Bệnh án dây chằng | Y tế - Sức khỏe

Bệnh án dây chằng | Y tế - Sức khỏe. Tài liệu gồm 5 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

Môn:

Bệnh án 66 tài liệu

Trường:

Y tế - Sức khỏe 78 tài liệu

Thông tin:
5 trang 4 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Bệnh án dây chằng | Y tế - Sức khỏe

Bệnh án dây chằng | Y tế - Sức khỏe. Tài liệu gồm 5 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

47 24 lượt tải Tải xuống
- H và tên: BÙI NGUYN THỤC ĐOAN
- MSSV: 1353010044
- Lp: Đi học Y đa khoa khóa 6
- Nhóm lâm sàng: 02
- Mã nhóm hc: TCDY042157021617
- Hc phn: TT.Ngoi bnh lý 1
Đim
Nhn xét ca ging viên
BNH ÁN THI
TIN PHU NGOI CHẤN THƯƠNG
A. HÀNH CHÁNH:
H và tên: ĐOÀN TH KIM L. Năm sinh: 1967 Gii tính: N
Dân tc: Kinh Ngh nghip: Nông dân
Địa ch: Long Tr A Long M - Hu Giang
Ngưi thân: chng Nguyễn Văn Ngọt Sđt: 0938774929
Ngày vào vin: 10h00 ngày 26/6/2017
B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào vin: Lng gi (T)
2. Bnh s:
Cách nhp vin # 2 tháng, bệnh nhân đang đi cu thang thì vp té tr bng chân
trái xuống đất và xoay người v bên phi, bnh nhân có cảm giác được tiếng
“rc” trong khi té. Sau té bnh nhân tnh, thy đau chói vùng gối, đau liên tục,
c động rt đau, hn chế vận động vùng gi (T), đi lại khó khăn. Lúc té bệnh
nhân không va chm vùng đầu, không b y xát nơi nào khác. Sau té 3 gi,
vùng gối (T) sưng, đỏ ngày càng nhiu, bnh nhân nhp vin bnh viện đa
khoa trung ương Cần Thơ và được chẩn đoán rách y chằng chéo trước gi
(T), đưc điu tr bng thuc ung (không rõ loi) và băng gi (T) c định.
Đến cùng ngày nhp vin, bnh nhân vn còn cm giác yếu chân, d tro gi
khi đi lại, khó khăn khi lên cầu thang, sưng vùng gối (T), c động đau chói gối
(T), bnh nhân xin nhp vin bnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
a. Tình trng nhp vin:
- Bnh tnh, tiếp xúc tt
- Còn đau gối (T), vận động chân (T) còn hn chế, sưng nhẹ gi (T)
- Du hiu sinh tn: Mch: 80 ln/phút Nhit đ: 37
0
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhp th: 22 ln/phút
b. Din tiến bnh phòng:
- Ngày 1 (26/6): Bnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gi (T), vận động chân (T)
còn hn chế
c. Tình trng hin ti: (27/6):
- Bnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gi (T), vận động chân (T) còn hn chế.
3. Tin s:
a. Tin s bn thân:
- Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều tr không liên tc bng thuc ung
ti bnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại) đường huyết n
định.
- Không có tin s tăng huyết áp hay bnh lý ni khoa khác.
b. Thói quen:
- Không có thói quen hút thuc, uống rượu bia, không ăn mặn, nhiu du m
- Chưa ghi nhận tin s d ng thuc
c. Tin s gia đình:
- Chưa ghi nhận bnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: (8h ngày 27/6/2017)
4.1 Khám toàn trng:
- Bnh tnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15đ
- Da niêm hng, không phù, không đm xut huyết dưi da
- Cơ đùi (T) teo
- Sưng nhẹ vùng gi (T)
- Lông, tóc không d gãy rng, móng không mt bóng.
- Tuyến giáp không to, hch ngoi vi s không chm
- Th trng: Cân nng: 53kg
Chiu cao: 1m55 => BMI=22,06. Th trng trung bình.
- Du hiu sinh tn:
Mch: 70 ln/phút Nhit đ: 37
0
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhp th: 21 ln/phút
4.2 Khám cơ quan:
a. Tun hoàn:
- Lng ngực cân đối. Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
diện đập đường kính 2cm.
- S thy mỏm tim đập nh vào tay khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
rung miêu (-), Harzer (-), không có đập bất thưng.
- Diện đục ca tim nm trong gii hạn bình thưng.
- T1,T2 đu rõ, tn s 80 ln/phút. Nhp tim trùng vi nhp mch
- Mch quay, mch mu chân, mch chày sau đều rõ.
b. Hô hp:
- Lng ngực cân đối, di động đều theo nhp thở, các khoang liên sườn giãn n đều
- Khí qun nm giữa, rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khp phi
- Rì rào phế nang êm du 2 bên phế trường. Không có rale bnh lý
c. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, không so m cũ, không tun hoàn bàng h, không u
cc, không có du hiu rn bò
- Nhu đng rut 5 ln/phút, không có tiếng thổi động mch chủ, động mch thn,
không có tiếng lc óc ách và tiếng c màng bng
- Gõ trong khp bng
- Bng mm, gan lách s không chm, các đim đau không đau.
d. Thn tiết niu:
- Chm thn (-), bp bnh thn (-)
- Các điểm niu qun trên, gia, trái và phi ấn không đau
- Cu bàng quang (-)
e. Thn kinh:
- Bnh tnh, c mm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không có du thn kinh khu trú
f. Cơ – xương – khp:
- Chi ấm, teo cơ t đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khp gối (T) sưng nh
- S: ấn đau vùng gi (T), vùng gi (T) không nóng
- Vận động: Gp dui: 150
0
0
0
0
0
, bp bềnh xương bánh chè chân (T) (+),
dng khép khp gi (T) (+), ngăn kéo trưc chân (T) (+), Lachman (T) (+), Mc
Murray (T) (+).
- Mch mu chân, mch chày sau, mch kheo bắt đều, rõ.
- Thời gian đổ đầy mao mch <2s.
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bnh lý.
5. Tóm tt bnh án:
Bnh nhân n, 50 tui nhp vin vì lý do lng gi (T). Qua hi bnh s, tin s
và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
- Sưng nhẹ, đau vùng gối (T)
- Lng gi (T): cm giác yếu chân, d tro gối khi đi lại, khó khăn khi lên cầu
thang.
- Teo cơ: teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khám: bp bềnh xương bánh chè (T) (+), dng khép khp gi (T) (+), ngăn kéo
trưc gi (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+)
- Tin s: Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều tr không liên tc bng
thuc ung ti bnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại)
đường huyết ổn định.
6. Chẩn đoán sơ b:
Đứt dây chằng chéo trước gi (T)/tai nn sinh hot Đái tháo đường type 2.
7. Bin lun và đ ngh cn lâm sàng:
- Nghĩ bnh nhân b đứt dây chằng chéo trước do khi b chn thương đang đi cầu
thang thì vp té tr bng chân trái xuống đất và xoay người v bên phi, bnh nhân
có cảm giác được tiếng “rắc” trong khi té, kèm theo sưng đau vùng gi (T), cm
giác lng gi (T), teo cơ t đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) =
39cm. Khám chân (T) thy bp bềnh xương bánh chè (T) (+), dng khép khp
gi (T) (+), ngăn kéo trước (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+). Cn
thêm cn lâm sàng X-quang gi (T), MRI khp gi (T) đ chẩn đoán xác định.
Cận lâm sàng đề ngh:
- Công thc máu
- Sinh hóa máu (Glucose, ure, creatinin, Na+, K+, Cl-, AST, ALT)
- Điện tâm đồ
- X-Quang ngc thng, X-quang gi (T)
- MRI khp gi (T) không cn t.
8. Kết qu cn lâm sàng:
Công thc máu (14h 26/6/2017):
Hng cu
4,04
Bch cu
11,2
Hemoglobin
12,6
Neutrophil
63,2
Hematocrit
36,5
Eosinophil
2,58
MCV
90,2
Basophil
0,69
MCH
31,2
Mono
5,49
MCHC
34,6
Lympho
28,1
Tiu cu
304
PT: 103 APTT: 26,5
X-Quang gi (T): chưa ghi nhn bt thưng
MRI khp gi (T) không cn t:
- Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trưc gi (T)
- Rách dây chằng bên trong và ngoài đ II
- Rách sng sau sn chêm ngoài
- T dch trong khp gối lượng trung bình
ECG:Nhịp xoang đu tn s 70 ln/phút.
9. Chẩn đoán xác định:
Đứt dây chằng chéo trước gối (T) độ III rách dây chng bên trong và ngoài
độ II rách sng sau sn chêm ngoài/tai nn sinh hot Đái tháo đưng type
2.
10. ng điu tr:
- Luyn tp phc hi chc năng
- Giảm đau
- Điu tr phu thut: Phu thut ni soi tái to dây chằng chéo trước
11. Tiên lượng và d phòng:
- Gn: trung bình
- Xa: trung bình
D phòng:
- D phòng cng khp gối, xơ hóa khớp gi nếu để lâu
- D phòng biến chng hư sụn chêm, thoái hóa khp gi
- B sung dinh dưỡng đầy đủ
- Tp phc hi chức năng sau mổ
| 1/5

Preview text:

- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN - MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6 - Nhóm lâm sàng: 02
- Mã nhóm học: TCDY042157021617
- Học phần: TT.Ngoại bệnh lý 1 Điểm
Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN THI
TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG A. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM L. Năm sinh: 1967 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Long Trị A – Long Mỹ - Hậu Giang
Người thân: chồng Nguyễn Văn Ngọt – Sđt: 0938774929
Ngày vào viện: 10h00 ngày 26/6/2017 B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Lỏng gối (T) 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện # 2 tháng, bệnh nhân đang đi cầu thang thì vấp té trụ bằng chân
trái xuống đất và xoay người về bên phải, bệnh nhân có cảm giác được tiếng
“rắc” trong khi té. Sau té bệnh nhân tỉnh, thấy đau chói vùng gối, đau liên tục,
cử động rất đau, hạn chế vận động vùng gối (T), đi lại khó khăn. Lúc té bệnh
nhân không va chạm vùng đầu, không bị xây xát nơi nào khác. Sau té 3 giờ,
vùng gối (T) sưng, đỏ ngày càng nhiều, bệnh nhân nhập viện bệnh viện đa
khoa trung ương Cần Thơ và được chẩn đoán rách dây chằng chéo trước gối
(T), được điều trị bằng thuốc uống (không rõ loại) và băng gối (T) cố định.
Đến cùng ngày nhập viện, bệnh nhân vẫn còn cảm giác yếu chân, dễ trẹo gối
khi đi lại, khó khăn khi lên cầu thang, sưng vùng gối (T), cử động đau chói gối
(T), bệnh nhân xin nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
a. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Còn đau gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế, sưng nhẹ gối (T)
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút
b. Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (26/6): Bệnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế
c. Tình trạng hiện tại: (27/6):
- Bệnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế. 3. Tiền sử: a. Tiền sử bản thân:
- Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều trị không liên tục bằng thuốc uống
tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại) đường huyết ổn định.
- Không có tiền sử tăng huyết áp hay bệnh lý nội khoa khác. b. Thói quen:
- Không có thói quen hút thuốc, uống rượu bia, không ăn mặn, nhiều dầu mỡ
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc c. Tiền sử gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: (8h ngày 27/6/2017) 4.1 Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15đ
- Da niêm hồng, không phù, không đốm xuất huyết dưới da - Cơ đùi (T) teo - Sưng nhẹ vùng gối (T)
- Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng: Cân nặng: 53kg
Chiều cao: 1m55 => BMI=22,06. Thể trạng trung bình. - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút 4.2 Khám cơ quan: a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối. Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
diện đập đường kính 2cm.
- Sờ thấy mỏm tim đập nhẹ vào tay ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
rung miêu (-), Harzer (-), không có ổ đập bất thường.
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
- T1,T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút. Nhịp tim trùng với nhịp mạch
- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ. b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang liên sườn giãn nở đều
- Khí quản nằm giữa, rung thanh đều 2 bên - Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. Không có rale bệnh lý c. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u
cục, không có dấu hiệu rắn bò
- Nhu động ruột 5 lần/phút, không có tiếng thổi động mạch chủ, động mạch thận,
không có tiếng lắc óc ách và tiếng cọ màng bụng - Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, các điểm đau không đau. d. Thận – tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Các điểm niệu quản trên, giữa, trái và phải ấn không đau - Cầu bàng quang (-) e. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không có dấu thần kinh khu trú
f. Cơ – xương – khớp:
- Chi ấm, teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khớp gối (T) sưng nhẹ
- Sờ: ấn đau vùng gối (T), vùng gối (T) không nóng
- Vận động: Gấp – duỗi: 1500 – 00 – 00 , bập bềnh xương bánh chè chân (T) (+),
dạng khép khớp gối (T) (+), ngăn kéo trước chân (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+).
- Mạch mu chân, mạch chày sau, mạch kheo bắt đều, rõ.
- Thời gian đổ đầy mao mạch <2s.
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 50 tuổi nhập viện vì lý do lỏng gối (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
- Sưng nhẹ, đau vùng gối (T)
- Lỏng gối (T): cảm giác yếu chân, dễ trẹo gối khi đi lại, khó khăn khi lên cầu thang.
- Teo cơ: teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khám: bập bềnh xương bánh chè (T) (+), dạng khép khớp gối (T) (+), ngăn kéo
trước gối (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+)
- Tiền sử: Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều trị không liên tục bằng
thuốc uống tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại)
đường huyết ổn định.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Đứt dây chằng chéo trước gối (T)/tai nạn sinh hoạt – Đái tháo đường type 2.
7. Biện luận và đề nghị cận lâm sàng:
- Nghĩ bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước do khi bị chấn thương đang đi cầu
thang thì vấp té trụ bằng chân trái xuống đất và xoay người về bên phải, bệnh nhân
có cảm giác được tiếng “rắc” trong khi té, kèm theo sưng đau vùng gối (T), cảm
giác lỏng gối (T), teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) =
39cm. Khám ở chân (T) thấy bập bềnh xương bánh chè (T) (+), dạng khép khớp
gối (T) (+), ngăn kéo trước (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+). Cần
thêm cận lâm sàng X-quang gối (T), MRI khớp gối (T) để chẩn đoán xác định.
Cận lâm sàng đề nghị: - Công thức máu
- Sinh hóa máu (Glucose, ure, creatinin, Na+, K+, Cl-, AST, ALT) - Điện tâm đồ
- X-Quang ngực thẳng, X-quang gối (T)
- MRI khớp gối (T) không cản từ.
8. Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu (14h 26/6/2017): Hồng cầu 4,04 Bạch cầu 11,2 Hemoglobin 12,6 Neutrophil 63,2 Hematocrit 36,5 Eosinophil 2,58 MCV 90,2 Basophil 0,69 MCH 31,2 Mono 5,49 MCHC 34,6 Lympho 28,1 Tiểu cầu 304 PT: 103 APTT: 26,5
X-Quang gối (T): chưa ghi nhận bất thường
MRI khớp gối (T) không cản từ:
- Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối (T)
- Rách dây chằng bên trong và ngoài độ II
- Rách sừng sau sụn chêm ngoài
- Tụ dịch trong khớp gối lượng trung bình
ECG:Nhịp xoang đều tần số 70 lần/phút.
9. Chẩn đoán xác định:
Đứt dây chằng chéo trước gối (T) độ III – rách dây chằng bên trong và ngoài
độ II – rách sừng sau sụn chêm ngoài/tai nạn sinh hoạt – Đái tháo đường type 2.
10. Hướng điều trị:
- Luyện tập phục hồi chức năng - Giảm đau
- Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
11. Tiên lượng và dự phòng: - Gần: trung bình - Xa: trung bình Dự phòng:
- Dự phòng cứng khớp gối, xơ hóa khớp gối nếu để lâu
- Dự phòng biến chứng hư sụn chêm, thoái hóa khớp gối
- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ
- Tập phục hồi chức năng sau mổ