Bệnh án Sản Khoa | PDF

BỆNH ÁN SẢN KHOA 1. HỎI BỆNH 1.1. HÀNH CHÍNH
Họ và tên (in hoa có dấu):……………………………………………………….
Tuổi:…………………..
Nghề nghiệp:……………………… Địa chỉ:……………………………………
Ngày giờ nhập viện:……………………………………………………………..
Khi cần báo tin cho:……………………………..………… Số ĐT:…………… 1.2. LÝ DO VÀO VIỆN
- Được ghi nhận dưới dạng: tuổi thai + triệu chứng cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ.
Ví dụ: Thai đủ tháng (> 8 tháng,…) + đau bụng, ra thăm, ra nước, ra máu âm đạo…
- Nếu BN được chuyển đến từ cơ sở y tế tuyến trước thì ghi thêm chẩn đoán của
tuyến trước và lý do chuyển viện. 1.3. TIỀN SỬ
1.3.1. Gia đình: các bệnh liên quan có tính chất gia đình
- Bệnh di truyền: Thalassimie, dị tật bẩm sinh…
- Bệnh truyền nhiễm: lao, viêm gan virus...
- Tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp, suy giáp
- Ung thư vú, cổ tử cung, u xơ tử cung 1.3.2. Bản thân
1.3.2.1. Nội khoa
- Tiền sử dị ứng: chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, bao gồm loại thuốc, mức độ, thời gian.
- Tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa, nội tiết, tiết niệu.. Ví dụ:
+ Tiền sử viêm đường tiết niệu
+ Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hay thuyên tắc mạch do huyết khối
+ Tiền sử vàng da do viêm gan + Hen phế quản + Tăng huyết áp + Đái tháo đường
+ Bệnh lý nhiễm trùng mắc phải, như viêm gan, lao, HIV...
Cần ghi nhận thời gian mắc bệnh, mức độ nặng, phương pháp điều trị. Nếu đã từng
nhập viện thì phải khai thác thêm về lý do những lần nhập viện đó, phương pháp can thiệp và nơi điều trị.
1.3.2.2. Ngoại khoa
Các chấn thương, thủ thuật, phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu, cột sống: ghi nhận
thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật (mổ mở hay mổ nội soi)
và các biến chứng đi kèm. Yêu cầu tường trình nghi thức mổ và giấy ra viện (nếu có). Ví dụ:
- Tiền sử mổ ruột thừa: cần xác định mức độ nặng, nhẹ của ruột thừa viêm (VRT
cấp, abcès RT, viêm phúc mạc RT...). Kết quả điều trị hậu phẫu?  tiên lượng nguy cơ dính tử cung.
- Phẫu thuật cơ quan sinh dục: cần khai thác chính xác nghi thức phẫu thuật, thời
gian, địa điểm, kết quả.
- Gãy xương chậu, chấn thương cột sống  ảnh hưởng đến khung chậu.
1.3.2.3. Phụ khoa - Tiền sử kinh nguyệt:
+ Kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi?
+ Chu kỳ kinh đều hay không đều? Bao nhiêu ngày?
+ Thời gian hành kinh là bao nhiêu ngày?
+ Lượng máu kinh? Tính chất kinh? Có cục máu đông không? Các triệu chứng kèm theo:
đau bụng, cảm giác bị đè ép...?
- Tiền sử các bệnh phụ khoa đã mắc và điều trị
+ Tiền sử viêm nhiễm vùng chậu?
+ Các can thiệp tại cổ tử cung: đốt điện, áp lạnh, khoét chóp?
+ Các thuốc đã và đang sử dụng
- Tiền sử kế hoạch hóa gia đình: thời gian, phương pháp, các tác dụng phụ đi kèm.
- Bệnh lý lây truyền qua đường tình dục: xác định tiền sử nhiễm HSV, HPV,
giang mai, lậu, Chlamydia, HIV...
1.3.2.4. Sản khoa
- Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? Có điều trị vô sinh không? Kết quả?
- Para: sinh- sớm- sảy- sống. Mô tả cụ thể đặc điểm của những lần sinh, sảy, nạo
thai… trước đó, thời gian, diễn tiến trong thai kỳ lần trước (có bệnh lý gì không, ví dụ:
tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ); cách sinh (sinh đường dưới, thủ thuật, mổ lấy
thai), lý do; trọng lượng con nặng nhất, có băng huyết sau sinh không, hậu sản diễn biến
như thế nào? Có biến chứng gì không?; nếu con chết thì phải nêu rõ lý do. 1.4. BỆNH SỬ
- Sản phụ có thai tự nhiên/ IUI/ IVF, đơn thai hay đa thai, hiện bao nhiêu tuần
(NĐKKC:…/…/….. hay không nhớ, DKS theo siêu âm trong 3 tháng đầu:…..).
- Có khám, quản lý thai nghén ở đâu không? Khám thường xuyên hay không? Khám
bao nhiêu lần? Các lần khám thai đó, có vấn đề gì đặc biệt không? Có tiêm phòng uốn ván không?
- Diễn biến của quá trình mang thai lần này:
+ Triệu chứng chính trong 3 tháng đầu: có nghén không? Nghén có nặng không? Có điều trị gì không?
+ Triệu chứng chính trong 3 tháng giữa: thời điểm thai máy. Có được làm các test
sàng lọc trước sinh hay không? Kết quả như thế nào?
+ Triệu chứng chính trong 3 tháng cuối + Tăng cân trong thai kỳ
+ Các triệu chứng bất thường: đau đầu, đau bụng, ra máu, thiểu máu, giảm cử động thai…
+ Những thuốc đã và đang dùng trong thai kỳ: tên thuốc, liều lượng, thời điểm
bắt đầu dùng thuốc, thời gian dùng thuốc…
- Khai thác triệu chứng chính dẫn đến nhập viện thông qua trả lời 7 câu hỏi:
+ Thời điểm xuất hiện? + Hoàn cảnh xuất hiện?
+ Diễn biến của triệu chứng chính?
+ Các yếu tố làm tăng/ giảm triệu chứng chính?
+ Các triệu chứng kèm theo?
+ Đã điều trị gì chưa? Bao nhiêu ngày? Ở đâu? Kết quả?
+ Hiện tại như thế nào? 2. KHÁM BỆNH 2.1. Toàn thân
- Tổng trạng, tinh thần.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở. - Chiều cao, cân nặng.
- Vóc dáng, dáng đi: cân đối hay gù vẹo?
- Da, niêm mạc  đánh giá thiếu máu.
- Phù: có phù không? ở đâu? Tính chất? 2.2. Bộ phận
2.2.1. Các cơ quan quan trọng
- Tim mạch: vị trí mỏm tim, mô tả tần số tim, các tiếng tim, âm thổi.
- Phổi: cần khám phổi một cách hệ thống và cẩn thận. Chú ý ghi nhận tần số thở,
các tiếng khò khè, các loại rale, tiếng thở phế quản...
- Các cơ quan khác: tùy từng bệnh nhân. 2.2.2. Khám sản khoa 2.2.2.1. Khám vú
- Hai vú có cân đối không? Thay đổi màu sắc da? Co kéo? Sần sùi?
- Núm vú: phẳng, tụt vào trong? Tiết sữa? - Khối u 2.2.2.2. Khám bụng - Nhìn:
+ Tư thế tử cung: lệch trái/ lệch phải/ trung gian
+ Hình dạng TC: hình trứng/ bè ngang/ hai sừng?
+ Các vết rạn da? ở đâu? Màu sắc: trắng/ nâu?
+ Sẹo mổ cũ (nếu có): vị trí, chiều dài, liền đẹp hay xấu, lồi lõm, dính bết vào thành
bụng, mức độ di động so với tử cung? đau? thay đổi khi có cơn co tử cung?
+ Các dấu hiệu bất thường khác: sao mạch…
- Đo: bề cao tử cung, vòng bụng  ước tính tuổi thai (BCTC/4 +1) và trọng lượng thai
(công thức cổ điển và công thức McDonald). - Sờ:
+ Thủ thuật Léopold, xác định số lượng thai, ngôi thai, thế, độ lọt (nếu là ngôi vai thì phải
mô tả rõ đầu thai nhi nằm ở đâu so với ổ bụng người mẹ).
+ Đánh giá sơ bộ số lượng nước ối, tình trạng cổ chướng (nếu có).
+ Đánh giá cử động thai khi bị kích thích.
+ Đánh giá cơn co tử cung (nếu có): thời gian co, thời gian nghỉ, cường độ, trương lực cơ bản. - Nghe:
+ Tim thai: vị trí nghe rõ nhất?, đều hau không đều?, tần số?, cường độ (nghe rõ hay không)?
+ Các tiếng thổi bất thường (nếu có)
2.2.2.3. Khám khung chậu ngoài: đo các đường kính
- Lưỡng gai: nối giữa 2 gai chậu trước trên
- Lưỡng mào: nối 2 mào chậu
- Lưỡng mấu: nối 2 mấu chuyển xương đùi
- Đường trính trước – sau (đk Baudelocque): điểm giữa bờ trên khớp vệ - gai đốt sống thắt lưng 5
- Hình trám Michaelis: cân đối/lệch?
+ Đỉnh trên: gai đốt sống thắt lưng 5
+ Đỉnh dưới: đỉnh của rãnh liên mông
+ Hai bên: 2 gai chậu sau trên
2.2.2.4. Khám âm hộ, tầng sinh môn
- Âm hộ có sang thương gì đặc biệt không? (Herpes, Condylome…)
- Tầng sinh môn: mật độ dầy, chắc hay mềm, co giãn tốt? Sẹo cắt khâu tầng sinh
môn cũ ở vị trí nào, có gì đặc biệt không?
2.2.2.5. Thăm âm đạo
- Đặt mỏ vịt: trong những trường hợp cần thiết như BN bị ra máu, ra nước âm
đạo, đặc biệt là ở những tuổi thai nhỏ.
+ Thành âm đạo: bình thường hay có vách ngăn?
+ Các tổn thương cổ TC: trơn láng hay loét, chồi, sùi, mụn nước?...
+ Dịch âm đạo: máu/ nhầy/ nước ối/ khí hư? Số lương? Tính chất? Mùi? Màu? Có chất gì
chảy ra từ cổ tử cung hay không? Làm test quỳ khi nghi ngờ rỉ ối, vỡ ối non. - Bằng tay:
+ Cổ TC: tư thế (trúc trước, trúc sau, trung gian, treo cao)? Độ xóa (%)? Độ mở (cm)?
+ Tình trạng ối: còn hay đã vỡ? Nếu ối còn: phồng/ dẹt/ hình quả lê? Nếu ối
dẹt thì khi có cơn co tử cung, đầu ối có phồng hơn hay không? Nếu đã vỡ, phải mô tả cụ
thể còn màng hay không còn màng? Thời gian vỡ ối? Tính chất nước ối? Màu? Mùi?
Lẫn phân su không? Lẫn máu không? Máu đen hay máu đỏ?
- Ngôi thai: ngôi gì? Kiểu thế? Độ lọt? Bướu huyết thanh? Mức độ chồng khớp sọ?
- Đo các đường kính khung chậu trong:
+ Eo trên: đường kính ngang (bình thường chỉ sờ được ½ trước của gờ vô
danh), đk trước – sau (khám mỏm nhô, bình thường không sờ thấy mỏm nhô, nếu sờ
thấy mỏm nhô thì phải đo đường kính nhô- hậu vệ). Chú ý, bướu huyết thanh to có thể làm sai lệch kết quả.
+ Eo giữa: sờ hai gai hông xem nhọn hay tù, đánh giá khối xương cùng (cong, lõm, lồi).
+ Eo dưới: đánh giá góc vòm vệ, đo đường kính lưỡng ụ ngồi.
3. BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN 3.1.
CÁC XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ - Các XN máu: + Công thức máu + Sinh hóa máu + Đông máu
+ Vi sinh: HBV, HIV, giang mai…
- Nước tiểu: 10 thông số, 24h. - Siêu âm:
+ Số lượng thai, ngôi thai, tình trạng thai, cân nặng thai, tim thai
+ Rau bám ở đâu, có phù rau thai không, mức độ canxi hóa bánh rau
+ Tình trạng nước ối (số lượng nhiều hay ít, độ cản âm)… 3.2. TÓM TẮT BỆNH ÁN - Tuổi, Para - Tuổi thai (NĐKKC, DKS) - Lý do nhập viện
- Triệu chứng cơ năng, thực thể chính, diễn biến 3.3.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ, CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 3.4.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Thai lần mấy? - Bao nhiêu tuần? - Ngôi gì?( Kiểu thế?)
- Chuyển dạ chưa? Nếu đã chuyển dạ thì đang ở giai đoạn nào? (Nếu ối vỡ thì phải ghi thời gian vỡ ối).
- Những vấn đề bất thường?
Ví dụ: Chuyển dạ lần 2, thai 37 tuần, ngôi chỏm chẩm chậu trái trước, ối vỡ hoàn toàn giờ thứ 3.
Thai lần 1, song thai 38 tuần, một ngôi đầu, một ngôi mông/ BN IVF
Thai lần 1, 41 tuần, ngôi đầu, tiền chuyển dạ/ TSG nhẹ. 3.5.
CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM THÊM 4. ĐIỀU TRỊ 4.1.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Mẹ - Con 4.2.
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH 5.1. TIÊN LƯỢNG: - Mẹ - Con 5.2. PHÒNG BỆNH BỆNH ÁN HẬU SẢN I. Hành chính Học và tên tuổi Địa chỉ Nghề nghiệp Khi cần báo tin
II. Lý do vào viện:
Ghi lí do mà sản phụ phải đến khám và điều trị
Lý do thăm khám sau đẻ thường ngày, giờ III. Tiền sử
1. Gia đình. Bệnh truyền nhiễm, tiểu đường…. 2. Bản thân
- Tiền sử bênh nội, ngoại khoa nhất là các bệnh có yếu tố liên quan tới thời kỳ hậu
sản (tiểu đường, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn….)
- Tiền sử bệnh phụ khoa
Chủ yếu nêu các bênh liên quan tới thời kỳ hậu sản như: u xơ tử cung, u xơ CTC…. - Tiền sử sản khoa PARA mục đích
Diễn biến của quá trình mang thai này đến khi sổ rau
(Nêu tóm tắt các yếu tố chính và còn liên quan đến thời kỳ hậu sản của cuộc chuyển
da, và diễn biến thời kỳ hậu sản)
Sản phụ mang thai lần mầy? thai bao nhiêu tuần vào viện đc theo dõi bao nhiêu tiếng
thì đẻ thường ra 1 nhi gì, cân nặng, apgar bao nhiêu điểm, có biến cố gì trong thời kỳ
chuyển dạ hay không, ví dụ như vỡ ối bao lâu, có đẻ chỉ huy ko? Có kiểm soát TC
không? Có rách phức tạp, tự máu…. IV. Bệnh Sử 1. Mẹ
Tiếp theo nêu diễn biến của quá trình hậu sản nêu hết mẹ sang con
 Nếu sản phụ sau đẻ dưới 1 ngày nêu chi tiết diễn biến mốc thời gian
- 2h đầu sau đẻ sp được theo dõi tại đâu
+ Được theo dõi toàn trạng, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15’
30’, 45’, 60’, 90’ và 120 phút. Có những dấu hiệu gì bất thường thì nghi rõ và được xử trí như thế nào
VD: mạch nhanh, huyết áp hạ (choáng sản khoa)
Huyết áp cao, hay co giật có thể là 1 cái tiền sản giật, sản giật
Tử cung to, mềm trên rốn, chảy máu trên 250ml, máu vẫn tiếp tục ra
Rách âm đạo, tụ máu ….
Sản phụ được theo dõi tại đâu,
Sản phụ được theo dõi các dấu hiệu trên (thể trạng, co hồi tử cung, băng vệ sinh
(kiểm tra lượng máu mất).
- Nếu có những bất thường gì trong thời gian theo dõi này thì cần nêu cụ thể. VD:
sau đẻ 1 h sản phụ thấy mệt nhiều, âm đạo ra nhiều máu có cả máu đông và được kiểu
soát lại buồng tử cung, hiện tại…  Sau đẻ > 2 ngày
+ Cần hỏi về: sức khỏe chung, giấc ngủ, ăn uống + Sốt
+ Đại tiểu tiện, có rỉ nước tiểu hoặc són phân
+ Đau co hồi tử cung, sản dịch (tính chất của sản dịch, số lượng, màu sắc, mùi…)
+ Sữa vú (đau, cương, xuống sữa)
+ Trạng thái tinh thần của mẹ
+ Nhức đầu hoa mắt chóng mặt + Đau tầng sinh môn
Trong các dẫu hiệu theo dõi trên có gì bất thường hay không có thì được xử trí thế nào hiện tại ra sao 2. Con:
- Sau đẻ 2h: theo dõi nhịp thở, (khóc), da (hồng, ấm) bú mẹ, rốn tại các thời điểm
như trên. Có các dấu hiệu bất thường gì, hay có can thiệp gì cần ghi rõ thời điểm và hiện tại ra sao
VD: khó thở, tím tái mềm nhẽo, bé lạnh hoặc chảy máu rốn…. - Sau đẻ 6h:
+ Hỏi cách bú mẹ, cách ngậm vú, và tư thế bú + Ngủ khóc + Đại tiểu tiện + Mắt + Rốn
Có những gì bất thường như: sốt cao, nhiễm khuẩn rốn, vàng da sớm, chảy máu rốn, hay bé bình thường V. Khám 1. Toàn trạng
+ Mạch, huyết áp, nhiệt độ
+ Nhất là ngay sau đẻ và những giờ đầu sau đẻ để phát hiện chảy máu sau đẻ
+ Da niêm mạc đánh giá có thiếu máu hay không
+ Có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân không 2. Khám bộ phận
2.1 Tim mạch: cần khám tỉ mỉ nhất là các bệnh lý tim mạch có thể bị tăng nặng ngay sau đẻ 2.2 Hô hấp:
Đánh giá xem có bệnh lý gì về hô hấp không những nhiễm khuẩn đường hô hấp ảnh
hưởng trực tiếp tới thời kỳ hậu sản 3. Khám sản: 3.1 khám ngoài
- 2 vú sao các dấu hiệu bình thường và bất thường, núm vú, có khối gì bất thường
không, thăm khám có đau không, sưng nóng đỏ đau…
- Khám bụng; đánh giá tử cung mật độ, kích thức, co hồi dưới rốn bao nhiêu cm, sờ có đau không,
+ Có khối u gì hay không, mật độ kích thước như thế nào
+ Đánh giá 2 phần phụ sờ có đau không (ví dụ như viêm tiểu khung)
+ Đánh giá xem có cầu bàng quang hay ko 3.2 Khám trong
- Tầng sinh môn: vị trí cắt, có bị nề, chồng mép, có dịch mủ máu, có khối apxe…
- Sản dịch màu sắc, mùi, quan sát băng vệ sinh
- CTC đáng giá đóng hay mở phụ thuộc thời kỳ hậu sản
- Khám kết hợp tay trong tay ngoài, lần nữa đánh giá lại kích thước Tc, mật độ, tư thế tử cung
- Thăm trực tràng rất cần thiết sau đẻ 2h, còn sau 3 ngày thăm khi có nghi ngờ apxe... VI. Cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm có giá trị cho thời kỳ chuyển da.
2. Các xét nghiệm có ý nghĩa cho thời kỳ hậu sản như CTM, siêu âm…
3. Các xét nghiệm cần làm thêm CRP… 4. Tóm tắt
Sản phụ thai lần mấy, bao nhiêu tuần, TD bao nhiêu tiếng phòng đẻ thì đẻ ra 1 nhi
gi? Bao nhiêu cân, Apgar, (trong CD có can thiệp hay yếu tố gì có ảnh hưởng tới thời kỳ
hậu sản như OVS, forceps, đẻ chỉ huy, kiểm soát TC…) hiện tại sau đẻ bao nhiêu ngày
có những gì bất thường trong quá trình hậu sản, được can thiệp và xử trí như thế nào,
hiện tại ra sao, nêu các yếu tố cần quan tâm đến mốc thời điểm đó. Ví dụ như dấu hiệu
thiếu máu, nhiễm trùng, con thì ra sao….
Con sau đẻ có gì bất thường, có can thiệp gì hay không hiện tại ra sao 5. Chẩn đoán
Sau đẻ cách đẻ (thường, chỉ huy, forcep) ngày, giờ thứ mấy, có can thiệp gì hay
không (chỉ nêu các can thiệp có ảnh hưởng tới thời kỳ hậu sản VD kiểm soát tử cung,
nạo BTC…) hiện tại mẹ con ra sao, các bệnh lí có liên quan đến quá trình hậu sản nếu
có (tiền sản giật, viêm tắc tia sữa, thiếu máu,..)
Vd: Sau đẻ thường ngày thứ 3 có kiểm soát Tc hiện tại mẹ thiếu máu nhẹ và con ổn định
VII. Điều trị mẹ và con
1. Chế độ chăm sóc. Tùy vào từng mốc thời gian ta có chế độ chăm sóc, ăn uống khác
nhau; chăm sóc toàn tân, vết khâu, con…
2. Chế độ theo dõi; còn yếu tố nguy cơ gì thì chúng ta cho theo dõi để phát hiện ra bệnh đó
3. Chế động dùng thuốc; kháng sinh, sinh tố vi lượng…
Con: hướng dẫn vệ sinh, cho bú, giấc ngủ, theo dõi tăng trưởng, tiêm chủng, thuốc cần dùng VIII. Tiên lượng
1. Gần: (tiên lượng trong thời gian nằm viện) tùy từng trường hợp cụ thể mà có các nguy cơ gì
Vd sau đẻ 2h gần thì có nguy cơ gì. Sau đẻ 3 ngày thì nguy cơ gì
2. Xa ngoài thời gian nằm viện thì các bệnh có thể sảy ra sau này ví dụ như mẹ
TSG mãn tính nếu mẹ bị TSG, con suy dinh dưỡng
IX. Phòng bệnh phòng các yếu tố nguy cơ
Gần: đề phòng nguy cơ có thể xảy ra trong thời gian hậu sản (nhiễm khuẩn, bế
sản dịch, viêm tắc tia sữa…) Vd như Xa có thai sớm Con, suy dinh dưỡng… Kế hoạch hóa gia đình
Document Outline

• 1. HỎI BỆNH
  • 1.1. HÀNH CHÍNH
  • 1.2. LÝ DO VÀO VIỆN
  • 1.3. TIỀN SỬ
    • 1.3.1. Gia đình: các bệnh liên quan có tính chất gia đình
    • 1.3.2. Bản thân
      • 1.3.2.1. Nội khoa
      • 1.3.2.2. Ngoại khoa
      • 1.3.2.3. Phụ khoa
      • 1.3.2.4. Sản khoa
  • 1.4. BỆNH SỬ
• 2. KHÁM BỆNH
  • 2.1. Toàn thân
• 3. BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN
  • 3.1. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ
  • 3.2. TÓM TẮT BỆNH ÁN
  • 3.3. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ, CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
  • 3.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
  • 3.5. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM THÊM
• 4. ĐIỀU TRỊ
  • 4.1. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
  • 4.2. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
• 5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
  • 5.1. TIÊN LƯỢNG: