Bệnh Án Viêm Phổi | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN VIÊM PHỔI
Cách 2 ngày vào viện, BN tự nhiên lên cơn sốt, sốt cao rét run, sốt cao nhất là vào
ban đêm, kèm theo ho liên tục, khạc đờm xanh và đau ngực, không lan. BN hoa mắt,
chóng mặt kèm tiểu dắt. BN đã uống thuốc hạ sốt (1 viên paracetamol) nhưng không đỡ,
ngày hôm sau triệu chứng nặng hơn nên BN đã đến khám và điều trị tại khoa Truyền nhiễm của BV Đức Giang.
Phần 1. S: Thông tin chủ quan I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGÔ VĂN XXXX Tuổi: 60 Giới: Nam Dân tộc: Kinh
2. Địa chỉ: Yên Thường – Yên Viên – Gia Lâm - Hà Nội
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Ngày vào viện: 10h00 ngày 23 tháng 9 năm 2018
5. Họ và tên người thân khi cần liên hệ: (Vợ) Nguyễn Thị XXX SĐT: 097478xxx II. PHẦN HỎI BỆNH
1. Lí do nhập viện: Sốt cao, đau ngực 2. Bệnh sử
Cách 2 ngày vào viện, BN tự nhiên lên cơn sốt, sốt cao rét run, sốt cao nhất
là vào ban đêm thân nhiệt 39 – 40oC. Kèm theo ho liên tục, lúc đầu ho khan sau
khạc đờm rỉ sắt. Đau ngực, không lan, đau tăng khi ho. BN hoa mắt, chóng mặt
kèm tiểu dắt. BN đã uống thuốc hạ sốt (1 viên paracetamol 500 mg) nhưng không
đỡ, ngày hôm sau triệu chứng nặng hơn nên BN đã đến khám và điều trị tại khoa Truyền nhiễm của BVĐG. 3. Tiền sử
3.1. Tiển sử bản thân 
BN phát hiện ĐTĐ tại BVĐG 21 năm, điều trị không đều, 9 năm trở lại đây điều trị bằng insulin.  Thuốc lá: 40 bao/năm 
Rượu: 40 năm, mỗi ngày khoảng 400mL. Hiện tại, 50mL/ngày  Hay ăn đồ ngọt
3.2. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. 4. Dịch tễ 
Nơi sống không có dịch bệnh 
Không đi đến vùng dịch bệnh 1
Phần 2.O: Bằng chứng khách quan
I. KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân 
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm 
Da xanh, 2 bên cẳng chân có nhiều nốt xuất huyết  Niêm mạc nhợt 
Lông, tóc, móng khô, dễ gãy 
Thể trạng gầy (CC: 1m55, CN: 43kg, BMI = 17,8 ) 
Hạch ngoại vi không sờ thấy 
Tuyến giáp không to, không sưng, không đau 
Mạch: 85 lần/phút, Nhiệt độ: 37,7oC 
Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần /phút 2. Khám bộ phận 2.1. Hô hấp 
Khó thở, ho khạc ra đờm quánh dính màu xanh 
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn bình thường, không giãn 
Hội chứng đông đặc tại thùy trên phổi phải: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào
phế nang giảm, kèm theo ran ẩm, ran nổ. 2.2. Tim mạch 
Không hồi hộp đánh trống ngực 
Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có sao ngực, không có ổ đập bất thường. 
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 2 cm  Không phát hiện rung miu 
Mạch ngoại vi đều 2 bên 
Tiếng tim rõ, không có tiếng tim bất thường 2.3. Tiêu hóa 
BN ăn uống kém, không ợ hơi, ợ chua, đại tiện bình thường. 
Bụng cân đối, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ 
Nghe bụng không thấy tiếng thổi động mạch, tiếng nhu động ruột bình thường 
Gõ: Không thấy bất thường 
Sờ: Gan, lách không sờ thấy, không phát hiện điểm đau.
2.4. Thận – Tiết niệu 
BN không đau mỏi thắt lưng, tiểu dắt, tiểu ít, nước tiểu sậm màu 
Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng, không đau 
Dấu hiệu chạm thân (-), Dấu hiệu bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-) 
Không thấy điểm đau niệu quản, không thấy cầu bàng quang 2 2.5. Thần kinh 
BN thấy tê bì 2 lòng bàn chân  HCMN (-)  Không liệt TKKT
2.6. Mắt: chưa phát hiện gì bất thường.
2.7. Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường.
II. KẾT QỦA XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG  CTM: RBC: 3.8 T/L  Hb: 122 g/L  HCT: 34.5%  WBC: 12 G/L  NEUT#: 7.4 G/L  MONO#: 1.52 G/L 
SHM: Đường máu: 8.4 mmol/l, Ure: 3.8 mmol/l, Creatinin: 99 µmol/l, AST: 21 U/I, ALT: 16 U/I  HbA1C: 8.3% 
ĐGĐ: Na+: 130 mmol/l, K+: 3.3 mmol/l, Cl-: 95.3 mmol/l 
XQ: đám mờ đồng đều hình tam giác, đỉnh quay vào trong đáy quay ra ngoài ở thùy trên phổi phải
III. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
Viêm phổi thùy trên phổi phải – Tăng đường huyết/ ĐTĐ
IV. THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ
1. Hạ đường huyết: tiêm insulin theo phác đồ nền – thêm vào: 0.5UI/kg
2. Kháng sinh: Ceftazidim 1g/lần x 3 lần/ngày
3. Truyền dịch: Natri clorid 0.9% 3
Phần 3. A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân
I. NGUYÊN NHÂN NGUỒN GỐC BỆNH LÝ
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện vì sốt cao, đau ngực, bệnh diễn biến được 5 ngày.
BN đã phát hiện ĐTĐ 21 năm, điều trị không đều,
Thuốc lá 40 bao/năm, rượu 400mL/ngày.
Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng phát hiện một số hội
chứng và triệu chứng sau: 
HCĐĐ (+): Gõ vang, RT thanh, RRPN giảm 
HCNT (+): Môi khô, sốt cao 39.7oC, số lượng bạch cầu tăng cao 
HCTM (+): Da xanh, niêm mạc nhợt, BN hoa mắt, chóng mặt, hồng cầu giảm 
Đường máu cao: 8.4 mmol/l, HbA1C >7.0% 
XQ: đám mờ đồng đều hình tam giác, đỉnh quay vào trong đáy quay ra ngoài ở thùy trên phổi phải 
BN tiểu dắt, tiểu ít, nước tiểu sậm màu 
Biến chứng ĐTĐ: Tê bì 2 lòng bàn chân Yếu tố nguy cơ: 
Nghiện rượu: có thể dẫn tới rối loạn phản xạ đóng nắp thanh quản, sự hoạt động
của hệ thống vận chuyển chất nhầy bị suy giảm nên tăng nguy cơ viêm phổi. 
Thuốc lá: khói thuốc làm sự hoạt động của hệ thống vận chuyển chất nhầy bị suy
giảm nên tăng nguy cơ viêm phổi.
II. ĐÁNH GIÁ SỰ CẦN THIẾT CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau, khó thở
2. Điều trị nguyên nhân: viêm phế quản
3. Điều trị kèm theo: ĐTĐ 4
III. ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ HIỆN THỜI
1. Điều trị viêm phổi
Do chưa biết chính xác nguyên nhân gây bệnh, trong trường hợp này nên lựa chọn
điều trị ban đầu là kết hợp kháng sinh beta lactamase với một kháng sinh nhóm macrolid.
Sau khi có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh nên lựa chọn kháng sinh có tác dụng trên
vi khuẩn cụ thể này. Không nên dùng luôn kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 luôn vì
không cần thiết và có thể tăng nguy cơ kháng kháng sinh.
 Lựa chọn đường uống là hợp lý 2. Điều trị ĐTĐ
Bệnh nhân đã điều trị bằng insulin trước đó nhưng vẫn không kiểm soát được
đường huyết. Vì vậy nên thay đổi phác đồ tiêm insulin cho BN dựa vào các xét nghiệm
đường máu ở các thời điểm khác nhau.
Phác đồ nền – thêm vào liều 0.5 UI/kg: insulin nhanh chiếm 60% liều cả ngày chia
vào 3 lần trước ăn sáng, trưa, tối.; insulin trung gian chiếm 40% liều tiêm trước lúc đi ngủ.
Phác đồ này không có đỉnh nên ít nguy cơ hạ đường huyết hơn, trong đó có giảm nguy cơ
hạ đường huyết về đêm và duy trì lượng insulin cung cấp suốt 24h.
3. Điều trị hỗ trợ
Truyền nước giúp BN nhanh hồi phục và giúp hạ sốt.
Phác đồ điều trị viêm phổi trên không nên tiếp tục mà thay bằng phác đồ kết hợp một
kháng sinh beta lactam và một kháng sinh nhóm macrolid theo đường uống. 5
Phần 4. P: Kế hoạch điều trị
I. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
1. Điều trị viêm phổi 
Nên thay kháng sinh Ceftazidim bằng kết hợp kháng sinh amoxicil in 500-
1000mg/lần x 3 lần/ngày kết hợp clarithromycin 500 mg/lần x 2 lần/ngày. Sau
khi có kết quả chính xác vi khuẩn gây bệnh nên chuyển sang kháng sinh tác
dụng trên loại VK cụ thể này. 
Nên uống trước ăn 30 phút. 2. Điều trị ĐTĐ 
Liều 0.5 UI/kg x 43 kg ~ 20 UI/ ngày 
Insulin nhanh: 60% x 20 = 12 UI/ ngày: tiêm 4 UI/lần x 3 lần ngay trước bữa ăn sáng, trưa, tối. 
Insulin trung gian: 40% x 20 = 8 UI/ ngày: tiêm trước khi đi ngủ 
Theo dõi đường huyết 2h tại thời điểm ngay trước ăn, sau ăn 2h và trước khi đi
ngủ để điều chỉnh liều phù hợp với bệnh nhân.
II. Điều trị không dùng thuốc 
Chế độ dinh dưỡng hợp lý, ít tinh bột, ít mỡ, hạn chế muối, đường, tăng lượng rau quả. 
Chia nhỏ các bữa ăn có thể làm giảm sự dao động đường huyết.  Nghỉ ngơi, tránh lạnh. 
Vệ sinh răng miệng sạch sẽ. 
Hạn chế rượu bia, thuốc lá. 6