Bệnh Án Sản Khoa | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN TIỀN SẢN KHOA: SINH
Bệnh viện:Phụ Sản- Nhi Đà Nẵng I. Phần hành chính
1. Họ và tên: ĐÀO THỊ NHUNG 2. Tuổi: 32 tuổi 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: TP Hồ Chí Minh
6. Ngày giờ vô viện: 21h00p ngày 07/05/2019
7. Ngày giờ làm bệnh án: 23h30p ngày 07/05/2019 II. Lý do vào viện
Thai lần 2, 39 tuần, đau bụng từng cơn III. Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần 2, PARA 1001, KCC quên, SDĐ: 14/05/2019 (siêu
âm lúc thai 8 tuần tuổi). Tính đến nay, thai được 39 tuần. Trong quá trình mang
thai, sản phụ đi khám ở phòng khám tư và bệnh viện Thống Nhất, thai nhi phát
triển bình thường. Về phần mẹ, được bổ sung sắt, acid folic, canxi, đã tiêm phòng
uốn ván 1 mũi ở tháng thứ 5 thai kì. Tăng 13 kg trong suốt quá trình mang thai.
Lúc thai 17 tuần tuổi, phát hiện men gan tăng trên nền viêm gan B mạn ở mẹ và
điều trị cho đến nay bằng Tenofovir. Lúc 17h00p ngày 07/05/2019, sản phụ thấy
đau bụng từng cơn tần suất thưa, cường độ nhẹ. Đến 20h00p, cơn đau bụng với tần
suất và cường độ tăng dần nên vào viện.
Ghi nhân lúc vào viện: o Tỉnh táo Mạch: 90 lần/ phút o Huyết động ổn o Tim đều, mạch rõ Nhiệt độ: 370C o Phổi thông khí rõ Nhịp thở: 20 lần/ phút
o Bụng mềm, cơn go tử cung 20 giây nghỉ 7 phút o BCTC/VB: 33/103cm Huyết áp; 110/70mmHg o Tim thai: 140 lần/phút Cân nặng: 65kg (tăng 13kg
o T.V: cổ tử cung xóa 80%, mở 2cm, ối dẹt, đầu trong quá trình mang thai) cao Chiều cao: 158cm
Chẩn đoán tại bệnh phòng:
- Bệnh chính: thai lần 2, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ - Bệnh kèm: viêm gan B - Biến chứng: chưa IV. Tiền sử 1. Bản thân
- Viêm gan B mạn phát hiện cách đây 3 năm, bắt đầu điều trị bằng Tenofovir
300mg, 1 viên/ngày, từ lúc thai 17 tuần tuổi.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc 2. Gia đình Sống khỏe
3. Tiền sử sản phụ khoa
- Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi
- Tính chất kinh nguyệt đỏ thẫm. chu kỳ kinh 30 ngày
- Không mắc các bệnh phụ khoa
- Lấy chồng năm 29 tuổi
- PARA 1001 ( sinh thường 1 bé gái, nặng 2.8kg năm 2016) V.
Thăm khám hiện tại (23h30p ngày 07/05/2019) 1. Toàn thân - Tỉnh táo Mạch: 90 lần/phút - Da môi hồng Huyết áp: 130/80mmHg - Không phù Nhịp thở: 21 lần/ phút - Tuyến giáp không lớn Nhiệt độ: 37 độ C 2. Các cơ quan a. Tuần hoàn - Không đau ngực - Nhịp tim đều, rõ
- Mạch quay trùng với nhịp tim
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b. Hô hấp - Không khó thở
- Rì rào phế nang đều, rõ 2 bên - Chưa nghe rales c. Tiêu hoá - Ăn uống được - Bụng mềm
d. Thận tiết niệu
- Nước tiểu màu vàng trong - Không tiểu buốt
e. Thần kinh- cơ xương khớp
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Đau vùng cột sống thắt lưng - Không teo cơ
f. Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường 3. Sản khoa
o Vú: 2 vú cân xứng, quầng vú thâm, hạt Montgomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.
o Bụng không có vết mổ cũ, tử cung hình trứng, trục trung gian o
BCTC/VB: 33/103 cm. P thai ước đoán 3400 +-200 gram
o Khám 4 thủ thuật Leopold:  Mông cực trên  Đầu cực dưới
 lưng bên trái, tay chân bên phải
 Hai bàn tay hướng ngoài
→ Ngôi đầu, thế trái.
o Tim thai 140 lần/ phút, không trùng mạch quay mẹ
o Cơn go tử cung 30giây nghỉ 3 phút
o TV: CTC mật độ mềm, xóa hết, mở 5cm, ối dẹt, đầu cao → Bishop: 9 điểm VI. Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm miễn dịch học
- HbsAg miễn dịch tự động :4760 (+)
- HbeAg miễn dịch tự động :6.36 (+) 2. Nhóm máu - Nhóm máu: B - Nhóm Rh: (+) 3. Sinh hóa máu - SGOT:20.8 U/L - SGPT:13.7 U/L 4. CTG - CTG đáp ứng 5. Siêu âm thai
- Ngôi thai: ngôi đầu hạ vị
- Trong lượng 3100+-200 gram - Nước ối: 150mm
- Nhau thai bám: thân mặt sau độ 3
→ Kết luận: đơn thai thuận sống- nhau ối bình thường VII.
Quá trình diễn tiến bệnh  21h30p : - huyết động ổn
- Cơn go tử cung 20s nghỉ 7ph - Tim thai: 140 lần/ phút
- TV: CTC xóa 80%, mở 2cm, ối dẹt, đầu cao
- khung chậu bình thường về phương diện sản khoa  22h10p:. - huyết động ổn
- Cơn go tử cung 30s nghỉ 5p - Tim thai: 140 lần/ phút
- TV: CTC xóa 80%, mở 3cm, ối dẹt, đầu cao VIII.
Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán:
Sản phụ mang thai lần 2, PARA 1001, KCC không nhớ, SDĐ 14/05/2019
(siêu âm lúc 8 tuần), đến nay thai được 39 tuần. Qúa trình mang thai sản phụ đi
khám tư thai phát triển bình thường, mẹ được điều trị viêm gan B từ tuần 17 của
thai kỳ với Tenofovir. Đến 21h ngày 07/05/2019 sản phụ đau bụng từng cơn tăng
dần nên vào viện. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, kết hợp thăm khám lâm sàng và
kết quả cận lâm sàng, em rút ra những dấu chứng sau:
 Dấu chứng thai đủ tháng:
 Tuổi thai: 39 tuần dựa vào SDĐ ngày 14/05/2019  BCTC: 33cm
 Siêu âm: trọng lượng thai ước đoán 3100+- 200gr
 Dấu chứng ngôi đầu:
 Thủ thuật Leopold: đầu cực dưới, mông cực trên → ngôi đầu
 Siêu âm: đầu ở hạ vị
 Dấu chứng chuyển dạ:
 Đau bụng từng cơn, tăng dần
 Cơn go tử cung: 30s nghỉ 5ph lúc 22h10, 30s nghỉ 3ph lúc 23h30ph  TV:
+ 20h -> 21h30: CTC xóa 80%, mở 2 cm, ối dẹt, đầu cao
+ 22h10: CTC xóa 80%, mở 3cm, ối dẹt, đầu cao
+ 23h30: CTC xóa hết, mở 5cm, ối dẹt, đầu cao
 Dấu chứng nhiễm virus:
 Xét nghiễm miễn dịch: HBsAg (+), HBeAg (+)
 Mẹ bị viêm gan B mạn cách đây 3 năm, điều trị từ tuần thứ 17 của
thai kỳ với Tenofovir do men gan tăng Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: thai lần 2, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ
 Bệnh kèm: viêm gan B mạn  Biến chứng: chưa
Sản phụ mang thai lần 2 (PARA 1001) ,SDĐ 14/05/2019 ( siêu âm lúc thai 8
tuần tuổi), đến nay thai 39 tuần, BCTC 33 cm, trọng lượng thai ước đoán trên siêu
âm là 3100 +- 200gr, thai nhi phát triển phù hợp với tuổi thai.
Kết quả khám 4 thủ thuật Leopold: Nắn cực trên (đáy tử cung) có một khối
chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động. Nắn cực dưới có một khối rắn chắc, tròn
đều, dễ di động có dạng đá cục, kết hợp với siêu âm cho kết quả thai đầu hạ vị, nên
ngôi đầu ở thai nhi đã rõ.
Sản phụ có các dấu hiệu của chuyển dạ với đau bụng từng cơn tăng dần, cơn
go tử cung tăng dần về tần số và thời gian go (30s nghỉ 5ph lúc 22h10, 30s nghỉ
3ph lúc 23h30ph), khám âm đạo cổ tử cung xóa hết, mở 5cm, đầu cao; đồng thời
tuổi thai là 39 tuần đã đủ tháng, như vậy ở bệnh nhân là chuyển dạ đủ tháng.
Sản phụ mang thai lần 2, PARA 1001, con so sinh thường đủ tháng, khung
chậu của mẹ bình thường về phương diện sản khoa, thai ngôi đầu, ối dẹt thuận lợi
cho sự bình chỉnh của thai nhi, trọng lượng thai ước đoán 3100 +-200gr, nên có sự
cân xứng đầu chậu. Đồng thời các yếu tố chuyển dạ trên sản phụ đã rõ, với đau
bụng từng cơn tăng dần, cơn go tử cung 30s nghỉ 3 phút, khám âm đạo CTC mật
độ mềm, xóa hết, mở 5cm, tim thai 140 lần/phút, không có dấu hiệu suy thai, tình
trạng mẹ ổn định, không có các bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, hen, suy tim,...
nên tiên lượng sinh được đường âm đạo ở sản phụ. Cơn go tử cung là động lực
chính của cuộc chuyển dạ. Tại thời điểm 23h30p CTC mở 5cm, với tần số 3 cơn
go/ 10 phút, có sự phù hợp giữa cơn go và sự xóa mở CTC, cộng với ngôi đầu
giúp việc nong mở CTC được thuận lợi, tiên lượng đẻ đường âm đạo khá tốt.
Về quá trình chuyến dạ, pha tiềm ẩn CTC mở từ 0→ 3 cm trong thời gian
khoảng 5 giờ 10 phút (từ 17 giờ đến 22 giờ 10’) nằm trong giới hạn bình thường
(tối đa cho pha tiềm ẩn là 8 giờ), sản phụ đang bước vào pha hoạt động của giai
đoạn xóa mở cổ tử cung, vì đây là lần sinh thứ 2 nên sự xóa mở cổ tử cung ở giai
đoạn này có thể nhanh hơn, do đó cần theo dõi sát cuộc chuyển dạ để theo kịp các giai đoạn tiếp theo.
Sản phụ có tình trạng viêm gan B mạn tính được phát hiện cách đây 3 năm,
trong thai kỳ xét nghiệm có HBsAg (+), HBeAg (+) chứng tỏ có sự hoạt động của
virus viêm gan B, nên được điều trị từ tuần thứ 17 của thai kì. Mặc dù đang được
điều trị với kháng virus Tenofovir nhưng vẫn có nguy cơ lây nhiễm virus cho thai
nhi sau sinh (nhất là lúc em bé đi qua đường âm đạo của mẹ ra ngoài), do đó ngoài
tiêm vacxin phòng viêm gan B, cần tiêm huyết thanh Ig cho trẻ ngay trong vòng
24 giờ sau sinh càng sớm càng tốt. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Thai lần 2, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ - Bệnh kèm: Viêm gan B - Biến chứng: Chưa IX.
Điều trị, chăm sóc - không dùng thuốc
- theo dõi các yêu tố chuyển dạ
o tần số và cường dộ cơn go tử cung 30 phút/ lần
o ghi nhận thời điểm vỡ ối (nếu trên 6h mà chưa sinh thì nguy cơ nhiễm trùng ) o độ xóa mở ctc
o độ lọt của ngôi thai
- td mạch, huyết áp của mẹ 1h/lần - td tim thai 15 phút/ lần X. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần
Tốt vì sản phụ có các yếu tố thuận lợi có thể sinh được đường âm đạo, hiện
tại tình trạng mẹ và thai nhi ổn định 2. Tiên lượng xa Dè dặt vì:
- Đối với trẻ, trẻ khi ra đời có nguy cơ nhiễm virus VGB từ mẹ
- Đối với mẹ có thể có đợt viêm gan bùng phát sau sinh: kháng nguyên của
thai nhi so với cơ thể mẹ là 1 kháng nguyên lạ, nhưng cơ thể mẹ có thể dung
nạp kháng nguyên này bằng cách tự ức chế miễn dịch( gia tăng
corticosteroid tuyến thượng thận, estrogen,và progesterone). Có một sự tăng
trưởng đáng kể trong tình trạng viêm nhiễm của gan xuất hiện sau sinh(6
tháng). Điều này có thể do sự tái hoạt động của hệ thống miễn dịch sau sinh,
dẫn tới đợt bùng phát viêm gan, nhất là với những phụ nữ có HbeAg (+),
biểu hiện bằng ALT tăng ít nhất 3-5 lần so với giới hạn trên quy chiếu và
thường không có triệu chứng lâm sàng, một số trường hợp có thể nghiêm
trọng và biểu hiện các triệu chứng của mất bù. XI. Dự phòng
- Dự phòng đợt bùng phát viêm gan ở mẹ sau sinh:xét nghiệm men gan cho
mẹ vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6 sau sinh để quản lý tình trạng của bệnh
v.à tiếp tục dùng thuốc kháng virus
- Dự phòng nhiễm virus VGB ở trẻ: tiêm vacxin VGB và huyết thanh Ig sau
sinh càng sớm càng tốt trong 24h đầu