Bệnh Án Ngoại Khoa: Chấn Thương Cột Sống | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

lOMoAR cPSD| 47207367
HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN: NGUYỄN PHƯƠNG MINH MSSV: 2051010725 LỚP: Y2020D
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: LÊ THANH Đ. 2. Tuổi: 40 3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Xây dựng 5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Quận 10, TPHCM
7. Ngày giờ vào viện: 10 giờ 46 phút ngày 23/06/2025 II.
LÝ DO VÀO VIỆN: đau lưng III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 30 phút, khi đang làm xây dựng, trong lúc leo cầu thang,
bệnh nhân đột ngột hụt chân té từ trên cao xuống sàn nhà, độ cao khoảng
2m. Khi té, bệnh nhân tiếp đất với tư thế đứng thẳng, gót chân trái chạm
mặt sàn trước, sau đó bệnh nhân ngã người ra sau, nằm xuống sàn. Sau té,
bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội vùng cột sống thắt lưng, đau tăng khi
xoay trở, đau giảm khi nằm yên, đau lan xuống 2 chân kèm cảm giác tê
cứng, không đứng dậy đi lại được nhưng vẫn còn cử động được chân khi
nằm. Ngoài ra, bệnh nhân cảm thấy đau thốn ở gót chân trái, xây xát nhẹ
vùng lưng, không có vết thương khác, không có rối loạn cơ vòng. Bệnh
nhân chỉ nằm nghỉ, không xử trí gì và được người dân giữ cố định vùng
hông lưng bằng tay trong tư thế nằm ngửa và sau đó đưa đến Bệnh viện 115 bằng xe taxi.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + DHST: Huyết áp: 130/70 mmHg lOMoAR cPSD| 47207367 - Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút + Đau lưng (VAS 7/10) + Xây xát lưng + Không tê yếu chân + Tiêu tiểu tự chủ IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan và tiền sử phẫu thuật
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
- Thói quen: Hút thuốc lá 10 gói.năm
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống lồng ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tiêu hoá: không đau bụng
- Tiết niệu: không gắt buốt, nước tiểu vàng trong
- Cơ- xương- khớp: không gù vẹo, không yếu liệt - Thần kinh: đau lưng VI. KHÁM:
1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm (E4V5M6) - Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng trung bình (theo WHO): BMI = 19,53 kg/m2
(Cân nặng: 51 kg; Chiều cao : 160cm) - DHST: + HA: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 370C + M: 83 lần/phút lOMoAR cPSD| 47207367 + NT: 18 lần/phút 2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), rung miu (-)
T1, T2 đều rõ, tần số 83 lần/phút, không âm thổi
- Mạch mu chân đều rõ hai bên 3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung thanh đều 2 bên - Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường. 4. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/ 2 phút, không âm thổi. - Gõ trong.
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú.
5. Thần kinh- Cột sống:
a. Vận động
- Các cơ quan không rung giật, không có cử động bất thường
- Sức cơ: 2 chi dưới 5/5
- Trương lực cơ 2 chi dưới đều 2 bên
b. Phản xạ:
- Phản xạ gân gối, gân gót đều 2 bên
- Phản xạ da bụng (+) đều 2 bên
- Phản xạ tháp: Babinski 2 bên (-)
c. Cảm giác:
- Chi dưới: Cảm giác nông, sâu tốt, đều 2 bên
d. Cột sống:
- Cột sống không gù vẹo , vẫn còn đường cong sinh lý lOMoAR cPSD| 47207367 -
- Không có mỏm gai lồi ra bất thường, khoảng gian gai liên tục và đều
nhau, trương lực các cơ cạnh sống tốt, đều 2 bên, ấn đau các điểm đau
cạnh sống, ấn đau đốt sống vùng L1
- Schober không khám được, Lasegue (-).
6. Cột sống và chức năng tuỷ sống:
- Cột sống không gù vẹo , vẫn còn đường cong sinh lý lOMoAR cPSD| 47207367 -
Không có mỏm gai lồi ra bất thường, khoảng gian gai liên tục và đều
nhau, trương lực các cơ cạnh sống tốt, đều 2 bên, ấn đau các điểm đau
cạnh sống, ấn đau đốt sống vùng L1
- Schober không khám được, Lasegue (-).
7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường VII.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau lưng sau tai nạn lao động. Qua hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. - Đau lưng (VAS 3/10)
- Đau gót chân trái (VAS 4/10)
- Đau cơ học: Đau vùng cột sống thắt lưng vị trí L1 đau gây hạn chế vận
động, đau tăng khi xoay trở vùng lưng
- Ấn đau điểm đau cạnh sống và đau đốt sống L1 - Thói quen : hút thuốc 10 gói.năm
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Nghĩ bệnh nhân chấn thương cột sống do bệnh nhân có cơ chế chấn
thương gây ra sự dồn nén lên cột sống theo trục dọc, sau ngã bệnh nhân
đau nhiều vùng cột sống thắt lưng gây hạn chế vận động. Khám thấy ấn
đau vùng cột sống thắt lưng L1
- Nghĩ chấn thương cột sống thắt lưng phân độ Frankel E do cảm giác, vận
động bệnh nhân vẫn còn tốt.
- Nghĩ chưa có biến chứng do khám chưa ghi nhận các triệu chứng tại nơi
tổn thương và dưới nơi tổn thương, không có rối loạn cảm giác và vận
động, nghiệm pháp Lasegue âm tính. IX. CHẨN ĐOÁN:
● Chẩn đoán lâm sàng: chấn thương cột sống đoạn thắt lưng vị trí L, chưa
ghi nhận biến chứng/ Tai nạn lao động
● Chẩn đoán phân biệt: Không có chẩn đoán phân biệt X.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: lOMoAR cPSD| 47207367 -
● CLS chẩn đoán
- X - quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
Chụp cắt lớp vi tính cột sống lưng không cản quang
● CLS hỗ trợ
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - X-quang ngực thẳng
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, điện giải đồ, AST, ALT
- Siêu âm ổ bụng tổng quát - Điện tim thường XI.
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
- X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng :Gai thoái hóa cột sống thắt
lưng. Xẹp nhẹ thân sống L1.
- X quang khung chậu thẳng : Không thấy tổn thương xương khung chậu.
- X quang ngực thẳng: Tim phổi trong giới hạn bình thường
- CLVT không cản quang: Gai thoái hóa cột sống thắt lưng, gãy xẹp thân sống L1.
- Siêu âm ổ bụng : các quai ruột chướng nhiều hơi - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Số lượng HC: 3.53 10^12/L (nam: 4.0 - 5.8)
+ Huyết sắc tố: 12.5 g/dl (12.5 - 16.3)
+ Hematocrit : 36.4 % (36.7 - 47.1) + MCV: 102.9 fL (83 - 92) + MCH: 35.3 pg (27 - 32)
+ MCHC: 34.3 g/dl (32.0 - 35.0)
+ Số lượng BC: 10.3 10^9/L (4.0 - 11.0)
+ Số lượng TC: 345 10^9/L (150 - 370)
- Sinh hóa máu: Creatinin: 50 umol/l
- Các CLS còn lại nằm trong giới hạn bình thường XII.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Gãy lún thân đốt sống L1 loại A1 theo
AOSPINE chưa ghi nhận biến chứng/Tai nạn lao động XIII. ĐIỀU TRỊ: ● Hướng điều trị: lOMoAR cPSD| 47207367
- Thang điểm TLICS: 1 điểm ⇒ Chưa có chỉ định phẫu thuật - Điều trị nội khoa + Thuốc giảm đau
+ Thuốc ức chế tiết acid dịch vị
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
+ Mang đai cố định và tập vật lý trị liệu XIV. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: tốt, bệnh nhân còn trẻ tuổi, không yếu liệt chi, không rối loạn cảm
giác, tiền sử chưa ghi nhận bất thường , gãy lún L1, nên khả năng phục
hồi tốt sau chấn thương do chưa ghi nhận biến chứng. Chức năng vận
động cơ bản có thể phục hồi nhưng có thể khó khăn trong di chuyển nhiều hoặc đứng lâu.
- Xa: khá, chức năng vận động tuy phục hồi nhưng có thể gặp đau lưng tái
phát, có thể giảm chất lượng cuộc sống do đau và hạn chế vận động. Có
thể thoái hóa cột sống tiếp diễn, loãng xương, đau mạn tính. XV. DỰ PHÒNG:
- Theo dõi triệu chứng đau lưng và các triệu chứng thần kinh khác có thể
phát sinh do thoát vị đĩa đệm và chèn ép rễ thần kinh để đưa ra hướng điều trị thích hợp
- Tập vật lý trị liệu sớm để duy trì sức cơ và độ linh hoạt chi. Tùy vào tình
trạng bệnh nhân mà có kế hoạch vật lý trị liệu thích hợp để cải thiện chức năng
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà theo dõi các triệu chứng, tư thế và
cách di chuyển, hạn chế các hoạt động có thể gây chấn thương hoặc áp lực lên cột sống
- Đảm bảo an toàn trong lao động
- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ hỗ trợ cho lành xương, thay đổi tư thế giúp
phòng ngừa loét tì đè do nằm lâu
- Hẹn bệnh nhân tái khám sau xuất viện đúng lịch hoặc xuất hiện các triệu
chứng bất thường như đau lưng tái phát, nặng hơn, yếu liệt, teo cơ hoặc
rối loạn cảm giác chi, ... lOMoAR cPSD| 47207367 -