Viêm tai giữa trẻ em và ống thông khí - Môn Nhi khoa | Đại học Y dược Cần Thơ

VIÊM TAI GIỮA TRẺ EM VÀ ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHĨ
I. VIÊM TAI GIỮA TRẺ EM
1.1 Định nghĩa và phân loại 1.1.1 Định nghĩa
Viêm tai giữa cấp là một tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc  tai giữa,
tiến triển trong vòng 3 tuần với các triệu chứng tiêu biểu của một quá trình viêm:
sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ. Nguyên nhân: 1.1.2 Phân loại - Viêm tai giữa cấp
+ Viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm
+ Viêm tai giữa cấp sung huyết + Viêm tai giữa cấp mủ - Viêm tai giữa mạn tính
+ Viêm tai giữa mạn tính xuất tiết xơ nhĩ
+ Viêm tai giữa mạn tính tiết nhầy mủ
+ Viêm tai giữa mạn tính mủ
Phân loại theo Cummings Pediatric otolaryngology.
- AOM: là tình trạng viêm của niêm mạc tai giữa khi phát nhanh với các
triệu chứng và hội chứng của tình trạng viêm diễn ra  tai giữa đi kèm với dịch tai
giữa. Các triệu chứng, hội chứng có thể là: tình trạng màng nhĩ căng phồng, sung
huyết màng nhĩ, thủng nhĩ cấp có chảy dịch tai; đau tai, vật vã kích thích, sốt.
- OME: là tình trạng hiện diện của dịch tai giữa mà không đi kèm với các hội
chứng/triệu chứng của AOM
- AOM dai dẳn: cái dấu hiệu/triệu chứng của AOM tồn tại dai dẳn ngay cả khi
đã được sử dụng kháng sinh và/hoặc tái phát AOM trong vòng 1 tháng sau khi kết
thúc việc sử dụng kháng sinh.
- AOM tái phát: có ít nhất 3 đợt AOM riêng biệt trong 6 tháng hoặc ít nhất 4
đơt AOM riêng biệt trong 1 năm gần đây trong có có ít nhất 1 đợt trong 6 tháng gần đây. 1.2. Triệu chứng 1.2.1. Cơ Năng
Trẻ nhỏ: triệu chứng không rõ ràng, có thể là kích thích quấy khóc, bỏ bú, bú kém, ngoáy móc kéo tai.
Trẻ lớn và người lớn: cảm giác đầy-nặng trong tai, đau sâu trong tai; ù tai,
nghe kém, chóng mặt, mất thăng bằng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy
Chảy tai khi màng nhỉ thủng 1.2.2. Thực thể
Tùy vào thể lầm sàng mà có thể có các triệu chứng sau
Viêm tai giữa cấp: màng nhĩ căng phồng, sung huyết, có bóng nước; Hòm nhĩ
đọng dịch/mủ; Mũi: khe sàng nhầy, niêm mạc sung huyết, cuốn mũi phù nề; Họng:
niêm mạc sung huyết, amidan sung huyết, phì đại; VA to, sung huyết...
Viêm tai giữa mạn tính: màng nhĩ lõm, màng nhĩ đục; màng nhỉ thủng, chảy
mủ tai kéo dài, mủ đặc sánh/loãng, màu vàng/xám/đôi khi lẫn máu/hôi thối (bệnh tích xương); 1.2.3. Cận lâm sàng Đèn soi tai có bơm hơi Nhĩ lượng
Thính lực: thính lực đơn âm, thính lực hành vi Cắt lớp vi tính ABR OAE 1.3. Điều trị
1.3.1. Điều trị viêm tai giữa cấp
1.3.1.1. Điều trị nội khoa
- Theo dõi: Theo American Academy of Pediatrics and American Academy of
Family Physicians đề xuất theo dõi sát  trẻ từ 6-23 tháng với VTG 1 bên và không
triệu chứng nghiêm trọng (đau tai ít hơn 48h, sốt dưới 39 độ C) - Kháng sinh
+ Đầu tay là amoxicillin liều 80-90 mg/kg chia 2 lần/ngày và Amox + acid
clavulanic (90mg/kg; 6.4mg/kg) chia 2 lần/ngày được khuyến cáo cho trẻ đã được
sử dụng amox trong 30 ngày trước đó, trẻ có viêm tai giữa tái phát không hiệu quả với amox
+ Cephalosporin như cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime và ceftriaxone cho
bệnh nhân dị ứng với penicillin
+ Kháng sinh nên được sử dụng trong 10 ngày; Cefpodoxim, cefdinir 5 ngày;
- Thuốc co mạch/antihistamines: cho tác dụng không rõ ràng và tranh cãi
- Steroid: cải thiện hiệu quả khi sử dụng kết hợp với kháng sinh
1.3.1.2. Điều trị ngoại khoa - Chích rạch màng nhỉ:
+ Triệu chứng toàn thân xấu: sốt cao, nôn, ỉa chảy.
+ Triệu chứng chức năng quá rõ rệt: đau tai, nhức nửa bên đầu và điếc.
+ Màng nhĩ căng phồng. Có triệu chứng màng não, triệu chứng mê nhĩ, triệu
chứng viêm xương chũm cấp.
+ Viêm tai giữa cấp tính kéo dài và không tự vỡ.
+ Trong trường hợp nghi ngờ có mủ chúng ta nên chích rạch màng nhĩ để
ngăn chặn viêm mủ xâm nhập vào xương chũm.
- Đặt ống thông khí màng nhĩ:
+ Trẻ có nhiều đợt AOM tái phát: 3 đợt/ 6 tháng; trên 4 đợt/năm
+ Thất bại đối với điều trị bảo tồn - Nạo VA
1.3.2. Điều trị viêm tai giữa mãn
1.3.2.1. Theo dõi (Theo Cummings pediatric)
- Đối với trẻ không có rối loạn chức năng ngôn ngữ và suy giảm khả năng học tập
- Đánh giá chức năng nghe đối với trẻ có dịch hòm nhĩ trên 3 tháng hoặc lâu
hơn, ngay khi có rối loạn chức năng ngôn ngữ, suy giảm khả năng học tập hoặc khi
nghi ngờ có có sự suy giảm đáng kế chức năng nghe:
+ Sức nghe trên 20 dB: theo dõi sát
+ Sức nghe giảm trên 40 dB  tai tốt hơn: phẫu thuật
+ Sức nghe từ 21 đến 39 dB: tùy thuộc vào thời gian tồn tại của dịch hòm nhĩ
và mức độ nặng của triệu chứng
1.3.2.2. Điều trị nội khoa
- Chất co mạch/antihistamines: thường được sử dụng nhưng nhiều nghiên cứu
cho rằng hiệu quả không rõ
- Kháng sinh: không khuyến cáo sử dụng kéo dài (Theo Bluestone and Stool’s)
- Kháng viêm: có tác dụng rõ rệt
1.3.2.3. Điều trị ngoại khoa - Chích rạch màng nhĩ
- Phẫu thật nội soi đặt ống thông khí - Nạo VA
II. PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ MÀNG NHỈ 2.1. Ống Thông khí
Ống thông khí trẻ em 0.76mm
Ống thông khí người lớn 1.14 mm, 1.27 mm Ống thông khí chữ T
2.2. Chỉ định (theo Bluestone and Stool)
- Viêm tai giữa ứ dịch không đáp ứng với kháng sinh liệu pháp, kéo dài ít nhất
3 tháng đối với 2 bên và 6 tháng đối với 1 bên tai.
- Viêm tai giữa cấp tái phát, đặc biệt đối với kháng sinh dự phòng thất bại;
Tần suất tái phát để đặt ống thông khí là ít nhất 3 đợt trong 6 tháng gần đây, hoặc ít
nhất 4 đợt trong năm gần đây
- Các đợt viêm tai giữa ứ dịch tái phát với độ dài các đợt không đủ để chẩn
đoán viêm mãn tính nhưng thời gian tích lũy nhiều đáng kể (6 tháng trong 12 tháng gần đây).
- Nghi ngờ hoặc tồn tại biến chứng; Đặt ống thông khí màng nhĩ ngay sau khi
chích rạch màng nhĩ giúp kéo dài thời gian dẫn lưu và thông khí cho niêm mạc
hòm nhĩ và các tế bào chũm.
- Rối loạn chức năng vòi nhĩ (ngay cả trong trường hợp không có dịch hòm
nhĩ) khi bệnh nhân có các dấu hiệu/triệu chứng dai dẳn/tái phát không cái thiện đối
với điều trị nội khoa, ngay tại thời điểm của phẫu thuật tạo hình tai giữa, khi có
dấu hiệu suy giảm chức năng nghe; ù tai, mất thăng bằng/chóng mặt, tự thính.
- Chấn thương áp lực, đặc biệt để dự phòng các đợt bệnh tái phát, ví dụ: phi
công, tiếp viên hàng không,... bệnh nhân được điều trị bằng buồn giảm áp
2.3. Hướng dẫn của AAO-HNS về đặt ống thông khí màng nhĩ
1. Viêm tai giữa ứ dịch thời gian ngắn: phẫu thuật viên không nên đặt ống
thông khí màng nhĩ cho trẻ có duy nhất 1 đợt viêm tai giữa ứ dịch kéo dài ít hơn 3
tháng kể từ thời điểm khi phát/thời điểm phát hiện.
2. Đánh giá chắc năng nghe: Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá chức năng nghe
nếu OME kéo dài trên 3 tháng hoặc hơn hoặc trước thời điểm phẫu thuật
3. OME mãn tính 2 bên kèm nghe kém: PTV nên đặt OTK 2 bên đối với trẻ
có OME kéo dài trên 3 tháng KÈM có bằng chữ nghe kém RÕ
4. OME mạn có triệu chứng: PTV nên đặt OTK cho trẻ có OME kéo dài trên
3 tháng kèm với một số hoặc tất cả (có thể kèm theo nhiều vấn đề khác) như: chức
năng giữ thăng bằng, giảm khả năng học tập/tiếp thu, rối loạn hành vi, khó chịu 
tai và giảm chất lượng cuộc sống.
5. Theo dõi OME mạn: BSLS nên theo dõi/đánh giá mỗi 3 đến 6 tháng đối với
trẻ có OME mạn không được đặt OTK cho đến khi hết dịch hòm nhĩ. Cần có can
thiệp khác khi ghi nhận nghe kém, bất thường cấu trúc màng nhĩ và/hoặc tai giữa.
6. AOM cấp không có dịch MEE tái phát: PTV không nên đặt OTK cho các
trẻ có AOM cấp tái phát không có dịch tai giữa
7. AOM cấp có dịch MEE tái phát: PTV nên đặt OTK 2 bên cho trẻ em có
AOM cấp tái phát có MEE 1 hoặc 2 bên
8. Đối với trẻ có nguy cơ cao: Đối với trẻ có AOM tái phát/trẻ có OME,
BSLS nên phát hiện và đánh giá trẻ có nguy cơ cao rối loạn chức năng ngôn ngữ,
giảm khả năng học tập do suy giảm giác quan, nhận thức và rối loạn hành vi
9. PT đặt OTK  trẻ có nguy cơ cao: PTV có thể phải đặt OTK  1 hoặc 2 bên
cho trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao có OME nhiều khả năng sẽ kéo dài (nhĩ lượng
type B hoặc MEE kéo dài trên 3 tháng)
10. OTK dài hạn: PTV KHÔNG nên đặt OTK dài hạn  lần đặt OTK đầu tiên
 trẻ có chỉ định đặt OTK ngoại trừ những trẻ cần phải được thông khí hòm nhĩ
kéo dài. (Dự phòng chảy tai kéo dài, lỗ thủng không lành, mô hạt...)
11. Phẫu thuật nạo VA kèm theo: PTV có thê phải nạo VA ngay sau đặt OTK
trong trường hợp biểu hiện bệnh  tai có liên quan trực tiếp đến VA (viêm VA,
nghẹt mũi) hoặc  trẻ trên 4 tuổi tr lên để dự phòng khả năng tái phát viêm tai
giữa hoặc phải đặt lại OTK trong tương lai.
12. Hướng dẫn tiền phẫu: BSLS nên hướng dẫn người nhà về thời gian OTK
có tác dụng, lịch tái khám, chăm sóc, biến chứng
13. Thuốc nhỏ tai: PTV KHÔNG nên chỉ định kháng sinh nhỏ tai MỖI
NGÀY ngay sau khi đặt OTK (hạn chế biến chứng, gánh nặng, nấm ống tai, dị
ứng, đơn giản hóa chăm sóc hậu phẫu).
14. Chảy tai cấp sau đặt OTK: BSLS NÊN chỉ định kháng sinh nhỏ tai,
KHÔNG chỉ định kháng sinh uống trong các trường hợp chảy tai cấp không phức tạp sau đặt OTK.
15. Dự phòng nước vào tai: BSLS không nên dặn dò dự phòng nước vào tai
quá nghiêm ngặt (sử dụng nút tai, tránh bơi lội/thể thao dưới nước nhằm hạn chế
giảm chất lượng cuộc sống). Nên lưu ý trẻ bị OME tái phát có Pseudomonas hoặc
S. aureus, hoặc bơi  nước ao hồ hoặc trẻ cảm thấy khó chịu khi bị nước vào tai.
16. Theo dõi: PTV nên khám/đánh giá tai của trẻ sau đặt OTK trong 3 tháng
và hướng dẫn người nhà về việc theo dõi mỗi ngày định kỳ cho đến khi OTK rơi ra ngoài.
2.4. Phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ 2.5. Biến chứng Chảy tai
Xơ cứng màng nhĩ, xơ teo, túi co lõm Lỗ thủng kéo dài Cholesteatoma Rơi ống sớm Tắc ống Rơi ống vào hòm nhĩ Tồn tại ống kéo dài