Bệnh án thai lưu môn Bệnh học | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59031616 BỆNH ÁN THAI LƯU I. HÀNH CHÍNH
Họ tên sản phụ :ĐỔ THỊ KIM NHUNG 21 tuổi PARA : 0000
Nghề nghiệp : nội trợ
Địa chỉ : trảng bàng – Tây ninh
Ngày nhập viện : 14 giờ 10 phút, ngày 05/06/2012
II. LÝ DO VÀO VIỆN: thai # 20 tuần + không thai máy #2 tuần III. TIỀN CĂN 1. Bản thân
Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường. Phụ khoa Kinh lần đầu 14 tuổi
CK đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 03 ngày, lượng vừa, đỏ sậm.
Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa gì. Sản khoa Lấy chồng năm 20 tuổi PARA 0000 KHHGĐ : không
2. Gia đình : chưa ghi nhận bất thường. IV. BỆNH SỬ
KC 23/11/2011 DS 30/08/2012 , không có siêu âm 3 tháng đầu
Khám thai tại phòng khám tư.
Thai máy giữa tháng thứ 5 VAT 1 mũi tháng 4 thai kỳ Tăng cân # 3kg
Bệnh nhân có thai máy lúc thai #18 tuần vô kinh
(16/05/2012),khoảng 2 tuần nay sản phụ không thấy thai máy lo lắng
đến khám được chẩn đoán thai lưu và nhập viện lOMoAR cPSD| 59031616 Tình trạng lúc NV SP tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình. M : 80 l/ph HA : 110/70 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 l/ph
Khám các cơ quan khác : bình thường. Khám chuyên khoa BCTC : 20cm, TT : (-) Gò (-) AĐ : không huyết CTC : đóng Nitrazine test (-) Ngôi cao
: Con so, thai lưu #20 tuần(KC), ngôi đầu XT: chuyển sản A
V. KHÁM LÂM SÀNG lúc 8g30 ngày 06/06/2012. 1. Tổng quát
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không phù. Chiều cao : 152cm Cân nặng : 48Kg
Mạch : 82l/p HA : 110/70mmHg
Nhiệt độ : 370C NT : 20l/p 2. Ngực
Tim T1 T2 đều, rõ , không âm thổi Phổi không ran
3. Bụng : mềm, gan lách khó sờ chạm. 4. Khám chuyên khoa
Tử cung hình trứng, trục dọc, không VMC Gò (-) lOMoAR cPSD| 59031616 BCTC # 18cm Ngôi cao
Khám cơ quan SD ngoài
Âm hộ, môi lớn, môi bé, không sang thương, Tầng sinh môn chắc Khám trong
Âm đạo : không sang thương, không vách ngăn
CTC đóng, hướng trung gian Ngôi cao khó xác định Ối còn
Âm đạo sạch không huyết
Khung chậu : mỏm nhô không sờ chạm, không sờ chạm 2 gai hông, góc vòm vệ tù. ULCT: #200gr
5. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 21tuổi, PARA 0000, vào viện vì : thai #20 tuần+không thai maý 2 tuần. Vấn đề : Thai #20 tuần theo KC Ngôi cao khó xác định ULCN con # 200gr Tin thai (-) BCTC > với tuổi thai
Không dấu hiệu nhiễm trùng
VII. CHẨN ĐOÁN : Con so, thai #20 tuần (KC)
VIII. CẬN LÂM SÀNG Đề nghị Siêu âm thai, nhau, ối. Công thức máu (BC) Billan đông cầm máu lOMoAR cPSD| 59031616
Kết quả CLS đã có 1. Siêu âm 01 thai, TT (-) ĐKLĐ: không đo dược CDXĐ:32mm ĐKNB: không đo được
Lượng nước ối # 9-10cm
Vị trí nhau bám mặt trước nhóm I Độ trưởng thành 1
Bất thường thai ; phù thai toàn than, dấu hiệu chồng xương ,bụng nhiều hơi
Kết luận : thai lưu trong tư cung # 20 tuần 2. CTM BC 6,51 K/mm3 HC 3,89 M/mm3 Neu 52,9 % Hb 12,6 g/dl Lym 28% Hct 36,3% Mono 7,02 MCV 97,3 Eos 0,489 MCH 34,1 Baso 0,444 TC175K/mm3
Kết luận : CTM thiếu máu mức độ nhẹ 3. BỘ ĐÔNG CẦM MÁU PT : 100 TQ: 12,5 INR: 1 FIBINOGEN: 381 APTT: 27,4
KÊT LUÂN: kết quả đông cầm máu trong giới hạn bình thường IX. HƯỚNG XỬ TRÍ
- Tư vấn cho sản phụ biết về tình trạng thai nhi lOMoAR cPSD| 59031616
- phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng misoprotol theo phác đồ
- Cụ thể: Misoprotol 200mcg đặt âm đạo Đánh giá ctc, cơn gò mỗi 6g
- Dự phòng rối loạn đông máu VẤN ĐỀ: 1.
Cách sử dụng Misoprotol chấm dứt thai kỳ thai ở những tuổi thai có gì khac
nhau ,liều lượng và đường dùng ntn? 2.
Thời gian bao lâu để chuẩn bị và mang thai trở lại cho sản phụ và càn theo
dõi trước và sau khi mang thai với sp tiền căn thai lưu 3. Tâm lý sp