Bệnh án Nhi khoa bệnh Tay chân miệng | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG - Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp :
Đại học Y đa khoa – Khoá 5 - Nhóm lâm sàng : 12A - Môn : Thực Tập Nhi Khoa 4 Điểm
Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN NHI KHOA
BỆNH ÁN TAY CHÂN MIỆNG A. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên : LÊ NGUYỄN HOÀNG H, tuổi : 12 tháng,giới tính : nam
Địa chỉ : Hiệp Thuận- Hòa Bình-Vĩnh Long.
Họ tên cha : Lê Nguyễn Hoàng Nhân , tuổi : 32, nghề nghiệp : nông dân.
Họ tên mẹ : Trần Thanh Mai, tuổi : 31, nghề nghiệp : nông dân. B. PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện : 20/11/2017 giờ : 23h 40p ngày thứ 3 của bệnh .
Lý do vào viện : nổi nhiều mụn nước trên da , bỏ bú. I. BỆNH SỬ
Mẹ bé khai cách ngày nhập viện 3 ngày,
N1 : Bé sốt 38 độ kèm nổi nốt đỏ ở khuỷu tay Trái , không ngứa .
N2 : Một ngày sau xuất hiện thêm nhiều nốt ở mặt trước đùi,gối,2 lòng bàn chân và các ngón
chân, ngón tay ,rải rác ở 2 mông,hai khuỷu kèm theo sốt cao 39,5 độ C, dùng thuốc hạ sốt có hạ
sốt nhưng đêm tới sáng bé có giật mình 2 lần,không run tay chân , bé có dấu hiệu mệt mỏi biếng
ăn bỏ bú và tiết nhiều nước bọt .
N3: bé vẫn còn bú kém,giật mình , chới với khi ngủ 1 lần , kèm chảy nhiều nước bọt ,bé vẫn còn
sốt khoảng 38 độ người nhà lo lắng nên đưa bé nhập viện bệnh viện Nhi Đồng TP Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện : Bé lừ đừ,vẻ mệt
Da niêm hồng, bóng nước rải rác đường kính 2mm trên nền hồng ban ,nổi ở tay ,chân,gối ,mông.
Miệng có vết loét đỏ đường kính 2-3mm ở niêm mạc môi dưới và dưới lưỡi .
Không tăng trương lực cơ không yếu liệt TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 1 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG Dấu màng não âm tính Phổi thông khí rõ Tim đều rõ
Bụng mềm,đi cầu bình thường. - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 39.5 độ C
Huyết áp : bé quấy khóc không đo được Nhịp thở : 38 lần /phút
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Từ ngày 20/11: Bé lừ đừ,vẻ mệt, quấy khóc ,da niêm hồng,sốt 39 độ c,nổi hồng ban, bóng nước
rải rác ở tay ,chân,gối ,mông.Miệng có vết loét,giật mình khi ngủ khoảng 3 lần, giật mình khi
khám. Không run chi,run người ( <2 lần /30 phút )..
Ngày 21/11 : Bé tỉnh,vẻ mệt,da niêm hồng,sốt 38,5 độ c,nổi hồng ban, bóng nước rải rác ở tay
,chân,mông.Miệng có vết loét,giật mình khi ngủ khoảng 2 lần,không giật lúc khám ( <2 lần /30 phút ).
Ngày 22/11 : Bé tỉnh,linh hoạt,da niêm hồng,sốt 39,5 độ C ,nổi hồng ban, bóng nước rải rác ở
tay ,chân,mông.Miệng có vết loét, không giật mình khi khám. III. TIỀN SỬ a. Bản thân 1. Sản khoa: - PARA : 2002.
- Từ lúc mẹ mang thai mẹ bé có đi khám thai 3 lần vào tháng thứ 4, tháng thứ 6 , tháng thứ 8
+ Chế độ làm việc, nghỉ ngơi không ổn định
+ Bệnh tật mắc phải : lúc mang thai không mắc bệnh tật hay uống thuốc gì .
+ Chủng ngừa: thực hiện tiêm chủng đầy đủ ,đúng lịch ( tiêm 2 mũi uốn ván )
+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ : mẹ tăng trọng đều,(tăng 12 kg) - Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển dạ
+ không Sốt trước khi sanh
+ Sanh mổ ( Suy thai cấp ) ,thai đủ tháng, được tiêm vitamin k. - Sau khi sanh: TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 2 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG
+ Sanh ra khóc ngay ,không ngạt sau sanh,bú mẹ sau 1 ngày .
+ Cân nặng sơ sinh : 3500g. + Chiều cao sơ sinh : 50 cm
+ Vòng đầu sơ sinh : 35 cm . 2. Dinh dưỡng
Bé đang bú sữa mẹ và ăn sữa ngoài qua bình.
Ăn sam từ tháng thứ 5 , thức ăn ban đầu là cháo loãng đến đặc dần ( bột loãng ).
Cách chế biến : cháo + thịt hoặc cá + mồng tơi , bồ ngót băm nhuyễn,1 chén cháo/ 2 lần / ngày 3. Chủng ngừa
Viêm gan B , lao , ho gà, bạch hầu , bại liệt,uốn ván,sởi ,não mô cầu,HIB. 4. Bệnh tật
Sốt cao co giật/ viêm hô hấp trên cách đây 2 tháng điều trị tại bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ 5. Phát triển
- Thể chất: cân nặng :11 kg ; chiều cao : 75 cm
- Vận động: 2 tháng biết hóng chuyện , 3 tháng biết nằm sấp, 4 tháng biết lật , 10 tháng biết đi , - Tinh thần: + Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với 2 bàn tay. + Nhìn lạ quen.
b. Tiền sử gia đình -con thứ hai
-Điều kiện kinh tế của gia đình trung bình
-Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
c. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ)
không ghi nhận bệnh tật của trẻ xung quanh
xung quanh không có ai mắc bệnh tay chân miệng
IV. TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI - Bé tỉnh,linh hoạt - Niêm hồng - còn sốt.
- không giật mình khi khám
- trẻ bú được còn chảy nhiều nước bọt ,không nôn - tiêu tiểu bình thường
V. KHÁM LÂM SÀNG lúc 8h ngày 23/11/2017
1. Khám tổng trạng TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 3 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG - Bé tỉnh, linh hoạt - Niêm hồng
- Da niêm hồng,nổi hồng ban, mụn nước đường kính 2-3mm rải rác ở tay ,chân,gối ,mông.
- Miệng có vết loét đỏ đường kính 2-3mm ở niêm mạc môi dưới và dưới lưỡi. - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không giật mình khi khám - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 120 lần / phút Nhiệt độ : 38 độ C
Huyết áp : không đo được Nhịp thở : 38 lần /phút
Cân nặng : 11 kg, chiều cao 70cm , vòng đầu : 46 cm 2. Khám tim Lồng ngực cân đối Mạch quay bắt rõ
Nhịp tim đều T1 T2 nghe rõ Không có tiếng thổi 3. Khám phổi Lồng ngực cân đối
Không ho , không chảy nước mũi
Thở đều , tần số 38 lần / phút. Âm phế bào đều hai bên Không nghe ran bệnh lí. 4. Khám bụng
- Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
- trẻ bú được còn chảy nhiều nước bọt ,không nôn
-Nhu đông ruột 6 lần /phút -Bụng mềm -Không điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm
- đi cầu phân lỏng 2 lần/ ngày ,không nhầy máu mủ 5.khám thận
Tiều bình thường , nước tiểu vàng trong TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 4 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG -Không có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính 6.khám cơ xương khớp
-Không biến dạng tay chân
-Không giới hạn vận động 7.khám Tai mũi họng: -Họng sạch -Lưỡi sạch -Amidan không sưng to 8. Khám cơ quan khác
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 12 tháng tuổi vào viện vì nổi nhiều mụn nước trên da , bỏ bú.
Qua hỏi bệnh khám lâm sàng em ghi nhận:
Hội chứng nhiễm siêu vi: -
Sốt 39,5 độ ,mệt mỏi ,bú kém, quấy khóc.
Hội chứng tổn thương da niêm
- Dấu chứng nổi phỏng nước ở 2 lòng bàn tay bàn chân , gối ,mông.
- Miệng có vết loét, lưỡi và 2 bên má nổi nhiều bóng nước
Hội chứng tổn thương thần kinh: Tăng tiết nước bọt Giật mình lúc khám
Giật mình khi ngủ <2 lần /30 phút. Triệu chứng âm tính :
Không run chi , run người .
VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán -Chẩn đoán sơ bộ.
Tay chân miệng độ 2b nghĩ do virus EV71 , ngày thứ 5, hiện tại ổn . -Chẩn đoán phân biệt
Tay chân miệng độ 2b nghĩ do virus CoA16 , ngày thứ 5, hiện tại ổn Thủy đậu TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 5 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG 2. Biện luận
Em nghĩ nhiều tay chân miệng do trên lâm sàng bé có các mụn nước ở vòm họng ,
2 lòng bàn chân, ngón tay , ngón chân kèm sốt liên tục 2 ngày, bé bú kém kèm theo tăng tiết
nước bọt kết hợp dịch tể bé 12 tháng tuổi ( độ tuổi dưới 5 tuổi), bé không có ngứa , các mụn
nước cùng lưa tuổi , xuất hiện ở tay , chân miệng trước với tính chất điển hình của sang thương
tay chân miệng nên em nghĩ nhiều đến bệnh tay chân miệng.
Phân độ tay chân miệng : bé sốt 2 ngày liên tục 39-40 độ C, không nôn , mệt mỏi,giật mình < 2
lần /30 phút và ghi nhận giật mình lúc khám và chưa có triệu chứng của tim mạch như mạch
>150 lần / phút ( hiện tại 130l/p),sốt cao đáp ứng với thuốc hạ sốt , không run chi , run người nên
Em phân độ lâm sàng là 2b nhóm 1.
Em nghĩ nhiều do virus EV71 : đây là tác nhân gây bệnh chủ yếu ở khu vực châu Á –Thái bình
Dương , kèm bệnh đã có biến chứng thần kình , EV71 dễ gây các biến chứng : viêm màng não
vô khuẩn nặng , viêm cơ tim và liệt cấp tính . Chẩn đoán phân biệt:
Em nghĩ đến thủy đậu do bé có sốt ,biếng ăn, nổi mụn nước ở da.
Em ít nghĩ do thủy đậu vì :nổi mụn nước ở tay , lòng bàn chân,mông ,không rải rác toàn thân với
tính chất khác của thủy đậu ( xuất hiện ở lưng ngực sau đó lan ra tứ chi , kích thước ban khác nhau và ngứa)
Về biến chứng của bệnh : bé tỉnh táo không ghi nhận giật mình lúc ngủ ,không ngủ gà , không
yếu liệt , rung giật nhãn cầu,tần số tim 130 lần /p, phổi thông khí rõ không nghe rale bệnh lí nên
không có biến chứng thần kinh, tim mạch ,hô hấp trên bệnh nhân. VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề nghị. CTM,CRP,Đường huyết,Test IgM –EV71 Ion đồ, chọc dò tủy sống.
2. Cận lâm sàng đã có : Biện luận cận lâm sàng
- Huyết học:Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm lazer) Hồng cầu (.1012/l) 4,95(4-5.8) Bạch cầu (.109/l) 16 ↑ (4-10) Hb (g/l) 87 ↓ (140-160) Neu (%) 70,8 (42-75.2) Hct (l/l) 0,26 ↓(0.38-0.50) BC ưa axit 1.4 (0-3) MCV (fl) 60 ↓(83-92) BC ưa bazơ 0.1 (0-3) MCH (pg) 18↓(27-32) Mono 6.59(1.7-9.3) MCHC (g/l) 334 (320-356) Lympho 20,8 (20-51.1) Tiểu cầu (.109/l) 565 (150-400) MPV 6.8(7.4-10) PDW 4.6 ↓(9-15) PCT 0,15 (0.01-15)
Hồng cầu: nhược sắc, hình dạng kích thước thay đổi (+). Hồng cầu nhân (-). Hồng cầu BIA (-).
Bạch cầu: Số lượng tăng, chưa ghi nhận tế bào BLAST. Tìm chưa thấy hạt độc, không bào. TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 6 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG
Tiều cầu: Số lương tăng hình thái kích thước thay đổi ít, có 1 vài tiểu cầu kích thước to.
 Bạch cầu tăng neutrophil tăng có thể do bệnh nhiễm khuẩn cấp tính , bệnh do virus thời kỳ toàn phát
- Hóa sinh nước tiểu, phân, dịch dò: Pro (mmol/l) dịch 1,4 Calci ion hóa 1.34 (1.17-1.29) Glucose (mmol/l) dịch 3,0 Cholesteron (mmol/l) Clorua (mcmol/l) dịch 131 Triglycerid (mmol/l) Na+ (mmol/l) 138,1(135-145) HDL (mmol/l) K+ (mmol/l) 4,06↓ (3.5-5.0) LDL (mmol/l) Cl- (mmol/l) 101,8 (98-106) Bilirubin TP (umon/l) GOT (U/L) Bilirubin TT (umon/l) GPT (U/L) Phản ứng Andy (+) LACTATE dịch 2, 68 Tế bào (DNT) 160 BC/MM3 CRP 18.8↑↑ (<5 mg/L)
 CRP tăng phù hợp nhiễm khuẩn , phù hợp tay chân miệng -
Xét nghiệm IgM- EV71 : dương tính IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG
Tay chân miệng độ 2b nhóm 1 do virus EV71 , ngày thứ 5, hiện tại ổn .
X. ĐIỀU TRỊ : (theo phác đồ nhi đồng ) - Hướng điều trị Điều trị triệu chứng.
Dùng thuốc an thần sớm nhằm làm giảm kích thích tránh tăng ALNS
Theo dõi chuyển độ và biến chứng Dinh dưỡng.
Nguyên tắc : chưa có điều trị đặc hiệu
- Điều trị cụ thể
Nằm đầu cao 30 độ ,điều trị tạo phòng cấp cứu hoặc hồi sức.
Thở oxy qua mũi 3 lít /phút
Phenobarbital 200mg/1ml, 10mg/kg/lần (TTM) lặp lại sau 6h nếu còn co giật
Nếu có dấu hiệu nặng và triệu chứng không giảm sau 6h thì dùng Phenobarbital thì 2
Sau 24h nếu k giảm thì dùng Immunoglobulin 1g/kg (TTM ) chậm trong 6h-8h. sau 24h nếu
còn dấu hiệu độ 2b thì dùng liều 2 .
Theo dõi mạch , nhiệt dộ , huyết áp nhịp thở , kiểu thở , tri giác , ran phổi mỗi 1h trong 6h
đầu, sau đo theo chu kỳ 4-5h. TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 7 BỆNH ÁN TÁY CHÁN MIỆNG
Đo độ bão hòa oxy spo2 và theo dõi mạch liên tục nếu có máy. Chlopheniramin 4mg 1/2v x2 Stoccel P 1/2g x2 (ngậm )
Hapacol 150 mg 1 gói x3 (uống)/ sốt Snapcy 5ml x2 (uống) Povidin thoa da 2 lần /ngày XI. TIÊN LƯỢNG :
Gần : trung bình(bé còn sốt , ngày thứ 5 của bệnh , mụn nước nhạt màu )
Xa : ( có khả năng tái phát nếu tiếp xúc với nguồn lây, biến chứng có thể xảy ra ) XII. PHÒNG BỆNH
 Phòng bệnh tại cơ sở y tế :
Theo dõi tri giác , nhiệt độ , thần kinh,giật mình chới với nhằm phát hiện sớm các biến
chứng và điều trị kịp thời. Cách ly theo nhóm bệnh
Nhân viên y tế : mang khẩu trang , rửa tay , sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
Khử khuẩn bề mặt , giường bệnh , buồng bệnh bằng Cloramin B 2%.
Xử lý chất thải theo qui trính phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa
 Phòng bệnh tại nhà : Cách ly trẻ bệnh.
Trẻ mắc bệnh không đến lớp ít nhất là 10 ngày kể từ khi khởi bệnh và chỉ đến lớp khi hết loét
miệng, hết các bóng nước
Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2%.
Rửa sạch đồ chơi, vật dụng ,sàn nhà.
Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, rửa tay bằng xà phòng ( đặt biệt sau khi thay tả cho trẻ có tiếp xúc với
phân và nước bọt của trẻ bệnh )
Xử lý chất thải theo đúng qui trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa . TÁI LIỆU Y HỌC 123DỌC Page 8