Bệnh án dây chằng | Y tế - Sức khỏe

- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN - MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6 - Nhóm lâm sàng: 02
- Mã nhóm học: TCDY042157021617
- Học phần: TT.Ngoại bệnh lý 1 Điểm
Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN THI
TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG A. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM L. Năm sinh: 1967 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Long Trị A – Long Mỹ - Hậu Giang
Người thân: chồng Nguyễn Văn Ngọt – Sđt: 0938774929
Ngày vào viện: 10h00 ngày 26/6/2017 B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Lỏng gối (T) 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện # 2 tháng, bệnh nhân đang đi cầu thang thì vấp té trụ bằng chân
trái xuống đất và xoay người về bên phải, bệnh nhân có cảm giác được tiếng
“rắc” trong khi té. Sau té bệnh nhân tỉnh, thấy đau chói vùng gối, đau liên tục,
cử động rất đau, hạn chế vận động vùng gối (T), đi lại khó khăn. Lúc té bệnh
nhân không va chạm vùng đầu, không bị xây xát nơi nào khác. Sau té 3 giờ,
vùng gối (T) sưng, đỏ ngày càng nhiều, bệnh nhân nhập viện bệnh viện đa
khoa trung ương Cần Thơ và được chẩn đoán rách dây chằng chéo trước gối
(T), được điều trị bằng thuốc uống (không rõ loại) và băng gối (T) cố định.
Đến cùng ngày nhập viện, bệnh nhân vẫn còn cảm giác yếu chân, dễ trẹo gối
khi đi lại, khó khăn khi lên cầu thang, sưng vùng gối (T), cử động đau chói gối
(T), bệnh nhân xin nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
a. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Còn đau gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế, sưng nhẹ gối (T)
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút
b. Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (26/6): Bệnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế
c. Tình trạng hiện tại: (27/6):
- Bệnh tỉnh, còn đau gối (T), sưng nhẹ gối (T), vận động chân (T) còn hạn chế. 3. Tiền sử: a. Tiền sử bản thân:
- Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều trị không liên tục bằng thuốc uống
tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại) đường huyết ổn định.
- Không có tiền sử tăng huyết áp hay bệnh lý nội khoa khác. b. Thói quen:
- Không có thói quen hút thuốc, uống rượu bia, không ăn mặn, nhiều dầu mỡ
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc c. Tiền sử gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: (8h ngày 27/6/2017) 4.1 Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15đ
- Da niêm hồng, không phù, không đốm xuất huyết dưới da - Cơ đùi (T) teo - Sưng nhẹ vùng gối (T)
- Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng: Cân nặng: 53kg
Chiều cao: 1m55 => BMI=22,06. Thể trạng trung bình. - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút 4.2 Khám cơ quan: a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối. Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
diện đập đường kính 2cm.
- Sờ thấy mỏm tim đập nhẹ vào tay ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T),
rung miêu (-), Harzer (-), không có ổ đập bất thường.
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
- T1,T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút. Nhịp tim trùng với nhịp mạch
- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ. b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang liên sườn giãn nở đều
- Khí quản nằm giữa, rung thanh đều 2 bên - Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. Không có rale bệnh lý c. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không u
cục, không có dấu hiệu rắn bò
- Nhu động ruột 5 lần/phút, không có tiếng thổi động mạch chủ, động mạch thận,
không có tiếng lắc óc ách và tiếng cọ màng bụng - Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, các điểm đau không đau. d. Thận – tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Các điểm niệu quản trên, giữa, trái và phải ấn không đau - Cầu bàng quang (-) e. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không có dấu thần kinh khu trú
f. Cơ – xương – khớp:
- Chi ấm, teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khớp gối (T) sưng nhẹ
- Sờ: ấn đau vùng gối (T), vùng gối (T) không nóng
- Vận động: Gấp – duỗi: 1500 – 00 – 00 , bập bềnh xương bánh chè chân (T) (+),
dạng khép khớp gối (T) (+), ngăn kéo trước chân (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+).
- Mạch mu chân, mạch chày sau, mạch kheo bắt đều, rõ.
- Thời gian đổ đầy mao mạch <2s.
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 50 tuổi nhập viện vì lý do lỏng gối (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
- Sưng nhẹ, đau vùng gối (T)
- Lỏng gối (T): cảm giác yếu chân, dễ trẹo gối khi đi lại, khó khăn khi lên cầu thang.
- Teo cơ: teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) = 39cm.
- Khám: bập bềnh xương bánh chè (T) (+), dạng khép khớp gối (T) (+), ngăn kéo
trước gối (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+)
- Tiền sử: Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán và điều trị không liên tục bằng
thuốc uống tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2 năm (không rõ loại)
đường huyết ổn định.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Đứt dây chằng chéo trước gối (T)/tai nạn sinh hoạt – Đái tháo đường type 2.
7. Biện luận và đề nghị cận lâm sàng:
- Nghĩ bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước do khi bị chấn thương đang đi cầu
thang thì vấp té trụ bằng chân trái xuống đất và xoay người về bên phải, bệnh nhân
có cảm giác được tiếng “rắc” trong khi té, kèm theo sưng đau vùng gối (T), cảm
giác lỏng gối (T), teo cơ tứ đầu đùi (T), vòng đùi (T) = 35cm, vòng đùi (P) =
39cm. Khám ở chân (T) thấy bập bềnh xương bánh chè (T) (+), dạng khép khớp
gối (T) (+), ngăn kéo trước (T) (+), Lachman (T) (+), Mc Murray (T) (+). Cần
thêm cận lâm sàng X-quang gối (T), MRI khớp gối (T) để chẩn đoán xác định.
Cận lâm sàng đề nghị: - Công thức máu
- Sinh hóa máu (Glucose, ure, creatinin, Na+, K+, Cl-, AST, ALT) - Điện tâm đồ
- X-Quang ngực thẳng, X-quang gối (T)
- MRI khớp gối (T) không cản từ.
8. Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu (14h 26/6/2017): Hồng cầu 4,04 Bạch cầu 11,2 Hemoglobin 12,6 Neutrophil 63,2 Hematocrit 36,5 Eosinophil 2,58 MCV 90,2 Basophil 0,69 MCH 31,2 Mono 5,49 MCHC 34,6 Lympho 28,1 Tiểu cầu 304 PT: 103 APTT: 26,5
X-Quang gối (T): chưa ghi nhận bất thường
MRI khớp gối (T) không cản từ:
- Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước gối (T)
- Rách dây chằng bên trong và ngoài độ II
- Rách sừng sau sụn chêm ngoài
- Tụ dịch trong khớp gối lượng trung bình
ECG:Nhịp xoang đều tần số 70 lần/phút.
9. Chẩn đoán xác định:
Đứt dây chằng chéo trước gối (T) độ III – rách dây chằng bên trong và ngoài
độ II – rách sừng sau sụn chêm ngoài/tai nạn sinh hoạt – Đái tháo đường type 2.
10. Hướng điều trị:
- Luyện tập phục hồi chức năng - Giảm đau
- Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
11. Tiên lượng và dự phòng: - Gần: trung bình - Xa: trung bình Dự phòng:
- Dự phòng cứng khớp gối, xơ hóa khớp gối nếu để lâu
- Dự phòng biến chứng hư sụn chêm, thoái hóa khớp gối
- Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ
- Tập phục hồi chức năng sau mổ