Bệnh án gãy cổ xương đùi - Môn Dịch tễ học phân tích | Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN I. HÀNH CHÁNH
 Họ và tên: LƯ BẢO ANH Giới tính: Nam Tuổi: 80
 Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động- trước đây làm công an  Dân tộc: Kinh
 Địa chỉ: An Khánh, Ninh Kiều, Cần Thơ
 Vào viện lúc: 09 giờ 07 phút ngày 26/03/2024 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau, hạn chế vận động vùng háng phải sau TNSH 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 5 ngày, bệnh nhân té ngã tại nhà, té tư thế ngồi
ngay xuống, khoảng cách so với mặt đất khoảng 60cm, vùng mông va chạm với
mặt đất. Sau té bệnh nhân không tự đứng lên được, kèm đau nhiều vùng háng
phải, không sưng nề, không bầm tím, hạn chế vận động vùng háng, vẫn cử động
được các ngón chân. Bệnh nhân được người nhà bế lên giường, không bất động,
bệnh nhân được tiêm thuốc giảm đau tại nhà trong 5 ngày mỗi ngày 2 mũi không
rõ loại, nhưng đau không thuyên giảm. Cùng ngày nhập viện đau tăng với tính
chất tương tự nên bệnh nhân đến và nhập viện tại BV ĐHYD Cần Thơ. 3. Tiền sử: Bản thân
 Nội khoa: Tăng huyết áp #10 năm, HATT cao nhất 170 mmHg, HATT dễ
chịu 120mmHg. Điều trị: Amlodipine 5mg 1 viên/ ngày uống sáng.  Thói quen :
 Ăn chay trường #32 năm
 Uống thuốc giảm đau không rõ loại kéo dài
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
4. Tình trạng lúc nhập viện
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm hồng  Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút HA: 170/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
 Đau nhiều vùng háng phải
 Hạn chế vận động vùng háng phải, các ngón chân cử động và cảm giác bình thường  Mạch mu chân phải rõ
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm * Xử trí :
 Mobic 15mg 01 A Tiêm bắp
+ Chụp X quang khung chậu thẳng
5. Khám lâm sàng: 08h00 ngày 27/3/2024
a. Khám tổng trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm hồng
 Da mỏng, có nhiều mảng xuất huyết dưới da  Mặt tròn, ửng đỏ  Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi sờ không chạm  Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Cân nặng 60kg Nhịp thở: 20 lần/phút Cao 1m68 Nhiệt độ: 37oC BMI = 21.25 kg/m2
b. Khám cơ xương khớp
 Chân Phải:
 Trục chi thằng, chân (P) hiện tại không phù nề,không bầm tím
 Các ngón chân (P) hồng, các ngón vận động được
 Da chi ấm đều 2 bên , mạch mu chân (P) đều, rõ.
 Ấn đau vùng háng (P) (VAS: 8/10)  Dồn gõ chân P (+)
 Không rối loạn cảm giác bàn ngón chân (P)
 Hạn chế vận động gấp- duỗi, dạng- khép, xoay trong xoay ngoài háng (P)
 Chiều dài tuyệt của đùi hai bên bằng nhau
 Chiều dài tương đối của đùi: chân (P) 40cm ; chân (T) 41cm
 Chân trái: sức cơ 5/5, vận động bình thường. c. Khám tim mạch: 
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường 
Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T) 
T1, T2 đều rõ, không âm thổi d. Khám hô hấp: 
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ  Rung thanh đều 2 bên 
Rì rào phế nang, êm dịu hai bên e. Khám bụng: 
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ 
Bụng mềm, gan lách không to
f. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường. 6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 80 tuổi vào viện vì đau vùng háng (P) sau TNSH. Sau khi hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận: 
Hội chứng cushing do thuốc:
 Uống thuốc giảm đau không rõ loại kéo dài
 Da mỏng, có nhiều mảng xuất huyết dưới da  Mặt tròn, ửng đỏ  Chân phải:
 Trục chi thằng, chân (P) hiện tại không phù nề,không bầm tím
 Ấn đau vùng háng (P) (VAS: 8/10)  Dồn gõ chân P (+)
 Hạn chế vận động gấp- duỗi, dạng- khép, xoay trong xoay ngoài háng (P)
 Chiều dài tuong đối của đùi: chân (P) 40 ; chân (T) 41 
Chân trái: sức cơ 5/5, vận động bình thường 
Tiền sử: Tăng huyết áp #10 năm, HATT cao nhất 170 mmHg, HATT dễ chịu
120mmHg. Điều trị: Amlodipine 5mg 1 viên/ ngày uống sáng.
7. Chẩn đoán sơ bộ: Gãy cổ xương đùi phải / TNSH/ Tăng huyết áp độ II (JNC 7).
8. Chẩn đoán phân biệt: trật khớp vùng khớp háng P
9. Biện Luận chẩn đoán:
Nghĩ có gãy xương vì: BN vào viện sau TNSH có các triệu chứng đau, hạn chế
vận động vùng khớp háng (P) Nghiệm pháp dồn gõ (+), thay đổi chiều dài tuyệt đối của đùi (P)
Mạch mu đều rõ, các ngón chân cử động được, không cảm giác tê nghĩ không có
tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo
10. Đề nghị cận lâm sàng:
 X-quang khung chậu thẳng
 X- quang xương đùi thẳng- nghiêng
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.  PT, APTT  Ure, glucose, creatinine  Ion đồ Na+, K+, Cl-
Kết quả cận lâm sàng đã có :
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (Ngày 26/3/2024)  Hồng cầu: 3.9 x 10 /L 12
 HGB: 12 g/dl (12 – 17.2 g/dL)  HCT: 37.1.0  MCV: 95.1 (80 – 100 fL)  MCH: 30.8 pg  MCHC: 32.3 g/dL 
Bạch cầu: 11.2 x 10 /L ↑ 9 
BC trung tính: 86% (42.0 – 85.0%)↑  BC ưa axit: 0.2% (0.0 - 6.0%) 
BC ưa bazơ: 9.6%(0.0 - 2.0%)↑  Mono 3.5% (0.0 - 9.0%) 
Lympho 9.1% (11 - 49.0%) ↓  Tiểu cầu: 244 x 10 /L 9  Đông cầm máu:
 PT(s): 13.3 giây(12-14 giây)  PT%: 100  INR: 1.00  Sinh hóa máu:  Na+: 136 mmol/L  K+: 4.0 mmol/L  Cl-: 106 mmol/L  AST (GOT): 21 U/L  ALT (GPT): 25 U/L  Ure: 11.4 mmol/L ↑ 
Creatinin huyết thanh: 73.8 mmol/L
 X-Quang chậu thẳng : Gãy cổ xương đùi P độ III (Garden) 11.Chẩn đoán xác định: Gãy cổ xương đùi phải độ III (Garden)/ TNSH/
Tăng huyết áp độ II (JNC 7). 12. Hướng xử trí:  Giảm đau
 Cố định khớp háng bằng nẹp chống xoay
 Phẫu thuâ ‚t thay khớp háng bán phần.