Một sinh viên Y
BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: KIM XUÂN THỊNH 2. Giới: nam 3. Tuổi: 69
4. Nghề nghiệp: hưu trí (trước là công nhân nhà máy chè)
5. Địa chỉ: Quán Triều, TP Thái Nguyên
6. Ngày giờ vào viện:18/03/2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 19/03/2022 II.
LÝ DO VÀO VIỆN: đau và cứng khớp vai (T)
A. Y HỌC HIỆN ĐẠI: III. BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến 1.5 tháng nay bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đau vùng
khớp vai (T), đau nhức buốt không lan. Bệnh tiến triển dần, bệnh nhân
ngày càng đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai, tê bì lan dọc mặt
ngoài cánh tay xuống ngón tay. Bệnh nhân đau tăng khi thời tiết thay đổ
chườm ấm đỡ đau, đau tăng về đêm ngày đỡ đau. Bệnh nhân ở nhà không
điều trị gì. Đợt này bệnh nhân còn đau nhức, hạn chế cử động khớp vai
(T),không chải đầu,kỳ lưng được nhiều kèm tê bì lan dọc mặt ngoài cánh
tay xuống ngón tay. Bệnh nhân ăn được, ngủ kém, đại tiểu tiện bình
thường. Vào viện yhct và phcn được chẩn đoán là: cứng khớp vai (T) và
điều trị theo hướng giảm đau, chống viêm, giãn cơ, bổ thần kinh, vật lý trị
liệu – phục hồi chức năng
Hiện tại sau 8 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng khớp vai, giảm hạn
chế cử động khớp vai và tê bì. Bệnh nhân ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình
thường toàn trạng ổn định IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: - Nội khoa:
+ Chưa từng chấn thương vùng khớp vai
+ Tăng huyết áp năm, điều trị duy trì ngày 01 viên Amlordipine 10mg
+ Tai biến mạch máu não cách đây 10 năm đã ổn định - Ngoại khoa:
+ Không có tiền sử ngoại khoa 1 Một sinh viên Y
- Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn 2. Gia đình:
+ Chưa phát hiện mắc các bệnh lý liên quan
+ Không ai mắc bệnh truyền nhiễm di truyền
+ Kinh tế gia đình ổn định V. KHÁM 1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, cao: 164 cm , nặng: 64 kg (BMI: 23.79)
- Da, niêm mạc hồng, long tóc móng bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sưng đau - Tuyến giáp không to. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 76 l/phút + Nhiệt độ: 36.7 *c + Huyết áp: 140/90 mmHg + Nhịp thở: 19 l/p 2. Bộ phận
a. Cơ xương khớp - thần kinh - Nhìn:
+ Cơ ức đòn chũm, cơ thang không căng cứng ,không căng gồ ấn không đau
+ Cơ delta, cơ trên gai căng cứng
+ Không có điểm đau cột sống cổ
+ Vùng khớp vai sưng nóng ít không đỏ - Sờ:
+ Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.
+ Bấm chuông (-) (cột sống cổ)
- Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ - (P): 180 độ + Duỗi (T): 20 độ - (P): 45 độ + Dạng (T): 100 độ - (P): 180 độ + Khép (T): 45 độ - (P): 45 độ + Xoay ngoài (T): 70 độ - (P): 90 độ + Xoay trong (T): 50 độ - (P): 70 độ 2 Một sinh viên Y b. Tim mạch:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, T1-T2 rõ.
- Không phát hiện tiếng tim bệnh lý. c. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Thông khí phổi 2 bên ổn định.
- RRPN rõ, phổi không rales. d. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Không sờ thấy u cục, gan lách dưới bờ sườn - Không có vết mổ cũ.
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn, lượng vừa
e. Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
- Tiểu tiện lượng vừa, màu vàng, không đái buốt hoặc đái dắt.
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 69 tuổi. Vào viện ngày với lý do đau và hạn chế vận
động khớp vai (T), bệnh diễn biến 1.5 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,
- Hội chứng thiếu máu âm tính
- Hội chứng nhiễm trùng âm tính
- Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.
- HC hạn chế vận động khớp vai:
+ Vùng khớp vai sưng nóng.
+ Cơ trên gai, cơ delta (T) co cứng
+ Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ - (P): 180 độ 3 Một sinh viên Y + Duỗi (T): 20 độ - (P): 45 độ + Dạng (T): 100 độ - (P): 180 độ + Khép (T): 45 độ - (P): 45 độ + Xoay ngoài (T): 70 độ - (P): 90 độ + Xoay trong (T): 50 độ - (P): 70 độ
- Bấm chuông cột sống cổ cổ(-)
- Các cơ thang, cơ ức đòn chũm không căng gồ
- Triệu chứng cơ năng: đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không
lan. Bệnh tiến triển dần, bệnh nhân ngày càng đau tăng kèm hạn chế
cử động khớp vai, tê bì lan dọc mặt ngoài cánh tay xuống ngón tay.
Bệnh nhân đau tăng khi thời tiết thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng về đêm ngày đỡ đau
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm quanh khớp vai thể cứng khớp vai VIII. CẬN LÂM SÀNG: a. Cận lâm sàng yêu cầu - Công thức máu - Sinh hóa máu
- Siêu âm phần mềm quanh khớp vai
- X quang cột sống cổ thẳng nghiêng b. Cận lâm sàng đã có: 1. Công thức máu (bt) 2. Sinh hóa máu (bt)
3. Siêu âm phần mềm quanh khớp vai
- Màng xương mất độ bóng kèm dày bao hoạt dịch - Khe khớp không có dịch
KL: hình ảnh dày bao hoạt dịch,thoái hóa khớp vai trái 4. Đo mật độ xương
- Cột sống thắt lưng loãng xương IX.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm quanh khớp vai (trái) thể cứng khớp vai/ Loãng xương X. XI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Viêm khớp nhiễm khuẩn: bn hội chứng nhiễm trùng âm tính, bian
viêm bình thường, sưng nóng đỏ đau ít
2. Hội chứng cổ vai tay: (Hội chứng cột sống(-), bấm chuông(-)) 4 Một sinh viên Y
3. Lao khớp vai: hội chứng nhiễm trùng mạn (-) XII. ĐIỀU TRỊ: 1. Hướng điều trị -Giảm đau,chống viêm
-Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng chống dính khớp 2. Điều trị cụ thể: a. Đơn thuốc 1) Celecoxib 200mg x 02 viên
Uống sáng – tối, sau ăn 2) Tizalon 4mgx 4 viên Chia sáng tối 3) 3BTP 2 viên Chia sáng tối b. Vật lý trị liệu:
1. Điện từ trường vai trái x 15p/lần/ngày
2. Chiếu đèn hồng ngoại vùng vai trái 20p/l/ngày 3. Xoa bóp bấm huyệt 4. Tập vận động 5. Kéo nắn trị liệu Y HỌC CỔ TRUYỀN: I. VỌNG
- Thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt, linh hoạt
- Thể trạng trung bình, trạch khô, da lông tóc bình thường
- Không phù, không teo cơ, chân tay không run, dáng đi bình thường
- Lưỡi cử động bình thường, không lệch, không run, không cứng.
+ Chất lưỡi bệu, có điểm ứ huyết
+ Rêu lưỡi trắng mỏng, có vết hằn răng, có điểm ứ huyết
+ Ngũ quan cân đối, hay ù tai
Bộ phận bị bệnh: cơ ức đòn chum ,cơ thang không căng cứng ,không
căng gồ ấn không đau. Vùng khớp vai sưng nóng ít, không đỏ II. VĂN 1. Nghe:
- Tiếng nói to, rõ, không nói ngọng
- Hơi thở đều ,không đoản hơi 5 Một sinh viên Y - Không ho,không nấc - Không ợ - Không nôn 2. Ngửi:
- Cơ thể không có mùi bất thường - Hơi thở không hôi III. VẤN
- Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn ngon miệng, khát nhưng không muốn uống nước
- Nước tiểu vàng, tiểu đêm 2 - 3 lần
- Đại tiện bình thường
- Không khó ngủ, không mất ngủ
- Đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không lan. Bệnh tiến triển
dần, bệnh nhân ngày càng đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai,
tê bì lan dọc mặt ngoài cánh tay xuống ngón tay. Bệnh nhân đau tăng
khi thời tiết thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng về đêm ngày đỡ đau - Đau mỏi thắt lưng
- Cựu bệnh: huyễn vựng, trúng phong kinh lạc IV. THIẾT - Xúc chẩn:
+ Da bình thường, không sưng nóng
+ Lòng bàn tay, bàn chân nóng
- Phúc chẩn: Bụng mềm không u cục
- Mạch chẩn: mạch trầm sác
- Cự án: ấn đau các huyệt kiên ngung, kiên trinh, kiên liêu, bình phong, cự cốt, a thị V. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nam, 69 tuổi. Vào viện với lý do đau hạn chế vận động
khớp vai (T). Qua thăm khám tứ chẩn phát hiện ra một số chứng trạng, chứng hậu sau:
- Can thận âm hư: đau mỏi thắt lưng, tiểu đêm, hay ù tai, mạch trầm
- Phòng hàn xâm phạm kinh thủ dương minh đại trường:
+ Tê bì lan dọc mặt sau ngoài cánh tay xuống ngón cái
+ Cự án: ấn đau các huyệt kiên ngung, kiên trinh, kiên liêu, bình phong, cự cốt, a thị 6 Một sinh viên Y
+ Hàn ngưng: hạn chế cử động khớp vai
+ Đau tăng về đêm, đau tăng khi lạnh, chườm ấm đỡ đau. VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh nhân thiên quý suy, công năng tạng thận hư tổn. Thận chủ cốt
tủy, lưng là phủ của thận, thận hư gây đau mỏi vùng thắt lưng. Bàng quang
biểu lý với thận, thận âm hư hư hỏa bốc lên thiêu đốt bàng quang nên nước
tiểu vàng, mạch trầm là mạch của thận. Thận khai khiếu ra tai, chức năng
tạng thận suy giảm khiến bệnh nhân hay ù tai.
Can âm hư, can huyết hư không tiềm được can dương làm dương khí
không có nơi ẩn náu nên bốc lên trên gây đau đầu, hoa mắt chóng mặt (huyễn vựng)
Đợt này thời tiết thay đổi phong hàn tà phạm biểu làm khí huyết, kinh
lạc ngưng trệ làm bệnh nhân đau, hạn chế vận động, lưỡi có điểm ứ huyết.
Đau tăng khi gặp lạnh, về đêm là biểu hiện của hàn tà. Bệnh nhân tê bì lan
dọc theo đường đi của kinh đại trường là biểu hiện của phong tà phạm kinh đại trường.. VII. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh danh: kiên tý thể hàn ngưng – can thận âm hư
2. Chẩn đoán bát cương : Biểu lý tương kiêm – hư chung hiệp thực – hàn nhiệt thác tạp
3. Chẩn đoán tạng phủ - kinh lạc : Thận, can – kinh túc thủ dương minh đại trường
4. Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (tuổi cao), ngoại nhân (phong hàn tà) VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị : Khu phong tán hàn, hoạt huyết thông lạc, tư bổ can thận 2. Điều trị cụ thể:
a. Phương dược: Quyên tý thang gia giảm Khương hoạt 8g Phòng phong 8g Xích thược 12g Khương hoàng 12g Đương quy 12g Hoàng kỳ 20g Trích cam thảo 4g Đại táo 4g Sinh khương 4g 7 Một sinh viên Y Đỗ trọng 12g Cẩu tích 10g Kê huyết đằng 12g Trần bì 12g b. Châm cứu:
- Châm tả: kiên tình, kiên ngung, tí nhu, cự cốt, kiên liêu, kiên trinh, tí
nhu, khúc trì, ngoại quan, lạc chẩm
- Châm bổ: can du, thận du, tam âm giao
Liệu trình 20p/ngày × 7 ngày.
3. Phương pháp không dùng thuốc: - Xoa bóp:
+ Bấm các huyệt theo phương huyệt trên 8