BỆNH ÁN DA LIỄU I. Phần hành chính: - Họ tên: P.L.A.THANH - Giới tính: Nam - Tuổi: 14t - Địa chỉ: TP.HCM
- Ngày giờ nhập viện: 9h00 ngày 28/02/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 9h30 ngày 28/02/2023
II. Lí do vào viện: Nổi mụn nước trên nền hồng ban và ngứa nhiều. III. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách đây khoảng 5 tháng với việc bệnh nhân dị ứng với bánh
tráng trộn sau ăn bằng nổi mề đay nhiều sau đó vài ngày thì trên da nổi nhiều mảng
đỏ da kèm mụn nước li ti và ngứa nhiều sau đó bệnh nhân đi khám tại bệnh viện
địa phương được chẩn đoán Viêm da cơ địa và điều trị với Augmentin uống và
thuốc bôi không rõ loại. Sau đó 3 tháng bệnh có thuyên giảm ít nhưng vẫn còn nên
bệnh nhân được gia đình tự ý mua thuốc đông y không rõ loại cho uống và ngưng
thuốc tây y. Cách nhập viện khoảng 1 tuần thì da bệnh nhân nổi đỏ nhiều hơn kèm
tróc vảy, rỉ dịch ngứa rất nhiều nên bệnh nhân ngưng thuốc đông y và đi khám tại
BVDL. Tại đây bệnh nhân được cho nhập viện điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng hơi gầy: cân nặng 45kg , chiều cao 1m60, BMI = 17.5
- Dấu hiệu sinh tồn: M 75l/p, T: 37,50C, HA: 120/70, NT: 22l/p - Niêm mạc hồng - Ăn uống được
- Không phù, không xuất huyết dưới da IV. Tiền căn: a. Bản thân:
- Từ nhỏ đã bị Viêm mũi dị ứng, Hen phế quản.
- Thường dị ứng thức ăn đặc biệt hải sản và bánh tráng trộn.
- Viêm dạ dày HP đã điều trị
- Thói quen: + Không uống rượu bia. + Không hút thuốc lá
b. Gia đình: chưa có ai bị bệnh tương tự.
V. Khám bệnh: ngày giờ khám bệnh: 9h30 ngày 28/02/2022 1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình: cân nặng 45kg, chiều cao 1m60, BMI= 17.5
- Dấu hiệu sinh tồn: M 75l/p, T: 37,50C, HA: 130/70, NT: 22l/p - Niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết 2. Khám chuyên khoa: a. Khám da:
Sang thương da: Nhiều mảng hồng ban không tẩm nhuận màu đỏ sậm bề mặt
có nhiều mụn nước li ti cùng với nhiều mụn nước đã vỡ đóng mài nhỏ, nhiều vết
trầy xước cùng với vảy trắng mịn. Phân bố rải rác toàn thân, tuy nhiên tập trung ở
các nếp gấp nhiều hơn nhất là nếp gấp cổ tay, cổ chân, vùng cổ.
Mặt có mảng hồng ban không tẩm nhuận màu đỏ thẩm, phân bố quanh cung
mày, bao phủ 2 mắt và có lan tỏa ra hai bên má một chút.
Da đầu không thấy tổn thương.
Móng chưa ghi nhận bất thường
Niêm mạc miệng có 2 vết trợt nhỏ nền trắng, kt khoảng 3-4mm Môi khô, nứt, tróc vảy
b. Khám phần phụ da: lông, tóc mọc bình thường. 2. Khám cơ quan: - Tuần hoàn:
+ Tim đều, T1 T2 nghe rõ không nghe âm bệnh lý
+ Mạch tứ chi bắt rõ, đều, tần số khoảng 75l/phút - Hô hấp:
+ Không ho, không khó thở
+ Không đau ngực, rì rào phế nang nghe rõ. - Tiêu hóa:
+ Ăn uống được, hay ợ hơi ợ chua, đau âm ỉ nhẹ vùng thượng vị
+ Gan lách không sờ chạm
+ Đi tiêu bình thường, phân vàng. - Thận niệu:
+ Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
- Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường
- Cơ xương khớp: không sưng đau các khớp
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý liên quan. VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 14 tuổi vào viện ngày 28/2/2023 với lí do nổi mụn nước trên
nền hồng ban kèm ngứa nhiều. Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng cơ năng:
+ Ngứa nhiều ở vùng da tổn thương, ảnh hưởng tới cuộc sống bệnh nhân. + Mất ngủ
- Triệu chứng thực thể:
+ Mụn nước li ti trên nền hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, kích
thước đa dạng, phân bố rải rác khắp cơ thể, tập trung nhiều ở vùng nếp gấp cổ tay,
cổ chân, đầu gối, cổ,…
+ Mặt có mảng hồng ban không tẩm nhuận phân bố bao phủ 2 cung mày, mắt và lan tỏa ra 2 má.
+ Niêm mạc miệng có 2 vết trợt nhỏ, nền trắng
VII. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da cơ địa – TD Viêm dạ dày
VIII. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm da tiếp xúc - Vảy phấn hồng - Viêm da tiết bã - Ghẻ - Nấm da - Vảy nến
IX. Biện luận chẩn đoán: 1. Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh nhân có đủ 4 tiêu chuẩn chính của viêm da cơ địa theo tiêu chuẩn Hanifin và Rajka bao gồm:
+ Viêm da mãn tính tái phát: Bệnh nhân đã bị nổi những tổn thương: mụn
nước trên nền hồng ban không tẩm nhuận này nhiều lần trong thời gian
gần đây thành từng đợt.
+ Ngứa: những tổn thương trên ngứa rất dữ dội làm ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
+ Hình thái phân bố điển hình: Các tổn thương tập trung chủ yếu ở vùng nếp gấp.
+ Tiền sử viêm da cơ địa, dị ứng: Gia đình bệnh nhân không có viêm da cơ
địa, tuy nhiên bệnh nhân từ nhỏ đã có cơ địa dị ứng bao gồm hen phế
quản, viêm mũi dị ứng từ nhỏ, cách đây vài tháng bệnh nhân được chẩn đoán viêm da cơ địa. Tiêu chuẩn phụ:
+ Bệnh nhân có da khô, quầng thâm quanh mắt, nếp cổ phía trước, ngứa
khi ra mồ hôi cả lúc không khởi phát bệnh, diễn tiến phụ thuộc và yếu tố
môi trường bao gồm: bệnh nhân khởi phát bệnh các lần với dị ứng thức ăn,
lần này là ăn bánh tráng trộn.
Vậy bệnh nhân đã có 5 tiêu chuẩn phụ
Từ đây bệnh nhân đã có 4 tiêu chuẩn chính và 5 tiêu chuẩn phụ thỏa mãn
tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka.
Tuy nhiên vẫn cần loại trừ sự nhầm lẫn với các bệnh khác vì theo một số
nghiên cứu chỉ ra độ nhạy của tiêu chuẩn này khá cao lên tới 96% nhưng
độ đặc hiệu chỉ khoảng 90% do đó vẫn khoảng 10% bệnh nhân này không
mắc viêm da cơ địa và cần chẩn đoán phân biệt.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18241277/) 2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da tiếp xúc: Về vị trí bệnh nhân bị ban đầu nổi ở vùng trung tâm và ở
các nếp gấp của cơ thể nên vẫn có thể nghĩ tới bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc với
các quần áo do cọ xát hoặc do hóa chất tẩy rửa còn lưu trên quần áo … Tuy nhiên
theo diễn tiến của bệnh lan ra toàn thân và ở các vùng kẽ, nếp gấp không thấy sự
tăng độ nặng của bệnh nhiều hơn nên có thể loại trừ.
- Vảy phấn hồng: Bệnh nhân có lứa tuổi phù hợp với bệnh vảy phấn hồng, tổn
thương ngứa nhiều tuy nhiên thương tổn mọc ở vùng nếp gấp, không có mảng mẹ
và tổn thương cơ bản là mụn nước trên nền hồng ban không giống vảy phấn hồng,
mặc dù giai đoạn sau có bong vảy cám li ti nhiều nơi nhưng thương tổn vẫn mang
tính chất lan tỏa rộng, không thành từng dát, khoảng như vảy phấn hồng.
- Viêm da tiết bã: Thường gặp với biểu hiện dát, mảng hồng ban giới hạn rõ
có thể đóng mài bã nhưng không có mụn nước, tổn thương thường giới hạn vùng
da đầu, nếp mũi má, sau tai, ngực và vùng nếp gấp. Tuy nhiên tổn thương ở bệnh
nhân này lan tỏa và có nhiều mụn nước
- Ghẻ: Không thấy tiền sử gia đình hay tiếp xúc với người bị ghẻ, sang thương
có mụn nước tuy nhiên có ở cả vùng da dày như da mặt. Nên ít nghĩ tới.
- Nấm: Mụn nước thường ở rìa của hồng ban và có tính chất ly tâm và thường
ở các vùng kín như da bẹn, mông, sinh dục, ở bệnh nhân này không thấy có tính
chất đó tuy nhiên có thể làm xét nghiệm cạo da soi tươi với KOH để chẩn đoán
phân biệt tuy nhiên theo em không cần thiết lắm. - Vảy nến:
Do hiện tại bệnh nhân có tổn thương hồng ban kèm tróc vảy ở diện tích lớn
trên cơ thể, phân bố rải rác, đối xứng hai bên cơ thể do đó có thể nghĩ tới vảy nến.
Tuy nhiên bệnh nhân không có tổn thương cơ bản của vảy nến lúc ban đầu, da
đầu, móng hiện tại không thấy có tổn thương nên phần nào có thể loại trừ. Mặc dù
vậy cũng cần theo dõi thêm vì không có xét nghiệm chuyên biệt để loại trừ vảy nến.
3. Về giai đoạn bệnh và mức độ của bệnh:
- Bệnh hiện lúc khám biểu hiện với tổn thương lan rộng nhiều vùng trên cơ
thể, mụn nước rất ít, tổn thương hiện tại chủ yếu hồng ban không tẩm nhuận
lan rộng kèm tróc vảy cám và nhiều vết cào gãi.
- Do đó bệnh nhân này đang ở giai đoạn bán cấp và cần điều trị tích cực để
không chuyển sang giai đoạn dày da, lichen hóa.
- Về mức độ bệnh đánh giá thang điểm SCORAD là 42,6 điểm nên bệnh nhân
thuộc mức độ trung bình.
IX. Chẩn đoán xác định:
Viêm da cơ địa thể người lớn giai đoạn bán cấp mức độ Trung bình- TD Viêm dạ dày, Áp tơ miệng.
X. Đề nghị cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, Sinh hóa
máu (Glucose máu lúc đói, AST, ALT, điện giải đồ, ure, creatinin, protein máu
toàn phần, Triglyceric, Cholesterol, HDL-c, TPTNT ).
2. Xét nghiệm phân biệt: chưa nghĩ đến cần làm xét nghiệm phân biệt.
3. Xét nghiệm đánh giá biến chứng: CRP.
Kết quả CLS đã có:
(Chưa xem được kết quả CLS tại BV) XI. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đợt bùng phát với liệu trình ngắn hạn và chuyển sang điều trị duy trì tại nhà
- Giáo dục chăm sóc sức khỏe cho cha mẹ, bản thân của bệnh nhân
trong việc chăm sóc da nhẹ nhàng, sử dụng sữa tắm phù hợp, không
tắm nước nóng, sử dụng kem dưỡng ẩm và tránh các chất, thức ăn gây dị ứng.
- Không sử dụng corticoid bừa bãi.
2. Biện luận điều trị:
- Corticoid thoa là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm da cơ địa, có thể
dùng ở tất cả các giai đoạn khi có tổn thương, tuy nhiên ở vùng da
mỏng như da mặt, nếp gấp các chi thì có thể có tác dụng phụ do đó có
thể sử dụng steroid hoạt lực thấp như hydrocortisone ở những vùng
này. Các vùng khác có thể sử dụng steroid hoạt lực mạnh hơn như
clobetasol hay betamethasone. Dạng thuốc thì có thể sử dụng dạng
kem cho giai đoạn bán cấp và thoa 2 lần một ngày.
- Cần theo dõi các tác dụng phụ của corticoid thoa như teo da, dãn
mạch, phát ban mụn trứng cá, nhiễm nấm,… do đó ở vùng mặt, nếp
gấp có thể thay thế bằng thuốc ức chế calcineurin như Tacrolimus
0,03% hoặc 0,1% tuy nhiên cần hỏi về cảm giác nóng rát nhất là khi
mới bắt đầu điều trị. Lựa chọn ở bệnh nhân này có thể thoa Tacropic 0,1% ngày 2 lần.
- Dưỡng ẩm là không thể thiếu trong viêm da cơ địa: Vaselin là một
dưỡng ẩm mạnh có thể lựa chọn có thể bôi 2 lần hoặc nhiều hơn trong
ngày nhất là khi vừa tắm xong và bôi sau các thuốc điều trị.
- Thuốc toàn thân có thể sử dụng:
Corticoid đường uống liều kháng viêm 0.5mg/kg prednisolone tương
đương 25mg methypred chia làm 2 đợt sáng và chiều để nhanh chóng cải thiện triệu chứng
Tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày HP(+) đã điều trị nhưng
hiện tại vẫn đau âm ỉ thượng vị, do đó cần cho thêm PPI để dự phòng
tác dụng phụ corticoid trên bệnh nhân này.
- Thuốc kháng histamine được kê là Chlorampheramin vào buổi tối để
giảm triệu chứng ngứa kèm dễ ngủ hơn cho bệnh nhân.
- Kẽm được cho bổ sung để quá trình lành thương phục hồi da được tốt hơn.
3. Điều trị cụ thể: a) Tại chỗ
+ Fucicort 2% vùng da đỏ thân mình, tay chân ngày 2 lần sáng chiều.
+ Tacropic 0,1% thoa mỏng vùng da đỏ mặt cổ ngày 2 lần sáng chiều.
+ Vaselin 100g thoa vùng da khô tay chân thân mình ngày 2 lần trưa + tối b) Toàn thân
+ Medrol 16mg 01 viên (u) sáng sau ăn
+ Medrol 4mg 01 viên (u) chiều
+ Kagasdin 20mg 01 viên (u) sáng
+ Chlorampheramin 4mg 01 viên (u) 20h
+ A.T Zinc 10mg 01 viên x 2 (u) sáng chiều XII. Tiên lượng
Tiên lượng gần: Tốt bệnh nhân đáp ứng với điều trị.
Tiên lượng xa: nguy cơ tái phát, cần tránh các chất gây dị ứng.
XIII. Theo dõi điều trị
Theo dõi diễn tiến của bệnh: Sự giảm của triệu chứng cơ năng và thực thể bao
gồm: Giảm ngứa, giảm đỏ da và mụn nước
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: viêm loét dạ dày do corticosteroid bằng
cách theo dõi triệu chứng đau thượng vị của bệnh nhân.
Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng.