Bệnh án nội khoa | PDF

SV1: Nguyễn Quyết Chiến MSSV: 222 153 8687
SV2: Nguyễn An Cường
MSSV: 222 153 2326 BỆNH ÁN NỘI KHOA I) Phần hành chính:
1.Họ và tên: Nguyễn C 2.Tuổi: 82 3.Giới: Nam
4.Nghề nghiệp: Già yếu
5.Đia chỉ: Hòa Cường Bắc – Hải Châu – Đà Nẵng
6.Địa chỉ cần báo tin: Nguyễn Thị H – 0906 534 xxx
7.Ngày, giờ vào viện: 15h55 – 11/04/2019
9.Ngày, giờ làm bệnh án: 22h00 – 17/04/2019 II) Lý do vào viện: -Khó thở, hồi hộp. III) Bệnh sử:
1.Quá trình bệnh lý:
- Sàng ngày nhập viện, bệnh nhân đang nằm thấy khó thở, khó thở cả 2 thì, phải
ngồi dậy để thở, kèm hồi hộp, đánh trống ngực, tim nhanh, mạnh. Bệnh nhân có
dùng thuốc không rõ loại, thở oxy không rõ liều tại nhà những không giảm khó
thở, hồi hộp nên vào viện.
- Tại khoa cấp cứu ghi nhận:
+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
+Da niệm hồng nhạt, không phù.
+Chưa có dấu thần kinh khu trú.
+Không đau đầu, không buồn nôn. +Không ho, khạc đàm.
+Khó thở, hồi hộp, không đau ngực. *Dấu hiệu sinh tồn - Mạch : 92 lần/ph - Niệt độ : 37 0C - Huyết áp: 160/80mmHg - Nhịp thở: 34 lần/ph - Cân nặng: 47kg - BMI : 19.5
- Khoa cấp cứu chẩn đoán suy tim/ tăng huyết áp, cho theo dõi huyết động, nhập
nội tim mạch 15 giờ cùng ngày.
- Sau 6 ngày điều trị tại khoa nội tim mạch bằng thuốc không rõ loại, bệnh nhân
không còn hồi hộp, đánh trống ngực, giảm khó thở, ăn uống được. 2.Tiền sử: +Bản thân:
- Tăng huyết áp lâu năm, phát hiện tại bệnh viện C, dùng thuốc ngoại trú thường
xuyên, trong năm 2018 có nhập viện 10 lần vì tăng huyết áp, huyết áp cao nhất
ghi nhận dược 220/110 mmHg.
- Bệnh mạch vành 4 năm chưa đặt stent, phát hiện tại bệnh viện C.
- Chưa phát hiện dị ứng với loại thuốc nào. +Thói quen:
- Hút thuốc lá 30 gói.năm.
- Uống rượu, bia, cafe không rõ lượng. +Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt. IV) Thăm Khám 1.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, BMI = 19.5.
- Da, niêm nhợt, kết mạc mắt không vàng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Không phù, không có ngón tay dùi trống. - Đầu chi lạnh. *Dấu hiệu sinh tồn - Mạch : 62 lần/ph - Niệt độ : 37 0C - Huyết áp: 130/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ph - Cân nặng: 47 kg - BMI : 19.5 2.Các cơ quan 2.1.Tuần hoàn:
- Bệnh nhân có khó thở, khó thở cả 2 thì, xuất hiện sau gắng sức nhẹ (leo 1 cầu
thang, đi bộ 50m), khó thở tăng khi nằm, thường phải kê cao gối (2 cái gối), khó
thở thường kèm hồi hộp, trống ngực, mỗi cơn 1-2 phút, giảm khi nghỉ, ngồi dậy, không đau ngực.
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ chủ trên.
- Mỏm tim ở liên sườn VI, lệch ngoài đường trung đòn trái 2cm, diện đập 1 cm,
không có rung miu, không có điểm đau lồng ngực, dấu Hazzer (-)
- Diện tim trái lớn, bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức.
- Nhịp tim đều 65 lần/ phút trùng với mạch cảnh, T1 mờ, T2 rõ tại mỏm tim,
tiếng thổi toàn tâm thu, nghe rõ tại mỏm, lan sang nách, cường độ 3/6. 2.2.Hô hấp: - Không ho khạc đàm.
- Không co kéo hõm ức, hố thượng đòn, campbell (-), hoover (-).
- Rung thanh bình thường tại 2 phổi.
- Gõ trong tại diện phổi. - Ran ẩm ở 2 đáy phổi. 2.3.Tiêu hóa:
- Không đau bụng, đi ngoài bình thường, phân không máu,
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng
hệ chủ dưới, cửa – chủ.
- Gan lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú, rung gan (-).
- Không gõ đục dưới mạn sườn phải.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không có âm thổi ở động mạch chủ bụng.
2.4.Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
- Không đau chậu hông, hạ vị, không đau bộ phận sinh dục, tiểu không đau,
không buốt, nước tiểu vàng không máu, lượng tùy theo lượng dịch vào, đêm tiểu 3-4 lần.
- Hai hố thận không căng gồ.
- Chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản trên, giữa
(-), tinh hoàn không to, không ứ nước.
- Không có âm thổi tại động mạch thận (T), (P). 2.5.Thần kinh:
- Không đau đầu, không sợ ánh sáng, không buồn nôn.
- Không yếu liệt, phản xạ đồng tử bình thường, không tăng phản xạ gân –
xương. 2.6.Cơ – Xương – Khớp:
- Không đau khớp, không teo cơ cứng khớp.
- Biên độ cử động khớp trong phạm vi bình thường, không biến dạng, lệch trục
xương. 2.7.Tai – Mũi – Họng: - Nghe khó 2 tai.
- Không đau tai, họng, không chảy mũi, tai không chảy dịch.
- Hạnh nhân không sưng to. 2.8.Mắt:
- Nhìn mờ, không lồi mắt.
2.8.Nội tiết – Dinh dưỡng:
- Ngày ăn nhiều lần, chưa có dấu hiệu bệnh lý nội tiết.
V) Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam 82 tuổi vào viện vì lý do khó thở, hồi hộp có tiền sử THA,
bệnh mạch vành, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
+Hội chứng suy tim trái: tiền sử THA, bệnh mạch vành, khó thở khi gắng
sức, khó thở cả 2 thì, hồi hộp, đánh trống ngực, tiểu đêm 3-4 lần, lạnh đầu chi,
mỏm tim ở gian sườn VI, lệch ngoài đường trung đòn trái 2 cm.
+Hội chứng THA: tiền sử tăng huyết áp lâu năm, có nhập viện vì đợt cấp
THA, thói quen ăn mặn, sử dụng cafe, chỉ số huyết áp cao nhất 220/100 mmHg,
chỉ số huyết áp đo được tại phòng cấp cứu 160/80 mmHg.
+Hội chứng hở vale 2 lá: khó thở khi gắng sức, T1 mờ, tiếng thổi toàn
tâm thu, nghe rõ tại mỏm, lan sang nách, cường độ 3/6. VI) Chẩn đoán sơ bộ:
- Suy tim/ THA/ Hở Vale 2 lá.
VII) Chẩn đoán phân biệt: - Thông liên thất. VIII) Biện luận:
- Trên bệnh nhân nam, 82 tuổi có tiền sử THA, bệnh mạch vành, có hội chứng
suy tim trái với đầy đủ 3 tiêu chuẩn của ESC 2008: có triệu chứng đặc hiệu của
suy tim, có các dấu hiệu thực thể của suy tim (ran phổi), có bằng chứng khách
quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ (dày thất trái, tiếng thổi
tâm thu) nên chẩn đoán suy tim được đặt ra. Theo NYHA với triệu chứng cơ
năng (khó thở, hồi hộp, trống ngực) xuất hiện sau gắng sức nhẹ nên trên bệnh
nhân là suy tim độ III. Cần làm thêm BNP/ NT – Pro BNP, X-quang tim phổi,
Điện tâm đồ, Siêu âm tim để xác định.
- Bệnh nhân có hội chứng THA, mặc dù bệnh nhân nằm ở độ tuổi >60 nhưng có
tiền sử tăng huyết áp lâu năm, đáp ứng tốt với thuốc hạ huyết áp (ghi nhận lúc
khám, sau sử dụng thuốc hạ huyết áp thường xuyên là 130/60mmHg), trên bệnh
nhân chưa phát hiện các dấu hiệu bệnh lý về thận, nội tiết, hở van động mạch
chủ, hẹp eo động mạch chủ, … nên nghĩ nhiều đến tăng huyết áp nguyên phát.
Chỉ số huyết áp ghi nhận ở phòng cấp cứu 160/80 mmHg, theo JNC 2007 là THA độ II.
- Bệnh nhân có hội chứng hở vale 2, tuy nhiên cần phân biệt với tiểng thổi của
thông liên thất. Trong thông liên thất, tiếng thổi tâm thu nghe rõ tại liên sườn
3,4, cạnh ức trái, lan tỏa hình nan hoa. Cần siêu âm tim để xác định.
IX) Cận lâm sàng đề nghị:
- Công thức máu: theo dõi tình trạng chung của bệnh nhân, kiểm tra có thiểu
máu – thiếu máu có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim, viêm mạn tính, ..
- Hóa sinh máu: ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose, … phát hiện các bất
thường về chuyển hóa, chức năng gan,... thận, nhằm tiềm căn nguyên, ảnh
hưởng của tăng huyết áp, suy tim đến các cơ quan khác, theo dõi chỉ dịnh dùng thuốc phù hợp.
- BNP/ NT-Pro BNP: xác định chẩn đoán suy tim.
- X-Quang lồng ngực: kiểm tra bóng tim lớn, các bất thường khác về tim phổi
chưa phát hiện trên lâm sàng.
- ECG: Tìm các dấu hiệu trục lệch trái, block nhánh trái trước/sau/cả 2, tăng
gánh, dày thất trái, rung nhĩ, phát hiện các bất thường khác kèm theo.
- Siêu âm tim: xác định chẩn đoán hở 2 lá, phân biệt thông liên thất, đánh giá
cấu trúc, chức năng 2 buồng thất, 2 buồng nhĩ, nhất là thất trái, nhĩ trái, tầm soát các bất thường vale tim.