Bệnh án hậu phẫu - Môn Dịch tễ học phân tích | Đại học Y dược Cần Thơ

Đại học Y dược Cần Thơ với những kiến thức và thông tin bổ ích giúp các bạn định hướng và học tập dễ dàng hơn. Mời bạn đọc đón xem. Chúc bạn ôn luyện thật tốt và đạt điểm cao trong kì thi sắp tới.

42 21 lượt tải Tải xuống
Chia sẻ Báo cáo tài liệu

Môn: Dịch tễ học phân tích

Trường: Đại học Y dược Cần Thơ

Thông tin:

5 trang 4 tháng trước

Tác giả:

Profile Hà Việt Anh
BỆNH ÁN HÂU PHU
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: LÊ ĐẠI NGHĨA Tuổi: 23 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: thị trấn U Minh, huyện U Minh, tỉnh Cà Mau
Ngày vào viện: 19 giờ 40 phút, ngày 25/03/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau vùng vai (T)
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện #15 phút, bệnh nhân đang tranh chấp bóng thì va chạm tiếp đất
bằng vai trái trên nền cứng, có va chạm vào đầu không xây xát vùng khác. Sau
té bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng vai trái, đau không lan, đau tăng khi cử động
cánh tay trái, đỡ đau khi bệnh nhân dùng tay phải đỡ cánh tay trái ép sát vào
người khuỷu gấp 90 °, bệnh nhân hạn chế vận động vùng vai, vai trái bị chùng
xuống so với vai phải. Vùng vai sưng đỏ, không thấy vết thương hở, không chảy
máu, bệnh nhân không choáng, không nôn ói, không đau đầu và không được xử
trí gì thêm thì được người xung quanh đưa đến bệnh viện Đại học Y dược cần
Thơ bằng xe taxi nhập viện và điều trị.
3. Tiền sử:
Nội khoa: viêm gan siêu vi B #
Ngoại khoa: Nẹp ngón 4 chân (P) #4 tháng
4. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
DHST: Mạch: 71 lần/phút HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút
BMI :24.9 kg/m2 (Cân nặng : 72 kg, CC 170 cm)
Than đau vùng vai (T)
Sưng nề và biến dạng vùng xương đòn (T)
Hạn chế vận động vùng vai và cánh tay (T)
Không tê tay (T), mạch quay (T) rõ
Mang đai số 8
Xử trí: Chụp X-quang ngực thẳng, X-quang vùng vai trái thẳng, Tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi
5. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín ⅓ giữa xương đòn (T)
6. Cận lâm sàng và kết quả :
X-Quang ngực thẳng: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T)
X-Quang vùng vai (T) thẳng: Gãy kín ⅓ giữa vùng xương đòn (T), phù
nề mô mềm vùng thượng đòn (T)
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
BC: 10.2 × 10^9/L
Neutrophil: 7.9 × 10^9/L
HCT: 48.7%
MCH: 26.2 pg
MCHC: 31.6 g/dL
PDW: 18.7%
PT: 16.3
INR: 1.22
7. Chẩn đoán xác định: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T)
Bệnh nhân được chỉ định mổ kết hợp xương đòn (T) bằng nẹp khoá ngày
27/03/2024
PPVC: Gây mê nội khí quản
Tường trình PT:
Mê NKQ ,bệnh nhân nằm ngửa, kê gối cao 30° dưới vai (T).
Sát trùng+trải khăn vô khuẩn vùng vai, ngực (T)
Rạch da theo đường mổ vào 1/3 giữa xương đòn (T) # 7cm
Bóc tách bộc lộ ổ gãy xương đòn (T)
Rửa nhiều nước, lấy sạch máu tụ, làm sạch mặt gãy
Ổ gãy chéo vát
Nắn ổ gãy, kiểm tra ổ gãy nắn chỉnh bằng C-arm, giữ ổ gãy bằng kẹp giữ xương
Bắt 1 vít lagrew giữ ổ gãy
Kiểm tra ổ gãy bằng C-arm: Ổ gãy đạt
Ướm nẹp khoá xương đòn titan (T) phù hợp, bắt đủ vít dưới màn hình tăng sáng
Rửa phẫu trường nhiều nước
Khâu phục hồi giải phẫu
Khâu da băng kín, treo tay
Gãy kín ⅓ giữa xương đòn (T)Chẩn đoán sau mổ:
- XQuang sau mổ : Gãy 1/3 xương đòn (T) /còn dụng cụ kết hợp xương.
9. Diễn biến hậu phẫu: ngày thứ 1 (9 giờ 27/3/2024 đến 7 giờ 28/3/2024)
- Than đau vùng vai (T)
- Than đau vết mỗ.
- Than tê, giảm cảm giác vùng dưới đòn T
- Hạn chế vận động vùng vai, cánh tay (T)
- Ăn uống, tiêu tiểu bình thường.
10. Khám lâm sàng : Hậu phẫu ngày thứ 1( ngày 28/3/2024) lúc 7h00
10.1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
10.2. Khám cơ xương khớp:
- Vết mổ trên 1/3 giữa xương đòn (t) dài # 7 cm , vết mổ rỉ it máu , sưng
nề,chân chỉ khô không đỏ.
- Trục cánh tay (T) không biến dạng
- Mạch quay (T) rõ
- Hạn chế vận động vai (T) do đau
- Cảm giác nông sâu tay (T) bình thường
Vận động các ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt.
Cảm giác nông vùng dưới đòn T (-)
10.3.Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
10.4.Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang, êm dịu hai bên
10.5.Khám bụng:
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, gan lách không to
chưa ghi nhận bất thường10.6. Khám cơ quan khác:
11. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 23 tuổi vào viện vì đau vùng vai (T)
sau Tai nạn thể thao được chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy kín 1/3 giữa xương
đòn (T) . Hiện tại hậu phẫu ngày 1 ghi nhận:
- Vết mổ trên 1/3 xương đòn (T) dài khoảng 7 cm vết mổ rỉ it máu , sưng
nề,chân chỉ khô không đỏ.
- Trục cánh tay (T) không biến dạng
- Mạch quay (T) rõ
- Hạn chế vận động vai (T) do đau
- Cảm giác nông sâu tay (T) bình thường
Vận động các ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt.
Cảm giác nông vùng dưới đòn T (-)
Kết luận : Hậu phẫu ngày thứ 1 mổ kết hợp xương đòn (T) bằng nẹp vít. Hiện
tại chưa ghi nhận biến chứng.
12.Điều trị tiếp theo:
a.Hướng điều trị :
Giảm đau
Kháng sinh
Tập vận động sớm
Theo dõi biến chứng: hiễm trùng vết mổ Theo dõi sự lưu thông mạch máu
Chăm sóc vết mổ, thay băng rửa vết thương Chế độ dinh dưỡng
| 1/5
| | Tải xuống

Có thể bạn quan tâm:

Preview text:

BỆNH ÁN HÂU PHU I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: LÊ ĐẠI NGHĨA Tuổi: 23 Giới tính: Nam  Nghề nghiệp: Sinh viên 
Địa chỉ: thị trấn U Minh, huyện U Minh, tỉnh Cà Mau 
Ngày vào viện: 19 giờ 40 phút, ngày 25/03/2024 II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau vùng vai (T) 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện #15 phút, bệnh nhân đang tranh chấp bóng thì va chạm tiếp đất
bằng vai trái trên nền cứng, có va chạm vào đầu không xây xát vùng khác. Sau
té bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng vai trái, đau không lan, đau tăng khi cử động
cánh tay trái, đỡ đau khi bệnh nhân dùng tay phải đỡ cánh tay trái ép sát vào
người khuỷu gấp 90 °, bệnh nhân hạn chế vận động vùng vai, vai trái bị chùng
xuống so với vai phải. Vùng vai sưng đỏ, không thấy vết thương hở, không chảy
máu, bệnh nhân không choáng, không nôn ói, không đau đầu và không được xử
trí gì thêm thì được người xung quanh đưa đến bệnh viện Đại học Y dược cần
Thơ bằng xe taxi nhập viện và điều trị. 3. Tiền sử:
Nội khoa: viêm gan siêu vi B # 
Ngoại khoa: Nẹp ngón 4 chân (P) #4 tháng 4.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng  DHST: Mạch: 71 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/ phút
BMI :24.9 kg/m2 (Cân nặng : 72 kg, CC 170 cm)  Than đau vùng vai (T) 
Sưng nề và biến dạng vùng xương đòn (T) 
Hạn chế vận động vùng vai và cánh tay (T) 
Không tê tay (T), mạch quay (T) rõ  Mang đai số 8
Xử trí: Chụp X-quang ngực thẳng, X-quang vùng vai trái thẳng, Tổng
phân tích tế bào máu ngoại vi 5.
Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín ⅓ giữa xương đòn (T) 6.
Cận lâm sàng và kết quả :
X-Quang ngực thẳng: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) 
X-Quang vùng vai (T) thẳng: Gãy kín ⅓ giữa vùng xương đòn (T), phù
nề mô mềm vùng thượng đòn (T) 
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:  BC: 10.2 × 10^9/L  Neutrophil: 7.9 × 10^9/L  HCT: 48.7%  MCH: 26.2 pg  MCHC: 31.6 g/dL  PDW: 18.7%  PT: 16.3  INR: 1.22
7. Chẩn đoán xác định: Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) 
Bệnh nhân được chỉ định mổ kết hợp xương đòn (T) bằng nẹp khoá ngày 27/03/2024 
PPVC: Gây mê nội khí quản  Tường trình PT:
Mê NKQ ,bệnh nhân nằm ngửa, kê gối cao 30° dưới vai (T).
Sát trùng+trải khăn vô khuẩn vùng vai, ngực (T)
Rạch da theo đường mổ vào 1/3 giữa xương đòn (T) # 7cm
Bóc tách bộc lộ ổ gãy xương đòn (T)
Rửa nhiều nước, lấy sạch máu tụ, làm sạch mặt gãy Ổ gãy chéo vát
Nắn ổ gãy, kiểm tra ổ gãy nắn chỉnh bằng C-arm, giữ ổ gãy bằng kẹp giữ xương
Bắt 1 vít lagrew giữ ổ gãy
Kiểm tra ổ gãy bằng C-arm: Ổ gãy đạt
Ướm nẹp khoá xương đòn titan (T) phù hợp, bắt đủ vít dưới màn hình tăng sáng
Rửa phẫu trường nhiều nước
Khâu phục hồi giải phẫu Khâu da băng kín, treo tay
Chẩn đoán sau mổ: Gãy kín ⅓ giữa xương đòn (T) -
XQuang sau mổ : Gãy 1/3 xương đòn (T) /còn dụng cụ kết hợp xương. 9.
Diễn biến hậu phẫu: ngày thứ 1 (9 giờ 27/3/2024 đến 7 giờ 28/3/2024) - Than đau vùng vai (T) - Than đau vết mỗ. -
Than tê, giảm cảm giác vùng dưới đòn T -
Hạn chế vận động vùng vai, cánh tay (T) -
Ăn uống, tiêu tiểu bình thường. 10.
Khám lâm sàng : Hậu phẫu ngày thứ 1( ngày 28/3/2024) lúc 7h00 10.1. Tổng trạng -
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
10.2. Khám cơ xương khớp: -
Vết mổ trên 1/3 giữa xương đòn (t) dài # 7 cm , vết mổ rỉ it máu , sưng
nề,chân chỉ khô không đỏ.
- Trục cánh tay (T) không biến dạng - Mạch quay (T) rõ
- Hạn chế vận động vai (T) do đau
- Cảm giác nông sâu tay (T) bình thường 
Vận động các ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt. 
Cảm giác nông vùng dưới đòn T (-) 10.3.Khám tim mạch: -
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường -
Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T) -
T1, T2 đều rõ, không âm thổi 10.4.Khám hô hấp: -
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ - Rung thanh đều 2 bên -
Rì rào phế nang, êm dịu hai bên 10.5.Khám bụng: -
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ -
Bụng mềm, gan lách không to
10.6. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường 11.
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 23 tuổi vào viện vì đau vùng vai (T)
sau Tai nạn thể thao được chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy kín 1/3 giữa xương
đòn (T) . Hiện tại hậu phẫu ngày 1 ghi nhận: -
Vết mổ trên 1/3 xương đòn (T) dài khoảng 7 cm vết mổ rỉ it máu , sưng
nề,chân chỉ khô không đỏ. -
Trục cánh tay (T) không biến dạng - Mạch quay (T) rõ
- Hạn chế vận động vai (T) do đau
- Cảm giác nông sâu tay (T) bình thường 
Vận động các ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt. 
Cảm giác nông vùng dưới đòn T (-)
Kết luận : Hậu phẫu ngày thứ 1 mổ kết hợp xương đòn (T) bằng nẹp vít. Hiện
tại chưa ghi nhận biến chứng.
12.Điều trị tiếp theo: a.Hướng điều trị : Giảm đau Kháng sinh Tập vận động sớm
Theo dõi biến chứng: hiễm trùng vết mổ Theo dõi sự lưu thông mạch máu
Chăm sóc vết mổ, thay băng rửa vết thương Chế độ dinh dưỡng