không dung nạp theo đường uống. Thuốc kém tác dụng trên vi khuẩn gram dương, vi
khuẩn kỵ khí. Tác dụng chủ yếu lên vi khuẩn gram âm (kể cả vi khuẩn tiết ra betalactamase).
Có thể dùng cho cả bệnh nhân dị ứng với penicilin.
Tiêm bắp 1 – 4g/ngày. Trường hợp nặng tiêm tĩnh mạch 2g, cách nhau 6 – 8h/lần.
Giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
16.5.1.5. Chế phẩm phối hợp
Khi phối hợp một kháng sinh kháng betalactamase với một beta - lactam sẽ làm bền vững
và tăng cường hoạt tính của beta – lactam này.
Hiện nay có các chế phẩm sau:
- Acid clavulinic phối hợp với Amoxicilin (Augmentin): viên nén 250mg –
500mg, lọ 500mg tiêm tĩnh mạch.
- Acid clavulinic phối hợp với Ticarcilin (Timentin).
- Sulbactam phối hợp với Ampicilin (Unasyn): viên nén 220mg, ống tiêm 500 –
1000mg.
- Tazobactam phối hợp với Piperacilin (Zosyn).
16.5.2. Nhóm Aminoside (Aminoglycoside)
16.5.2.1. Đặc điểm chung của nhóm -
Dược động học:
Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm. Hấp thu
nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm.
lO MoARcPSD|47669111
Kết hợp với protein huyết tương thấp. Thời gian bán hủy trong huyết tương khoảng
2h – 2h30 mà không phụ thuộc vào đường tiêm. Thời gian bán hủy dài trong các trường hợp:
tuổi già, trẻ sơ sinh, người suy thận, có tình trạng mất nước.
Khả năng phân phối trong cơ thể kém, đặc biệt rất kém trong dịch não tủy. Thuốc đạt
nồng độ cao ở vỏ thận, trong nội dịch và ngoại dịch của tai nên có độc tính ở thận và tai.
Thuốc dễ qua nhau thai, gây tích lũy cho thai nhi nên gây độc cho cả mẹ và con.
Thải trừ qua đường tiểu với phần lớn là ở dạng còn hoạt tính.
- Phổ tác dụng: Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh lên vi khuẩn gram âm, còn trên vi
khuẩn gram dương thì kém hơn penicilin.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom, làm biến dạng ribosom và tác
động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn.
- Tác dụng không mong muốn: Độc tính lên thần kinh thính giác và thận (thường phục
hồi).
- Phân loại:
Dựa theo nguồn gốc có các nhóm sau:
Aminoside thiên nhiên: Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin, Neomycin,
Paromomycin, Framycetin, Aminosidin.
Aminoside bán tổng hợp (ít độc hơn và tác dụng được lên cả vi khuẩn đã kháng nhóm
thiên nhiên): Tobramycin, Amikacin, Dibekacin, Sisomycin, Neltimicin, Spectinomycin.
16.5.2.2. Một số thuốc thường dùng
* Streptomycin
- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường tiêu hóa, nhưng không bị phá hủy
bởi acid dịch vị và bền vững với penicilinase. Chủ yếu dùng ở đường tiêm bắp, ngoài ra
còn có chế phẩm sử dụng ở đường uống để diệt khuẩn tại đường tiêu hóa. Phân bố nhiều
ở thận, phổi, cơ gan, ít thấm vào trong tế bào (không diệt được BK trong đại thực bào
như isoniazide), không qua được hàng rào máu não. 85 – 90% liều tiêm bị thải trừ qua
thận trong vòng 24 giờ.
- Chế phẩm và liều lượng: thuốc bột pha tiêm, lọ 1g dạng muối sulfat.
Liều điều trị lao: 15 – 20mg/kg/ngày, đợt điều trị kéo dài ≥ 2 tháng, phối hợp với
thuốc kháng lao khác.
Các bệnh khác: 1- 2g/ngày, chia 2 lần.
* Gentamycin
lO MoARcPSD|47669111
- Dược động học: ít hấp thu qua đường tiêu hóa, hấp thu tốt qua đường tiêm bắp, tiêm
tĩnh mạch. Thuốc đạt nồng độ tối đa sau tiêm bắp 30 – 60 phút. Ít liên kết với protein huyết
tương. Khuếch tán chủ yếu ở dịch ngoại bào, vào được nhau thai và sữa mẹ lượng nhỏ nhưng
ít vào được dịch não tủy. Ít chuyển hóa trong cơ thể, thải chủ yếu qua nước tiểu. Thời gian bán
thải 2 – 4 giờ và kéo dài hơn ở bệnh nhân suy thận, người cao tuổi, trẻ sơ sinh.
- Là thuốc được chọn lựa cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas
aeruginosa.
- Gentamycin tương kỵ với penicilin, cephalosporin, furosemide, heparin nên không trộn
lẫn các thuốc này với nhau.
- Chế phẩm và liều lượng: ống tiêm dạng muối sulfat, 2mg/ml, 10mg/ml, 40mg/2ml,
80mg/2ml, 160mg/2ml.
Liều điều trị: 3 – 5mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần
* Kanamycin
Tác dụng, dược động học và độc tính tương tự Streptomycin. Thường dùng phối hợp
(thuốc hàng 2) trong điều trị lao. Liều 1g/ngày.
* Amikacin
Là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất
hoạt aminoglycoside nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện gram âm đã kháng
Gentamycin và Tobramycin.
Ống 500mg. Liều lượng 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 lần hoặc chia 2
lần.
* Neomycin
Thường dùng dưới dạng bôi để điều trị nhiễm khuẩn da – niêm mạc trong bỏng, vết
thương, vết loét và bệnh ngoài da bội nhiễm. Dùng đơn độc hoặc phối hợp với Polymycin,
Bacitracin, kháng sinh khác hoặc corticoid.
* Tobramycin
Tobramycin tác dụng mạnh hơn Gentamycin 2 – 4 lần, nhất là trên Pseudomonas
aeruginosa. Thuốc ưu tiên dùng diệt trực khuẩn mủ xanh và cũng thường phối hợp với penicilin
diệt trực khuẩn mử xanh để tăng cường hiệu quả điều trị.
16.5.3. Nhóm phenicol
16.5.3.1. Đặc điểm chung của nhóm -
Dược động học:
Hấp thu rất tốt qua đường tiêu hóa (80 – 80% với Chloramphenicol và 100% với
Thiamphenicol). Là kháng sinh không chịu ảnh hưởng của dịch vị dạ dày.
lO MoARcPSD|47669111
Kết hợp với protein huyết tương thấp (30%). Thời gian bán hủy trong huyết tương
khoảng 2h – 3h. Thời gian bán hủy dài trong các trường hợp: tuổi già, trẻ sơ sinh, người suy
thận, có tình trạng mất nước.
Khả năng phân phối trong cơ thể rất tốt, ngay cả trong dịch não tủy. Đặc biệt tập trung
với nồng độ cao hạch mạc treo ruột. Thuốc qua tốt cả nhau thai và sữa mẹ.
Chuyển hóa ở gan thành những chất mất hoạt tính.
Thải trừ chủ yếu qua đường tiểu và một phần ở đường mật (2 – 3%).
Riêng Thiamphenicol không chuyển hóa ở gan nên được thải dưới dạng còn hoạt tính
(70% qua đường tiểu, 5 – 6% qua mật) nên được chỉ định để điều trị nhiễm trùng ở đường tiểu
và đường mật.
- Phổ tác dụng: rất rộng, phần lớn vi khuẩn gram âm và gram dương, xoắn khuẩn, thương
hàn và phó thương hàn.
- Cơ chế tác dụng: kìm khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ngăn cản ARNm
gắn vào ribosom, đồng thời ức chế transferase nên acid amin được mã hóa không gắn được vào
polypeptid.
- Tác dụng không mong muốn:
Suy tủy: giảm hồng cầu lưới, mất khả năng liên kết với sắt, gây thiếu máu bất sản.
Hội chứng xám (Grey baby syndrom): do trẻ thiếu UDP – Glucuronyl Tranferase ở
gan nên thuốc không được chuyển hóa. 16.5.3.2. Một số thuốc thường dùng
* Chloramphenicol
- Dược động học: hấp thu qua cả đường uống và đường tiêm, đạt nồng độ tối đa sau tiêm
2 – 3 giờ, liên kết rộng rãi vào các mô. Chuyển hóa ở gan tạo thành chất mất hoạt tính. Thải
chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 4 giờ.
- Chế phẩm và liều lượng: Chloramphenicol (Clorocid) viên nén, nang 250mg, 500mg,
thuốc bột pha tiêm 1g, thuốc mỡ 1,5 và 2%, dung dịch nhỏ mắt 0,4%. Đường uống: người lớn
250 – 500mg x 2 – 4 lần/24 giờ, trẻ em 50mg/kg/24 giờ chia 2 – 4 lần. Tiêm bắp 1 – 3g/24 giờ,
chia nhiều lần.
* Thiamphenicol
Phổ tác dụng tương tự như Chloramphenicol nhưng có một số ưu điểm sau:
- Thấm nhiều vào phế quản nên hay dùng điều trị các nhiễm khuẩn ở phổi, khí phế quản,
nhất là khi vi khuẩn đã kháng các kháng sinh khác.
- Ít chuyển hóa ở gan nên ít gây hội chứng xám ở trẻ sơ sinh
lO MoARcPSD|47669111
- Thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng còn hoạt tính nên được chỉ định để điều trị nhiễm
trùng ở đường tiểu, sinh dục.
- Liều dùng: người lớn uống 500mg x 3 – 4 lần/24 giờ, tiêm 750 – 1500mg/24 giờ. Trẻ
em 20mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần. 16.5.4. Nhóm Tetracycin
16.5.4.1. Đặc điểm chung của nhóm -
Dược động học:
Hấp thu qua đường tiêu hóa (60 – 70%). Dễ tạo phức với canxi, magie, sắt, casein
trong thức ăn và giảm hấp thu.
Kết hợp với protein huyết tương thay đổi tùy loại (30% - Oxytetracyclin, 50% -
Tetracyclin, hoặc trên 90% - Doxycylin).
Thấm được vào dịch não tủy, nhau thai và sữa mẹ nhưng ít, đặc biệt thấm nhiều vào tế
bào máu nên được chỉ định điều trị các bệnh Brucella. Gắn mạnh vào hệ lưới nội mô của gan,
lách, xương, răng.
Thải trừ qua gan (có chu kỳ gan – ruột) và thận, phần lớn dưới dạng còn hoạt tính.
Thời gian bán thải từ 8 giờ (Tetracyclin ) đến 20 giờ (Doxycylin).
- Phổ tác dụng: rất rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram âm và gram dương, cả
ưa khí và kỵ khí, xoắn khuẩn, và vi khuẩn nội bào Clamydia, Rickettsia, Mycoplasma.
Thuốc cũng tác dụng lên một số virus mắt hột, sinh vật đơn bào, ký sinh trùng sốt rét..
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị
30S của ribosom.
- Tác dụng không mong muốn:
Rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, thực quản và nấm Candida âm đạo.
Làm xương, răng của trẻ em kém phát triển và biến màu (kể cả trong giai đoạn mang
thai và cho con bú).
Mày đay, ban đỏ, thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu trung tính,...
- Phân loại:
Tetracyclin thế hệ 1: Chlortetracyclin (Aureomycin), Oxytetracyclin (Terramycin),
Tetracyclin (Tetracyclin, Tetracyn).
Tetracyclin thế hệ 2: Metacyclin (Physiomycin), Limecyclin (Tetralysal).
Tetracyclin thế hệ 3: Doxycyclin (Vibramycin, Doxyclin), Minocyclin (Mynocin,
Mestacyn).
lO MoARcPSD|47669111
16.5.4.2. Một số thuốc thường dùng
- Tetracyclin uống 1 – 2g/ngày, chia 3 – 4 lần. Dạng viên 250 – 500mg, dịch treo
125mg/5ml.
- Chlortetracyclin (Aureomycin): uống, tiêm tĩnh mạch 1 – 2g.
- Oxytetracyclin (Terramycin): uống 1 – 2g, tiêm bắp, tĩnh mạch 200mg – 1g.
- Minocyclin (Mynocin, Mestacyn): uống 100mg x 2 lần, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch
100mg, dạng viên 50 – 100mg, dịch treo 50mg/5ml.
- Doxycyclin (Vibramycin, Doxyclin): uống liều duy nhất 100 – 200mg. Dạng viên 50 –
100mg, dịch treo 25 – 50mg/ml.
16.5.5. Nhóm Macrolid và Lincosamid
16.5.5.1. Đặc điểm chung của nhóm -
Dược động học:
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa.
Kết hợp với protein huyết tương 70% (Lincomycin) đến 90% (Erythromycin).
Khả năng phân phối trong cơ thể rất tốt, ngoại trừ dịch não tủy. Đặc biệt tập trung với
nồng độ cao ở phổi, tai mũi họng nên thường dùng để điều trị nhiễm trùng ở hệ hô hấp, tai mũi
họng. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ.
Chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua mật, một ít thải trừ qua thận.
- Phổ tác dụng: trung bình, chủ yếu tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram dương như
Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes...Chỉ có tác dụng
lên một số ít vi khuẩn gram âm. Đồng thời tác dụng lên được các vi khuẩn nội bào như
Clamydia, Rickettsia, Mycoplasma.
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 50S của
ribosom, ngăn cản phản ứng chuyển vị.
- Tác dụng không mong muốn:
Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn nao, khó chịu, tiêu chảy (dự phòng bằng cách uống
sau ăn).
Dị ứng, viêm gan, vàng da, loạn nhịp, điếc có hồi phục...
16.5.5.2. Một số thuốc thường dùng
* Nhóm Macrolid
- Erythromycin (Erythromycin, Erythrocin): uống 1 – 2g/ngày chia làm 4 lần.
- Spiramycin (Rovamycin): uống 1 – 3g/ngày, truyền tĩnh mạch chậm 1,5 triệu UI x 3
lần/ngày.
lO MoARcPSD|47669111
- Azithromycin: thấm rất nhiều vào mô (trừ dịch não tủy) và đạt nồng độ cao hơn huyết
tương 10 – 100 lần, sau đó giải phóng ra từ từ nên thời gian bán thải khoảng 3 ngày. Dùng liều
1 lần/ngày, thời gian điều trị ngắn. Ví dụ viêm phổi cộng đồng: liều đầu 500mg/ngày uống 1
lần, 3 ngày sau uống 250mg/lần/ngày và chỉ dùng trong 4 ngày. Viên nang 250mg. * Nhóm
Lincosamid
- Lincomycin (Lincocin): viên nang 500mg, uống 2g/ngày chia 4 lần. Tiêm bắp, tiêm
tĩnh mạch 0,6 – 1,8g/ngày.
- Clindamycin (Dalacin): uống 0,6 – 1,2 g/ngày chia làm 4 lần.
Nhóm này thấm tốt vào xương nên chỉ định tốt cho các viêm xương tủy.
16.5.6. Nhóm Quinolon
16.5.6.1. Đặc điểm chung của nhóm -
Dược động học:
Hấp thu tốt và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Hấp thu giảm trong trường hợp
dùng kèm thuốc băng niêm mạc, với aluminium hay magiesim.
Gắn mạnh với protein huyết tương.
Khuếch tán kém vào tổ chức, trừ nhu mô thận (Quinolon cổ điển). Còn các loại
Quinolon mới thì khả năng phân phối vào tổ chức của cơ thể rất tốt. Thuốc qua được nhau thai
và ít qua sữa mẹ nhưng có thể gây thiếu màu huyết tán ở trẻ đang bú mẹ.
Chuyển hóa ở gan thành những chất không có tác dụng. Thời gian bán hủy thay đổi
từ 4 giờ (Ciprofloxacin) đến 12 giờ (Pefloxacin).
Thải trừ chủ yếu qua đường tiểu (trừ Pefloxacin thải trừ qua mật).
- Phổ tác dụng:
Acid Nalidixic (Quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế AND gyrase nên chỉ có tác dụng diệt
Gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa. Không tác dụng lên trực khuẩn mủ xanh.
Fluoroquinolon: tác dụng lên nhiều vi khuẩn như E. Coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, Neisseria, P. Aeruginosa, Enterococci, phế cầu, tụ cầu (kể cả loại kháng
Methicillin). Các vi khuẩn trong tế bào cũng bị ức chế với nồng độ Fluoroquinolon huyết
tương như Chlamidia, Mycoplasma, Brucella, Mycobacterium...
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn do ức chế AND gyrase.
- Tác dụng không mong muốn:
Khoảng 10% từ nhẹ đến nặng: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da, tăng áp lực
nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác). Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau và
sưng khớp, đau cơ. Hiếm gặp hơn có viêm gân, đứt gân Achilles.
| 1/28
| | Tải xuống

Có thể bạn quan tâm:

Preview text:

lO M oARcPSD| 47669111
Bài 16: THUỐC KHÁNG SINH Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa kháng sinh.
2. Trình bày được cơ chế tác dụng của kháng sinh.
3. Trình bày được một số vấn đề thường gặp (nguyên tắc sử dụng, tác dụng không
mong muốn, đề kháng kháng sinh, phối hợp kháng sinh) khi sử dụng kháng sinh.
4. Trình bày được phân loại,dược động học, dược lực học các nhóm kháng sinh chính.
5. Vận dụng các nhóm kháng sinh chính trong thực hành lâm sàng. 16.1. Đại cương
16.1.1. Lịch sử phát triển của kháng sinh
Từ hơn 2500 năm trước, người Trung Quốc đã biết dùng sữa đậu nành lên men để chữa
bệnh Hậu bối (Anthrax) và một số nhiễm trùng da.
Đầu thế kỷ 20, Paul Erlich (Đức) đã đề ra thuyết “Selective toxicity”, nghĩa là tìm ra
những chất hóa học chỉ diệt được vi trùng mà không gây hại cho cơ thể bệnh nhân, người ta
gọi những chất này là “magic bul ets”. Erlich đã tìm ra Arsphenamin điều trị bệnh giang mai
và mở đầu cho kỷ nguyên hóa trị liệu (chemotherapy).
Năm 1877, Pasteur (Pháp) có nhận xét rằng: trực khuẩn bệnh than không thể phát triển
được khi có sự hiện diện của trực khuẩn Subtilis.
Năm 1929, Flemming (Anh) đã chiết xuất được kháng sinh đầu tiên là Penicillin từ nấm
Penicillium Notatum Chrysogenum, và được xem là người mở đầu cho thời đại kháng sinh.
Năm 1935, Domagk (Đức) đã tìm ra chất hóa học có tên là Sulfamide để điều trị
Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus và trực khuẩn gram (-).
Với hàng loạt nghiên cứu của Floray và Chain trong gần 10 năm, đến năm 1941 Penicill in
tinh khiết mới được sản xuất và chính thức đưa vào sử dụng.
Từ đó, các kháng sinh khác mới lần lượt xuất hiện: Streptomycin (1944),
Chloramphenicol (1947), Aurenomycin (1948), Neomycin (1949), Terramycin (1950), Erythromycin (1952).
Đến nay, hàng ngàn kháng sinh mới đã được ra đời và rất nhiều nhóm kháng sinh đã
được đưa vào sử dụng và đem lại hiệu quả to lớn trong công tác điều trị các bệnh lý nhiễm trùng. lO M oARcPSD| 47669111
16.1.2. Định nghĩa kháng sinh
Năm 1899, Wuillemin đã dùng từ “antibiose” để đặt tên cho kháng sinh.
Năm 1944, khi kháng sinh đã thực sự ra đời thì Waksman đã định nghĩa: “Kháng sinh là
những chất hóa học xuất xứ từ những sinh thể, với một nồng độ pha loãng, cũng đủ khả năng
ngăn chặn hoặc hủy diệt vi trùng và những sinh thể khác”.
Về sau, với sự phát triển của khoa học, định nghĩa kháng sinh đã có sự thay đổi: “Kháng
sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với
nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn”.
16.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Cơ chế tác dụng chung của kháng sinh có thể chia thành các nhóm:
16.2.1. Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn
Vách tế bào vi khuẩn chủ yếu được cấu tạo từ peptidoglycan, là thành phần quan trọng
đảm bảo tính vững chắc của tế bào vi khuẩn. Các kháng sinh diệt khuẩn ức chế quá trình tổng
hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách sẽ bị tiêu diệt. Quá trình này được thực hiện thông qua các khâu sau:
16.2.1.1. Ức chế enzym Alanin – racemase và D-Alanin synthetase
Bằng cách ức chế sử dụng alanin của thành vi khuẩn và ngăn chặn sự thành lập dipeptid
trong giai đoạn đầu tổng hợp lớp thành vi khuẩn. Ví dụ: Cyclocerin có cấu trúc tương tự
DAlanin nên tranh chấp gắn vào các enzym và làm ức chế giai đoạn này.
16.2.1.2. Ức chế enzym Transglucosidase
Làm ngăn chặn sự vận chuyển và tổng hợp của chuỗi peptidoglycan. Ví dụ: Vancomyc in, Bacitracin, Ristocetin.
16.2.1.3. Ức chế enzym Transpeptidase và enzym Carboxypeptidase
Làm ngăn chặn phản ứng tổng hợp mucopeptid. Ví dụ như các thuốc nhóm beta – lactamin.
16.2.2. Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
16.2.2.1. Gắn vào các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S, làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein
của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn
- Chloramphenicol: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S của
ribosom, ức chế phản ứng chuyển peptid, ức chế tạo thành liên kết peptid. Vì vậy,
Chloramphenicol ngăn cản việc gắn thêm acid amin vào chuỗi peptid đang được thành lập.
- Macrolid và Lincosamid ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S
của ribosom, ngăn cản sự chuyển vị của peptidyl – ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên lO M oARcPSD| 47669111
các aminoacyl – ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn
vào chuỗi peptid đang thành lập.
- Tetracyclin ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào phần tử 50S của ribosom
nên ức chế gắn aminoacyl – ARNt mới vào vị trí tiếp nhận trên phức hợp ARNm – ribosom.
Vì vậy, việc gắn thêm các acid amin vào chuỗi peptid đang được tổng hợp sẽ bị gián đoạn. Vì
vậy, Tetracyclin có tác dụng kìm khuẩn.
16.2.2.2. Gắn vào các tiểu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp protein
cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn
Các thuốc có tác dụng này là aminoglycosid và spectinomycin.
16.2.3. Ức chế tổng hợp acid nhân
Acid nhân quan trọng của tế bào là acid ribonucleic (ARN) và acid desoxyribonuc le ic
(ADN). Acid ribonucleic còn được chia làm 3 loại: ARN ribosom, ARN thông tin, ARN vận chuyển.
16.2.3.1. Ức chế tổng hợp acid desoxyribonucleic (ADN)
Các thuốc nhóm Rifamycin, Quinolone, Nitrofuran có tác dụng ức chế mạnh sự tổng hợp
ADN ở giai đoạn nhân đôi.
16.2.3.2. Ức chế tổng hợp acid ribonucleic (ARN)
Ức chế enzym ARN polymerase ảnh hưởng tới sự trùng hợp, làm ức chế sự sao chép
thông tin di truyền. Ví dụ như các thuốc Rifamycin, Nobiocine, Actinomycine,...
16.2.4. Thay đổi tính thấm màng
Màng tế bào vi khuẩn là nơi trao đổi chất giữa vi khuẩn với môi trường bên ngoài. Ngoài
chức năng che chở, bao bọc bào tương, màng tế bào còn giữ nhiệm vụ thẩm thấu hấp thu và
chọn lọc, duy trì sự ổn định cho các thành phần trong tế bào. Các kháng sinh tác động lên màng,
làm thay đổi tính thấm của màng (các ion Mg2+, Ca2+, K+ thoát ra ngoài tế bào nhiều), gây rối
loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môi trường làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Kháng sinh nhóm Polypeptid (Polymycin) và các loại kháng nấm (amphotericin B,
nystatin) có những tính chất này.
Polymycin là một cation, thuốc gắn vào lớp phospholipid của màng tế bào vi khuẩn, phá
vỡ cấu trúc của màng, các thành phần trong tế bào thoát ra ngoài làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
Polymycin cũng có khả năng gắn và bất hoạt nội độc tố vi khuẩn.
16.2.5. Kháng chuyển hóa (ức chế tổng hợp acid folic)
Acid folic cần cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn. Quá trình tổng hợp và chuyển
hóa acid folic được thực hiện nhờ 2 enzym là dihydrofolat synthetase và dihydrofolat reductase. lO M oARcPSD| 47669111
Các kháng sinh kháng chuyển hóa như Co – trimoxazol (gồm sulfamethoxazol và
trimethoprim) có khả năng ức chế cạnh tranh với các enzym này. Kết quả là quá trình tổng hợp
và chuyển hóa acid folic bị ngừng lại, làm cho vi khuẩn bị tiêu diệt.
Sulfamethoxazol có cấu trúc tương tự như acid para aminobenzoic (PABA), cạnh tranh
với PABA nhờ ái lực cao với dihydrofolat synthetase, ức chế giai đoạn I của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn.
Trimethoprim gắn cạnh tranh và ức chế dihydrofolat reductase là enzym xúc tác cho phản
ứng chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, ức chế giai đoạn II của quá trình tổng
hợp acid folic của vi khuẩn.
16.3. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng kháng sinh
16.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc nhằm đảm bảo an toàn hợp lý, nâng cao hiệu quả
điều trị và giảm được những tác dụng không mong muốn của kháng sinh, do vậy phải lưu ý những nguyên tắc sau:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus (có thuốc
riêng). Dùng càng sớm càng tốt.
- Chọn kháng sinh phải có hiệu lực cao đối với vi khuẩn gây bệnh, ít tai biến, rẻ tiền, dễ
kiếm, phù hợp với điều kiện kinh tế của người (lý tưởng nhất là dựa theo kháng sinh đồ).
- Chọn đường dùng phù hợp (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, uống).
- Dùng kháng sinh đúng liều lượng và thời gian của liệu trình để đạt nồng độ đủ và ổn
định. Không dùng liều tăng dần. Thời gian sử dụng kháng sinh: trên cơ thể nhiễm khuẩn, vi
khuẩn ở nhiều giai đoạn khác nhau với kháng sinh. Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không
giảm thì cần thay đổi kháng sinh hoặc phối hợp thuốc kháng sinh khác. Khi điều trị đã hết sốt,
cần cho thêm kháng sinh 2 – 3 ngày nữa. Nói chung, thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc
vào tình trạng nhiễm khuẩn cụ thể của bệnh nhân:
 Nhiễm khuẩn cấp: dùng kháng sinh 5 – 7 ngày.
 Nhiễm khuẩn đặc biệt: dùng lâu hơn. Ví dụ viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết
niệu (viêm bể thận) dùng 2 - 4 tuần; viêm tuyến tiền liệt dùng 2 tháng, nhiễm khuẩn khớp háng
dùng 3 – 6 tháng; nhiễm lao dùng 9 tháng.
- Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc
vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân. Ví dụ như chọn thời điểm uống kháng sinh...
- Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết. Cần phối hợp với biện pháp điều trị khác: lO M oARcPSD| 47669111
khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho kháng sinh kèm với thông mủ, phẫu thuật.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý.
16.3.2. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
16.3.2.1. Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất, có thể xảy ra khi sử
dụng bất kỳ loại kháng sinh nào, đứng hàng đầu là Penicilin, sau đó là Streptomycin.
Hội chứng Steven – Johnson và Lyell (do dùng sulfamid chậm): cũng là các hội chứng
có cơ chế dị ứng, rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa khớp, giảm bạch cầu...
Để dự phòng tác dụng phụ này, trước khi sử dụng kháng sinh phải hỏi kỹ tiền sử về dị
ứng của bệnh nhân, thử test trước khi dùng, đồng thời trong quá trình sử dụng thuốc phải có hộp chống sốc.
16.3.2.2. Sốt do kháng sinh
Đây là một phản ứng miễn dịch chậm của cơ thể đối với một số kháng sinh, là hội chứng
sốt xuất hiện trên một bệnh nhân đang được điều trị kháng sinh. Sự tăng nhiệt độ bất thường
này làm lầm tưởng là nhiễm trùng tái diễn hoặc nhiễm trùng mới mắc, nhưng tình trạng chung
thì không phải do nhiễm trùng.
Về nguyên tắc, nên dừng ngay kháng sinh đang điều trị, nhiệt độ sẽ trở về bình thường,
nếu sốt không do kháng sinh, sốt vẫn tiếp tục chứng tỏ liệu pháp kháng sinh không hiệu quả.
Tuy nhiên, trên thực tế rất khó áp dụng nguyên tắc này.
16.3.2.3. Tác dụng không mong muốn ở gan
Tác dụng không mong muốn ở gan thường do các kháng sinh chống lao (Rifampicin,
Pyrazinamide, INH, ...) Ngoài ra, khi được sử dụng liều cao kéo dài thì Tetracyclin,
Novobiocin, Macrolide cũng có thể đem lại tác dụng này.
Chúng biểu hiện bằng những rối loạn chức năng gan, rối loạn nhiễm mỡ gan, hoặc biểu
hiện lâm sàng là viêm gan (vàng da, đau hạ sườn phải,...)
16.3.2.4. Tác dụng không mong muốn ở thận
Một số kháng sinh như aminoside, cephalosporin có thể để lại ảnh hưởng trên thận. Sự
ảnh hưởng này rất thay đổi, có thể biểu hiện nhẹ nhàng như protein niệu, đái ra máu hoặc nặng
nề có thể dẫn tới suy thận. lO M oARcPSD| 47669111
16.3.2.5. Tác dụng không mong muốn ở máu và hệ tạo máu
Gây bất sản hoặc giảm sản ở tủy xương (Chloramphenicol, sulfamid chậm là nguyên
nhân chính, một số trường hợp nhẹ có thể do INH, Streptomycin gây ra).
16.3.2.6. Tác dụng không mong muốn ở thần kinh – giác quan
- Tổn thương giác quan: Streptomycin là nguyên nhân chính dẫn tới rối loạn của ốc tai, tiền đình.
- Rối loạn tâm thần và co giật: thường thấy là thuốc kháng lao (isoniazid, Ethionamide).
Rối loạn trên sẽ mất khi ngừng thuốc.
- Viêm đa thần kinh cảm giác, vận động: thường gặp là thuốc kháng lao (isonia zid, Ethionamide).
16.3.2.7. Tác dụng không mong muốn do mất cân bằng sinh học
- Ở miệng, họng: cảm giác nóng, khô lưỡi, khát nước, lưỡi đỏ, láng bóng, mất gai lưỡi...
- Ở thực quản, dạ dày: đau thượng vị, buồn nôn và nôn, viêm dạ dày,.. (Erythromyc in, Aureomycin).
- Ở đường ruột: đây là tai biến chiếm tỷ lệ khá cao trong các tai biến khi dùng kháng sinh
(25 – 30%). Thường gặp nhất là ỉa chảy đơn thuần xuất hiện sau khi dùng kháng sinh 1 – 4
ngày, bệnh nhân đi cầu phân lỏng nhiều lần, không thối, hết khi ngừng kháng sinh.
16.3.2.8. Các tác dụng không mong muốn khác
Ảnh hưởng tới sự phát triển của xương, răng (tetracyclin).
16.3.3. Đề kháng kháng sinh
16.3.3.1. Vi khuẩn kháng kháng sinh
Vi khuẩn được coi là kháng với kháng sinh nào đó nếu sự phát triển của nó không bị
ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc.
16.3.3.2. Cơ chế kháng thuốc
* Tạo enzym phân hủy hoặc biến đổi kháng sinh
Các vi khuẩn có khả năng tạo các enzym phân hủy hoặc biến đổi, do đó làm mất tác dụng của kháng sinh. Ví dụ:
- Các vi khuẩn Streptococcus tạo ra beta lactamase phá hủy vòng beta lactam nên kháng
được các kháng sinh beta lactam.
- Các vi khuẩn kháng Chloramphenicol do tạo được enzym acetyl transferase làm mất
hoạt tính của Chloramphenicol.
* Thay đổi tính thấm của màng tế bào lO M oARcPSD| 47669111
Tính thấm của màng tế bào thay đổi làm thuốc không qua được màng tế bào vi khuẩn. Ví dụ:
- Các kháng sinh thân nước (tetracyclin, beta lactam) vận chuyển tích cực vào tế bào qua
các lỗ lọc (porin) rồi tập trung thuốc gắn lên các receptor tại tế bào vi khuẩn. Các vi khuẩn
không có kênh porin sẽ kháng lại kháng sinh này.
- Aminoglycosid vào tế bào vi khuẩn nhờ hệ vận chuyển phụ thuộc oxy, các vi khuẩn kỵ
khí thiếu hệ vận chuyển này sẽ kháng được aminoglycosid.
* Thay đổi đích tác dụng
- Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi receptor gắn thuốc. Ví dụ vi khuẩn kháng
aminosid do nó thay đổi các receptor trên tiểu đơn vị 30S còn vi khuẩn kháng macrolid do nó
thay đổi các receptor trên tiểu đơn vị 50S.
- Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi vị trí receptor gắn với thuốc. Ví dụ một số
vi khuẩn kháng beta lactam do thay đổi receptor PBP (penicilin Binding Protein), penicilin
không gắn được vào receptor trên vi khuẩn nên không có tác dụng diệt khuẩn.
16.3.4. Phối hợp kháng sinh
- Mục đích của phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều
trị và dự phòng vi khuẩn kháng thuốc.
- Nguyên tắc phối hợp kháng sinh:
 Các kháng sinh phải khác họ.
 Các kháng sinh phải có hoạt động bổ sung lẫn nhau
 Có cơ chế phù hợp, không tương kỵ.
 Phải có cơ chế diệt khuẩn trên cơ thể sống (in vitro).
16.3.4.1. Phối hợp đưa đến tác dụng đối kháng
Kháng sinh kìm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn (Tetracyclin và Chloramphenicol có
thể ngăn ngừa hay làm giảm tác dụng của Penicilin hay tác dụng đối kháng của Aminosid với
Tetracyclin và Chloramphenicol).
16.3.4.2. Phối hợp đưa đến tác dụng hợp đồng
* Hợp đồng do một kháng sinh làm tăng tính thấm qua vách tế bào vi khuẩn của một kháng sinh khác
Biểu hiện bằng tăng tốc độ diệt khuẩn và đặc trưng cho hai loại phối hợp:
- Beta lactamin và các aminoside (Benzyl penicilin với Streptomycin để điều trị Enterococcus). - Vancomycin và Aminoside. lO M oARcPSD| 47669111
* Hợp đồng do ức chế enzym phân hủy một số kháng sinh phối hợp
- Chloramphenicol với beta – lactamin: Chloramphenicol ức chế enzym beta –
lactamase do tụ cầu sinh ra.
- Acid nalidixique với Polymycin: Acid nalidixique ức chế men khử hoạt tính Polymycin.
* Hợp đồng do ức chế các giai đoạn khác nhau trong chuyển hóa của tế bào vi khuẩn
- Ức chế các giai đoạn tổng hợp acid nucleic: Trimethoprim với Sulfanila m id
hoặc Trimethoprim với Rifampicin.
- Ức chế giai đoạn tổng hợp protein: Macrolid với Tetracyclin.
* Hợp đồng do ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn ở các giai đoạn khác nhau Methicill in
với các beta – lactamin khác.
* Hợp đồng do các cơ chế khác
Phối hợp Polymycin với Biseptol, Trimethoprim, Sulfamethoxazon tiêu diệt được cả
Proteus, Serratia, Enterobacter, Klebsiell hoặc phối hợp Polymycin với Rifampicin làm tăng
tác dụng diệt khuẩn Proteus, Serratia.
16.4. Phân loại các nhóm kháng sinh
Có nhiều cách phân loại kháng sinh. Nhìn chung có 3 cách phân loại sau:
16.4.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Phân loại này được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitor y
Concentration: nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn
sau khoảng 24 giờ nuôi cấy) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericida l
Concentration: nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn). Có 2 nhóm chính là:
- Kháng sinh diệt khuẩn: có MBC tương đương MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng 1) và
dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. Nhóm này có Penicilin, Cephalosporin, Aminos id, Polymycin.
- Kháng sinh kìm khuẩn: MBC lớn hơn MIC (MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng độ
MBC trong huyết tương. Nhóm này có Tetracyclin, Chloramphenicol, Macrolid.
16.4.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh, chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: beta – lactamin, Vancomyc in, Bacitracin, Fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: Tetracyclin,
Chloramphenicol, Macrolid, Lincosamid, Aminosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: Quinolon, Rifampicin. lO M oARcPSD| 47669111
- Thuốc ức chế chuyển hóa: Co – trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: Polymycin, Amphotericin.
16.4.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Dựa vào cấu trúc hóa học của kháng sinh, chia thành các nhóm.
Một số nhóm kháng sinh chính: - Nhóm β – lactam.
 Các penam (Penicilin và chất ức chế beta – lactamase): Benzyl Penicilin, Oxacilin, Ampicilin, Methicilin...
 Các cephem (Cephalosporin): Cephalexin, Cefaclor, Cefotaxim...
 Các penem: imipenem, ertapenem, carbapenem.
 Các monobactam: aztreonam
- Nhóm Aminosid hay Aminoglycosid: Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin.
- Nhóm Phenicol: Chloramphenicol, Thiamphenicol.
- Nhóm Tetracyclin: Tetracyclin, Doxycylin.
- Nhóm Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin, Spiramycin - Nhóm Lincosamid : Lincomycin, Clindamycin.
- Nhóm Quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Ofloxacin..
- Nhóm co – trimoxazol: co – trimoxazol. - Nhóm peptid:  Glucopeptid: Vancomycin
 Polypeptid: Polymycin, Bacitracin.
- Nhóm 5 – nitro – imidazol. - Nhóm sulfamid. - Nhóm Nitrofurantoin.
16.5. Các nhóm kháng sinh chính
16.5.1. Nhóm beta – lactam
Dựa theo cấu trúc hóa học, kháng sinh beta – lactam được chia làm 4 nhóm sau:
16.5.1.1. Các penam (Penicilin và chất ức chế beta – lactamase) * Penicilin nhóm G - Dược động học:
 Hấp thu: bị dịch vị phá hủy nên không uống được, tiêm bắp, nồng độ tối đa đạt được
sau 15 – 30 phút, nhưng giảm nhanh (cần tiêm 4h/lần). lO M oARcPSD| 47669111
 Phân phối: gắn vào protein huyết tương 40 – 60%. Khó thấm vào xương và não. Khi
màng não bị viêm, nồng độ trong dịch não tủy bằng 1/10 huyết tương. Ở người bình thường,
T1/2 khoảng 30 – 60 phút.
 Thải trừ: chủ yếu qua thận dưới dạng không hoạt tính 60 – 70%. Một số acid hữu cơ
như probenecid làm chậm thải trừ penicilin.
- Phổ tác dụng: cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, phế cầu và tụ cầu không sản xuất
penicilinase), cầu khuẩn Gram âm (lậu cầu, màng não cầu), trực khuẩn gram dương ái khí (than,
subtilis, bạch hầu) và yếm khí (clostridium hoại thư sinh hơi), xoắn khuẩn (giang mai). - Chế phẩm và liều lượng:  Benzyl Penicilin:
Penicilin G: lọ bột, pha ra dùng ngay. Liều lượng thay đổi tùy tình trạng nhiễm khuẩn (1
– 50 triệu UI/24h chia 4 lần), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ em liều trung bình 100.000UI/kg/24h.
Penicilin G tác dụng kéo dài: Bipenicilin (mỗi ngày tiêm 1 lần, không dùng cho trẻ em);
Extenicilin (Benzathin penicilin lọ 600.000 - 1.000.000 - 2.400.000 UI: tiêm bắp 1 lần, tác
dụng kéo dài từ 3 – 4 tuần. Dùng điều trị lậu, giang mai và dự phòng thấp khớp cấp tái nhiễm).
 Phenoxyl penicilin (Penicilin G có thể uống được): Penicilin V (Oracilin, Ospen)
không bị dịch vị phá hủy, hấp thu ở tá tràng nhưng phải dùng liều gấp đôi penicilin G mới đạt
được nồng độ huyết thanh tương tự. Dùng cách 6h/lần.
* Penicilin kháng penicilinase (Penicilin nhóm M: Methicilin) -
Là penicilin bán tổng hợp.
- Tất cả các thuốc (trừ Methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu
hóa, thức ăn làm giảm hấp thu thuốc nên thường dùng trước hoặc sau bữa ăn ít nhất 1 giờ.
- Phổ tác dụng và thời gian tác dụng tương tự penicilin G, nhưng cường độ tác dụng yếu
hơn. Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 – 8 g/24h chia làm 4 lần. Không uống được.
- Chỉ định tốt trong các bệnh do vi khuẩn dương sản xuất penicilinase (tụ cầu vàng, liên
cầu) như viêm màng ngoài tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da và mô mềm.
- Tác dụng không mong muốn: viêm thận kẽ, ức chế tủy xương ở liều cao.
- Chế phẩm và liều lượng:  Oxacilin (Bristopen)
 Cloxacilin (Orbenin, Cloxypen)  Dicloxacilin (Doclocil)  Nafcilin lO M oARcPSD| 47669111  Methicilin
* Penicilin phổ rộng (Penicilin nhóm A)
Đây là nhóm penicilin bán tổng hợp, có đặc điểm:
- Tác dụng trên vi khuẩn gram dương như penicilin G và một số vi khuẩn gram
âm như E.Coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Hemophilus Influenzae.
- Bị penicilinase phá hủy.
- Không bị dịch vị phá hủy, uống được nhưng hấp thu không hoàn toàn (khoảng
40% với Ampicilin), có nhiều thuốc trong nhóm này hấp thu cao qua đường tiêu hóa như
Amoxicilin. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống 1 – 2 giờ , sau tiêm bắp
khoảng 1 giờ. Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thuốc qua được nhau thai và
sữa mẹ, vào dịch não tủy kém trừ khi màng não bị viêm, thải trừ chủ yếu qua thận.
- Chế phẩm và liều lượng:  Aminopenicilin: Ampicilin (Totapen)
Amoxicilin (Clamoxyl, Oramox): uống 2 – 4g/ngày, trẻ em 50mg/kg/ngày, chia 4 lần. Pivampicilin (Pondocil) Bacampicilin (Penglobe) Metampicilin (Suvipen)
 Amidinopenicilin: tác dụng chủ yếu trên một số vi khuẩn gram âm (E.Coli,
Salmonella, Shigella), bền với beta – lactamase. Pivmecilinam (Selexid).
* Các Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh: Carboxy penicillin và Ureidopenicilin
- Đây là 2 kháng sinh có cấu trúc thuộc Penicillin nhóm A, có tác dụng mạnh lên
một số vi khuẩn gram âm như trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa), Proteus,
Enterobacter, vi khuẩn kháng Penicillin và Ampicillin, thường là nhiễm khuẩn mắc phải
tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi.
- Các kháng sinh này là kháng sinh bán tổng hợp và bị penicillinase phá hủy.
- Chế phẩm và liều lượng:
 Carboxy penicillin: Carbenicilin (Pyopen), Ticarcillin (Ticarpen) uống 2-20g/ngày.  Ureidopenicilin:
Mezlocilin (Baypen): 5 – 15g/ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch.
Piperacilin (Piperillin): 4 – 18g/ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch.
Mezlocilin, Piperacilin thải trừ qua mật, còn lại các thuốc khác thải trừ qua thận nên cần
giảm liều ở người suy thận. lO M oARcPSD| 47669111
16.5.1.2. Các cephem (Cephalosporin)
Tùy theo tác dụng kháng khuẩn, hiện nay đã có 5 thế hệ:
* Cephalosporin thế hệ 1 - Dược động học:
 Hấp thu: Cephalexin, Cefradin, Cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa còn
Cefazolin, cephalothin, cephapirin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch. Cephradin hấp thu được cả qua đường uống lẫn đường tiêm.
 Đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống 1 – 2 giờ.
 Phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ, ít qua dịch não tủy.
 Hầu như không chuyển hóa trong cơ thể.
 Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, probenecid làm chậm thải trừ các Cephalosporin.
- Phổ tác dụng: vi khuẩn gram dương (liên cầu, tụ cầu, phế cầu), vi khuẩn gram
âm (E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis).
- Chế phẩm và liều lượng:
 Đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch): Cefalotin (Kezlin), Cefazolin (Kefzol), liều 2 – 8g/ngày.
 Đường uống: Cephalexin (Keforal, Cefacet, Cefalin), Cefaclor (Alfatil) liều
2g/ngày. * Cephalosporin thế hệ 2 - Dược động học:
 Hấp thu: Cefuroxim, Cefprozin, Loracarbef dùng đường uống còn Ceforanid,
cefamandol, cefoxitin, cefmetazol, Cefotetan dùng đường tiêm.
 Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một
phần). Khả năng liên kết với protein huyết tương, thời gian bán hủy thay đổi tùy từng thuốc.
 Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi.
 Kháng được cephalosporinase.
- Phổ tác dụng: tương tự như Cephalosporin thế hệ 1, tuy nhiên tác dụng lên vi khuẩn
gram dương yếu hơn còn tác dụng lên vi khuẩn gram âm mạnh hơn các Cephalosporin thế hệ
1. Các Cephalosporin thế hệ 2 không có tác dụng lên Pseudomonas và Enterococcus.
- Chế phẩm và liều lượng:
 Dạng tiêm: Cefamandol (Kefandol), Cefuroxim (Curoxim) liều 3 - 6g/ngày.
 Dạng uống: Cefuroxim acetyl (Zinnat) 250mg x 2 lần/ngày.
* Cephalosporin thế hệ 3 - Dược động học:
 Hấp thu: hấp thu kém qua đường tiêu hóa (trừ Cefixim) nên chỉ dùng đường tiêm. lO M oARcPSD| 47669111
 Phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy (nhất là khi
màng não bị viêm), qua được nhau thai và sữa mẹ.  Chuyển hóa ở gan.
 Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
- Phổ tác dụng: tác dụng mạnh lên vi khuẩn gram âm, bền vững với
cephalosporinase, và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Tuy nhiên tác dụng
lên vi khuẩn gram dương yếu hơn các Cephalosporin thế hệ 1. Tác dụng lên cả
Pseudomonas aeruginosa (tốt nhất là Ceftazidim và cefoperazon).
- Chế phẩm và liều lượng:
 Chế phẩm tiêm: Cefotaxim (Claforan), Ceftizoxim (Cefizox), Ceftriaxon (Rocephin),
Ceftazidim (Fortum, Tazicef) liều từ 1 – 6g/ngày, chia 3 – 4 lần.
Chế phẩm uống: Cefibuten (Cedax) 400mg/ngày, Cefdinir (Omcicef) 400mg cách 12h/lần. * Cephalosporin thế hệ 4
Cefepim, Cefpirom có đặc điểm về dược động học, phổ tác dụng, chỉ định tương tự Cephalosporin thế hệ 3.
Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu dùng đường tiêm, qua được hàng rào máu
não. Thải trừ gần như hoàn toàn qua thận.
Phổ tác dụng tương tự nhưng mạnh hơn Cephalosporin thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt
với vi khuẩn Enterobacteriaceae, Haemophilus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu.
Bền vững với beta-lactamase do vi khuẩn gram âm tiết ra, vì vậy có tác dụng lên cả một
số vi khuẩn đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3.
Chế phẩm và liều lượng: Cefepim (Maxipim, Acepim) tiêm tĩnh mạch 2g x 2 lần/ngày. * Cephalosporin thế hệ 5
Xuất hiện vào cuối năm 2010. Hiện có Ceftobiprol và Ceftarolin, được chỉ định cho
nhiễm tụ cầu vàng kháng Methicilin, nhiễm phế cầu kháng Penicilin, nhiễm Pseudomonas
aeruginosa và cầu khuẩn ruột.
Ceftarolin tiêm tĩnh mạch 600mg x 2 lần/ngày.
16.5.1.3. Các penem (Imipenem, Ertapenem) * Carbapenem - Dược động học:
 Hấp thu: không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Cephradin hấp
thu được cả qua đường uống lẫn đường tiêm. lO M oARcPSD| 47669111
 Thuốc khuếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ, ít qua dịch não tủy.
 Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. Imipenem dễ bị phân hủy bởi enzym dipeptidase ở
ống thận nên thường phối hợp với chất ức chế dipeptidase là Cilastatin để kéo dài thời gian bán
thải và ức chế tạo chất chuyển hóa độc cho thận. Meropenem bền với dipeptidase hơn.
 Phổ tác dụng: là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, tác
dụng lên nhiều vi khuẩn gram âm và dương, vi khuẩn ưa khí và kị khí, các vi khuẩn tiết ra
betalactamase, kể cả chủng kháng Methicilin.
- Chế phẩm và liều lượng: Imipenem tiêm tĩnh mạch) liều 1 – 2g/ngày. * Ertapenam
Phổ kháng khuẩn giống như Imipenem nhưng mạnh hơn trên gram âm, tiêm bắp hoặc
truyền tĩnh mạch 1g/ngày.
16.5.1.4. Các monobactam
Aztreonam (Azactam) là chất duy nhất của nhóm.
Không dung nạp theo đường uống. Thuốc kém tác dụng trên vi khuẩn gram dương, vi
khuẩn kỵ khí. Tác dụng chủ yếu lên vi khuẩn gram âm (kể cả vi khuẩn tiết ra betalactamase).
Có thể dùng cho cả bệnh nhân dị ứng với penicilin.
Tiêm bắp 1 – 4g/ngày. Trường hợp nặng tiêm tĩnh mạch 2g, cách nhau 6 – 8h/lần.
Giảm liều ở bệnh nhân suy thận.
16.5.1.5. Chế phẩm phối hợp
Khi phối hợp một kháng sinh kháng betalactamase với một beta - lactam sẽ làm bền vững
và tăng cường hoạt tính của beta – lactam này.
Hiện nay có các chế phẩm sau:
- Acid clavulinic phối hợp với Amoxicilin (Augmentin): viên nén 250mg –
500mg, lọ 500mg tiêm tĩnh mạch.
- Acid clavulinic phối hợp với Ticarcilin (Timentin).
- Sulbactam phối hợp với Ampicilin (Unasyn): viên nén 220mg, ống tiêm 500 – 1000mg.
- Tazobactam phối hợp với Piperacilin (Zosyn).
16.5.2. Nhóm Aminoside (Aminoglycoside)
16.5.2.1. Đặc điểm chung của nhóm - Dược động học:
 Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm. Hấp thu
nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm. lO M oARcPSD| 47669111
 Kết hợp với protein huyết tương thấp. Thời gian bán hủy trong huyết tương khoảng
2h – 2h30 mà không phụ thuộc vào đường tiêm. Thời gian bán hủy dài trong các trường hợp:
tuổi già, trẻ sơ sinh, người suy thận, có tình trạng mất nước.
 Khả năng phân phối trong cơ thể kém, đặc biệt rất kém trong dịch não tủy. Thuốc đạt
nồng độ cao ở vỏ thận, trong nội dịch và ngoại dịch của tai nên có độc tính ở thận và tai.
 Thuốc dễ qua nhau thai, gây tích lũy cho thai nhi nên gây độc cho cả mẹ và con.
 Thải trừ qua đường tiểu với phần lớn là ở dạng còn hoạt tính.
- Phổ tác dụng: Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh lên vi khuẩn gram âm, còn trên vi
khuẩn gram dương thì kém hơn penicilin.
- Cơ chế tác dụng: gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom, làm biến dạng ribosom và tác
động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn.
- Tác dụng không mong muốn: Độc tính lên thần kinh thính giác và thận (thường phục hồi). - Phân loại:
Dựa theo nguồn gốc có các nhóm sau:
 Aminoside thiên nhiên: Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin, Neomycin,
Paromomycin, Framycetin, Aminosidin.
 Aminoside bán tổng hợp (ít độc hơn và tác dụng được lên cả vi khuẩn đã kháng nhóm
thiên nhiên): Tobramycin, Amikacin, Dibekacin, Sisomycin, Neltimicin, Spectinomycin.
16.5.2.2. Một số thuốc thường dùng * Streptomycin
- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường tiêu hóa, nhưng không bị phá hủy
bởi acid dịch vị và bền vững với penicilinase. Chủ yếu dùng ở đường tiêm bắp, ngoài ra
còn có chế phẩm sử dụng ở đường uống để diệt khuẩn tại đường tiêu hóa. Phân bố nhiều
ở thận, phổi, cơ gan, ít thấm vào trong tế bào (không diệt được BK trong đại thực bào
như isoniazide), không qua được hàng rào máu não. 85 – 90% liều tiêm bị thải trừ qua thận trong vòng 24 giờ.
- Chế phẩm và liều lượng: thuốc bột pha tiêm, lọ 1g dạng muối sulfat.
 Liều điều trị lao: 15 – 20mg/kg/ngày, đợt điều trị kéo dài ≥ 2 tháng, phối hợp với thuốc kháng lao khác.
 Các bệnh khác: 1- 2g/ngày, chia 2 lần. * Gentamycin lO M oARcPSD| 47669111
- Dược động học: ít hấp thu qua đường tiêu hóa, hấp thu tốt qua đường tiêm bắp, tiêm
tĩnh mạch. Thuốc đạt nồng độ tối đa sau tiêm bắp 30 – 60 phút. Ít liên kết với protein huyết
tương. Khuếch tán chủ yếu ở dịch ngoại bào, vào được nhau thai và sữa mẹ lượng nhỏ nhưng
ít vào được dịch não tủy. Ít chuyển hóa trong cơ thể, thải chủ yếu qua nước tiểu. Thời gian bán
thải 2 – 4 giờ và kéo dài hơn ở bệnh nhân suy thận, người cao tuổi, trẻ sơ sinh.
- Là thuốc được chọn lựa cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas aeruginosa.
- Gentamycin tương kỵ với penicilin, cephalosporin, furosemide, heparin nên không trộn
lẫn các thuốc này với nhau.
- Chế phẩm và liều lượng: ống tiêm dạng muối sulfat, 2mg/ml, 10mg/ml, 40mg/2ml, 80mg/2ml, 160mg/2ml.
 Liều điều trị: 3 – 5mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần * Kanamycin
Tác dụng, dược động học và độc tính tương tự Streptomycin. Thường dùng phối hợp
(thuốc hàng 2) trong điều trị lao. Liều 1g/ngày. * Amikacin
Là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất
hoạt aminoglycoside nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện gram âm đã kháng Gentamycin và Tobramycin.
Ống 500mg. Liều lượng 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 lần hoặc chia 2 lần. * Neomycin
Thường dùng dưới dạng bôi để điều trị nhiễm khuẩn da – niêm mạc trong bỏng, vết
thương, vết loét và bệnh ngoài da bội nhiễm. Dùng đơn độc hoặc phối hợp với Polymyc in,
Bacitracin, kháng sinh khác hoặc corticoid. * Tobramycin
Tobramycin tác dụng mạnh hơn Gentamycin 2 – 4 lần, nhất là trên Pseudomonas
aeruginosa. Thuốc ưu tiên dùng diệt trực khuẩn mủ xanh và cũng thường phối hợp với penicilin
diệt trực khuẩn mử xanh để tăng cường hiệu quả điều trị.
16.5.3. Nhóm phenicol
16.5.3.1. Đặc điểm chung của nhóm - Dược động học:
 Hấp thu rất tốt qua đường tiêu hóa (80 – 80% với Chloramphenicol và 100% với
Thiamphenicol). Là kháng sinh không chịu ảnh hưởng của dịch vị dạ dày. lO M oARcPSD| 47669111
 Kết hợp với protein huyết tương thấp (30%). Thời gian bán hủy trong huyết tương
khoảng 2h – 3h. Thời gian bán hủy dài trong các trường hợp: tuổi già, trẻ sơ sinh, người suy
thận, có tình trạng mất nước.
 Khả năng phân phối trong cơ thể rất tốt, ngay cả trong dịch não tủy. Đặc biệt tập trung
với nồng độ cao hạch mạc treo ruột. Thuốc qua tốt cả nhau thai và sữa mẹ.
 Chuyển hóa ở gan thành những chất mất hoạt tính.
 Thải trừ chủ yếu qua đường tiểu và một phần ở đường mật (2 – 3%).
Riêng Thiamphenicol không chuyển hóa ở gan nên được thải dưới dạng còn hoạt tính
(70% qua đường tiểu, 5 – 6% qua mật) nên được chỉ định để điều trị nhiễm trùng ở đường tiểu và đường mật.
- Phổ tác dụng: rất rộng, phần lớn vi khuẩn gram âm và gram dương, xoắn khuẩn, thương hàn và phó thương hàn.
- Cơ chế tác dụng: kìm khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ngăn cản ARN m
gắn vào ribosom, đồng thời ức chế transferase nên acid amin được mã hóa không gắn được vào polypeptid.
- Tác dụng không mong muốn:
 Suy tủy: giảm hồng cầu lưới, mất khả năng liên kết với sắt, gây thiếu máu bất sản.
 Hội chứng xám (Grey baby syndrom): do trẻ thiếu UDP – Glucuronyl Tranferase ở
gan nên thuốc không được chuyển hóa. 16.5.3.2. Một số thuốc thường dùng * Chloramphenicol
- Dược động học: hấp thu qua cả đường uống và đường tiêm, đạt nồng độ tối đa sau tiêm
2 – 3 giờ, liên kết rộng rãi vào các mô. Chuyển hóa ở gan tạo thành chất mất hoạt tính. Thải
chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải 4 giờ.
- Chế phẩm và liều lượng: Chloramphenicol (Clorocid) viên nén, nang 250mg, 500mg,
thuốc bột pha tiêm 1g, thuốc mỡ 1,5 và 2%, dung dịch nhỏ mắt 0,4%. Đường uống: người lớn
250 – 500mg x 2 – 4 lần/24 giờ, trẻ em 50mg/kg/24 giờ chia 2 – 4 lần. Tiêm bắp 1 – 3g/24 giờ, chia nhiều lần. * Thiamphenicol
Phổ tác dụng tương tự như Chloramphenicol nhưng có một số ưu điểm sau:
- Thấm nhiều vào phế quản nên hay dùng điều trị các nhiễm khuẩn ở phổi, khí phế quản,
nhất là khi vi khuẩn đã kháng các kháng sinh khác.
- Ít chuyển hóa ở gan nên ít gây hội chứng xám ở trẻ sơ sinh lO M oARcPSD| 47669111
- Thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng còn hoạt tính nên được chỉ định để điều trị nhiễm
trùng ở đường tiểu, sinh dục.
- Liều dùng: người lớn uống 500mg x 3 – 4 lần/24 giờ, tiêm 750 – 1500mg/24 giờ. Trẻ
em 20mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần. 16.5.4. Nhóm Tetracycin
16.5.4.1. Đặc điểm chung của nhóm - Dược động học:
 Hấp thu qua đường tiêu hóa (60 – 70%). Dễ tạo phức với canxi, magie, sắt, casein
trong thức ăn và giảm hấp thu.
 Kết hợp với protein huyết tương thay đổi tùy loại (30% - Oxytetracyclin, 50% -
Tetracyclin, hoặc trên 90% - Doxycylin).
Thấm được vào dịch não tủy, nhau thai và sữa mẹ nhưng ít, đặc biệt thấm nhiều vào tế
bào máu nên được chỉ định điều trị các bệnh Brucella. Gắn mạnh vào hệ lưới nội mô của gan, lách, xương, răng.
 Thải trừ qua gan (có chu kỳ gan – ruột) và thận, phần lớn dưới dạng còn hoạt tính.
Thời gian bán thải từ 8 giờ (Tetracyclin ) đến 20 giờ (Doxycylin).
- Phổ tác dụng: rất rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram âm và gram dương, cả
ưa khí và kỵ khí, xoắn khuẩn, và vi khuẩn nội bào Clamydia, Rickettsia, Mycoplasma.
Thuốc cũng tác dụng lên một số virus mắt hột, sinh vật đơn bào, ký sinh trùng sốt rét..
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom.
- Tác dụng không mong muốn:
 Rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, thực quản và nấm Candida âm đạo.
 Làm xương, răng của trẻ em kém phát triển và biến màu (kể cả trong giai đoạn mang thai và cho con bú).
 Mày đay, ban đỏ, thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu trung tính,... - Phân loại:
 Tetracyclin thế hệ 1: Chlortetracyclin (Aureomycin), Oxytetracyclin (Terramyc in),
Tetracyclin (Tetracyclin, Tetracyn).
 Tetracyclin thế hệ 2: Metacyclin (Physiomycin), Limecyclin (Tetralysal).
 Tetracyclin thế hệ 3: Doxycyclin (Vibramycin, Doxyclin), Minocyclin (Mynocin, Mestacyn). lO M oARcPSD| 47669111
16.5.4.2. Một số thuốc thường dùng
- Tetracyclin uống 1 – 2g/ngày, chia 3 – 4 lần. Dạng viên 250 – 500mg, dịch treo 125mg/5ml.
- Chlortetracyclin (Aureomycin): uống, tiêm tĩnh mạch 1 – 2g.
- Oxytetracyclin (Terramycin): uống 1 – 2g, tiêm bắp, tĩnh mạch 200mg – 1g.
- Minocyclin (Mynocin, Mestacyn): uống 100mg x 2 lần, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch
100mg, dạng viên 50 – 100mg, dịch treo 50mg/5ml.
- Doxycyclin (Vibramycin, Doxyclin): uống liều duy nhất 100 – 200mg. Dạng viên 50 –
100mg, dịch treo 25 – 50mg/ml.
16.5.5. Nhóm Macrolid và Lincosamid
16.5.5.1. Đặc điểm chung của nhóm - Dược động học:
 Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa.
Kết hợp với protein huyết tương 70% (Lincomycin) đến 90% (Erythromycin).
 Khả năng phân phối trong cơ thể rất tốt, ngoại trừ dịch não tủy. Đặc biệt tập trung với
nồng độ cao ở phổi, tai mũi họng nên thường dùng để điều trị nhiễm trùng ở hệ hô hấp, tai mũi
họng. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ.
 Chuyển hóa ở gan, thải trừ chủ yếu qua mật, một ít thải trừ qua thận.
- Phổ tác dụng: trung bình, chủ yếu tác dụng lên nhiều vi khuẩn gram dương như
Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes...Chỉ có tác dụng
lên một số ít vi khuẩn gram âm. Đồng thời tác dụng lên được các vi khuẩn nội bào như
Clamydia, Rickettsia, Mycoplasma.
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn do gắn vào tiểu đơn vị 50S của
ribosom, ngăn cản phản ứng chuyển vị.
- Tác dụng không mong muốn:
 Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn nao, khó chịu, tiêu chảy (dự phòng bằng cách uống sau ăn).
 Dị ứng, viêm gan, vàng da, loạn nhịp, điếc có hồi phục...
16.5.5.2. Một số thuốc thường dùng * Nhóm Macrolid
- Erythromycin (Erythromycin, Erythrocin): uống 1 – 2g/ngày chia làm 4 lần.
- Spiramycin (Rovamycin): uống 1 – 3g/ngày, truyền tĩnh mạch chậm 1,5 triệu UI x 3 lần/ngày. lO M oARcPSD| 47669111
- Azithromycin: thấm rất nhiều vào mô (trừ dịch não tủy) và đạt nồng độ cao hơn huyết
tương 10 – 100 lần, sau đó giải phóng ra từ từ nên thời gian bán thải khoảng 3 ngày. Dùng liều
1 lần/ngày, thời gian điều trị ngắn. Ví dụ viêm phổi cộng đồng: liều đầu 500mg/ngày uống 1
lần, 3 ngày sau uống 250mg/lần/ngày và chỉ dùng trong 4 ngày. Viên nang 250mg. * Nhóm Lincosamid
- Lincomycin (Lincocin): viên nang 500mg, uống 2g/ngày chia 4 lần. Tiêm bắp, tiêm
tĩnh mạch 0,6 – 1,8g/ngày.
- Clindamycin (Dalacin): uống 0,6 – 1,2 g/ngày chia làm 4 lần.
Nhóm này thấm tốt vào xương nên chỉ định tốt cho các viêm xương tủy.
16.5.6. Nhóm Quinolon
16.5.6.1. Đặc điểm chung của nhóm - Dược động học:
 Hấp thu tốt và gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa. Hấp thu giảm trong trường hợp
dùng kèm thuốc băng niêm mạc, với aluminium hay magiesim.
Gắn mạnh với protein huyết tương.
 Khuếch tán kém vào tổ chức, trừ nhu mô thận (Quinolon cổ điển). Còn các loại
Quinolon mới thì khả năng phân phối vào tổ chức của cơ thể rất tốt. Thuốc qua được nhau thai
và ít qua sữa mẹ nhưng có thể gây thiếu màu huyết tán ở trẻ đang bú mẹ.
 Chuyển hóa ở gan thành những chất không có tác dụng. Thời gian bán hủy thay đổi
từ 4 giờ (Ciprofloxacin) đến 12 giờ (Pefloxacin).
 Thải trừ chủ yếu qua đường tiểu (trừ Pefloxacin thải trừ qua mật). - Phổ tác dụng:
 Acid Nalidixic (Quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế AND gyrase nên chỉ có tác dụng diệt
Gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa. Không tác dụng lên trực khuẩn mủ xanh.
 Fluoroquinolon: tác dụng lên nhiều vi khuẩn như E. Coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, Neisseria, P. Aeruginosa, Enterococci, phế cầu, tụ cầu (kể cả loại kháng
Methicillin). Các vi khuẩn trong tế bào cũng bị ức chế với nồng độ Fluoroquinolon huyết
tương như Chlamidia, Mycoplasma, Brucella, Mycobacterium...
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn do ức chế AND gyrase.
- Tác dụng không mong muốn:
 Khoảng 10% từ nhẹ đến nặng: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da, tăng áp lực
nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác). Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau và
sưng khớp, đau cơ. Hiếm gặp hơn có viêm gân, đứt gân Achilles.