lOMoAR cPSD| 45619127
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN DO ĐỘNG KINH
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN DO ĐỘNG KINH 1. Khái niệm
Theo Liên đoàn Quốc tế Chống Động kinh (ILAE), động kinh được xác định
bởi bất kỳ điều kiện nào sau đây: -
(1) Có ít nhất 2 cơn co giật không nguyên nhân xảy racách nhau trên 24 giờ; -
(2) Có nguy cơ tái phát cơn co giật thứ 3 giống với 2 cơnđầu rất cao
(ít nhất 60%), trong vòng 10 năm tới; -
(3) Được chẩn đoán là hội chứng động kinh.
Tuy nhiên, ILAE khuyên rằng bệnh động kinh nên được định nghĩa là 2 hoặc
nhiều cơn co giật không rõ nguyên nhân xảy ra cách nhau ít nhất 24 giờ.
Động kinh có nhiều rối loạn tâm thần xảy ra trong và ngoài cơ động kinh.
Trong cơn động kinh, bệnh nhân có thể có hoang tưởng, ảo giác, rối loạn dịnh
hướng, quên trong cơn. Ngoài cơn động kinh bệnh nhân có thể có trầm cảm, lo
âu lan tỏa và sa sút hoặc chậm phát triển trí tuệ.
2. Các rối loạn tâm thần xảy ra trong cơn động kinh
2.1. Động kinh toàn thể -
Cơn lớn: bệnh nhân có mất ý thức trong suốt quá trình cocứng, co
giật, doãi mềm và hôn mê ngắn. Tình trạng mất ý thức kéo dài 5-10 phút rồi tự
phục hồi. Trong khi phục hồi, bệnh nhân có rối loạn định hướng không gian, thời
gian và bản thân trong vài phút rồi hết, ý thức của bệnh nhân sẽ phục hồi hoàn
toàn. Bệnh nhân quên những gì xẩy ra trong cơn. -
Cơn bé: bệnh nhân chỉ mất ý thức trong vài giây, khôngkèm theo
ngã hay đánh rơi đồ vật. Tuy nhiên, trong một ngày, bệnh nhân có thể lên hàng chục cơn mất ý thức. -
Cơn căng trương lực, cơn mất trương lực, cơn xoắn vặnkhông kèm
theo mấy ý thức, nhưng có thể có thu hẹp ý thức. lOMoAR cPSD| 45619127
2.2. Động kinh cục bộ
Chỉ có động kinh cục bộ phức tạp có rối loạn tâm thần xảy ra trong cơn.
Bệnh nhân có các triệu chứng loạn thần với tính chất sau: -
Xảy ra thành cơn: Mỗi cơn kéo dài vài phút đến hàngchục phút.
Trong cơn, bệnh nhân không mất ý thức, nhưng ý thức bị thu hẹp đáng kể (ý thức hoàng hôn). -
Bệnh nhân rối loạn định hướng không gian, thời gian vàbản thân. -
Hoang tưởng bị truy hại với nội dung phù hợp với ảo thịgiác. -
Ảo thị giác với các hình ảnh đa dạng và không rõ ràng.Bệnh nhân
thường mô tả đó là ma quỉ. -
Ảo thanh thật ra lệnh cho bệnh nhân phải làm một việcgì đó như
tấn công người khác, đốt nhà, đập phá... vì thế bệnh nhân có thể có các hành vi rất nguy hiểm.
Đa số bệnh nhân sẽ kết thúc cơn ý thức hoàng hôn bằng một cơn co cứng,
co giật (cơn toàn thể hóa). Sau đó bệnh nhân ngủ sâu, khi tỉnh dậy bệnh nhân
nhớ rất kém những gì đã xảy ra, vì thế họ thường không thừa nhận những hành
vi mà mình đã làm trong cơn ý thức hoàng hôn.
3. Rối loạn tâm thần ngoài cơn 3.1. Trầm cảm -
Tỷ lệ: Ước tính tỷ lệ trầm cảm trong động kinh là 20% đến 55% ở
bệnh nhân không kiểm soát được động kinh và 3% đến 9% ở bệnh nhân kiểm soát cơn động kinh. -
Yếu tố nguy cơ: Động kinh cục bộ phức tạp có tỷ lệ trầm cảm cao
hơn nhiều so với động kinh toàn thể.
Động kinh kháng thuốc có tỷ lệ trầm cảm lên đến 63%, cao hơn nhiều so
với động kinh không kháng thuốc.
Phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ bị động kinh có tỷ lệ trầm cảm lên đến 38%. -
Thuốc chống động kinh là một trong những nguyên nhân gây trầm
cảm ở bệnh nhân động kinh.
Các thuốc có tiềm năng ảnh hưởng tích cực đến cảm xúc (cảm xúc ổn định)
như Carbamazepine, Oxcarbazepine, Axit valproic, Phenytoin, Ethosuximide,
Gabapentin, Pregabalin và Lamotrigine chỉ gặp rất ít trầm cảm (<1%).
Những thuốc có tác động tiêu cực đến cảm xúc (trầm cảm, lo âu) như
Barbiturates, Topiramate, Vigabatrin với sự xuất hiện đến 10% các triệu chứng trầm cảm. - Triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm trên bệnh nhân động kinh giống với biểu
hiện lâm sàng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Tuy nhiên, số lượng triệu chứng lOMoAR cPSD| 45619127
của trầm cảm và cường độ của các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
không nhiều và mạnh như trong trầm cảm nội sinh.
Theo Sadock B.J. (2015), rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân động kinh được chia làm hai mức độ: -
Khí sắc trầm cảm: Bệnh nhân có triệu chứng khí sắc giảm, cộng với
không quá 3 triệu chứng khác của trầm cảm, tồn tại tối thiểu 2 tuần trở lên. Các
triệu chứng trầm cảm này được coi là hậu quả trực tiếp của bệnh động kinh. -
Giai đoạn trầm cảm: Bệnh nhân có đủ các triệu chứng để chẩn
đoán cho một giai đoạn trầm cảm.
Như vậy, tác giả cho rằng trầm cảm trong động kinh có triệu chứng nghèo
nàn hơn trầm cảm nội sinh của rối loạn trầm cảm.
Trầm cảm ở bệnh nhân động kinh nhìn chung là tiến triển mạn tính. Người
ta nhận thấy, sau một giai đoạn trầm cảm đầu tiên, bệnh nhân có 50% cơ hội của
giai đoạn trầm cảm tiếp theo; sau hai giai đoạn trầm cảm, đến nguy cơ giai đoạn
trầm cảm thứ ba tăng đến 70% và 90% .
Hơn 50% trầm cảm trên bệnh nhân động kinh có xu hướng có những biểu
hiện lâm sàng không điển hình. Các triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi giữa
trầm cảm, dễ bị kích thích, và lo âu.
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ
yếu. Các mức độ nặng của giai đoạn trầm cảm được chia làm:
+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các triệu chứng
này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.
+ Vừa: bệnh nhân có7-8 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã hội rõ ràng.
+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (9), các chức năng xã hội, nghề
nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng.
3.2. Rối loạn lo âu lan tỏa
Đặc điểm chính của rối loạn lo âu lan tỏa do bệnh động kinh là các dấu hiệu
lâm sàng chính của lo âu lan tỏa là do hậu quả trực tiếp của động kinh.
Các đặc tính cơ bản của rối loạn lo âu lan tỏa là lo lắng quá mức kèm theo
căng cơ hoặc bồn chồn. Những lo lắng của bệnh nhân là quá mức và gây trở ngại
cho các khía cạnh khác của cuộc sống của một người. Trương lực cơ tăng được
biểu hiện như run rẩy, bồn chồn, và nhức đầu, mất khả năng thư giãn, khó tập
trung chú ý, mất ngủ, dễ bị kích thích, mệt mỏi là các triệu chứng đặc trưng của
rối loạn lo âu lan toả.
Ngoài ra, bệnh nhân thường tìm đến một chuyên gia cho một triệu chứng
đặc biệt của mình (ví dụ, tiêu chảy mãn tính). Các triệu chứng của lo âu lan tỏa
là rất rõ ràng, diễn ra hàng ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng và thường có xu hướng phát triển mạn tính. 4. Điều trị lOMoAR cPSD| 45619127
Nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI có thể có hiệu quả, đặc biệt là đối với
bệnh nhân trầm cảm kèm theo. Nhược điểm nổi bật của SSRIs, đặc biệt là
fluoxetine (Prozac), là gây tăng sự lo lắng và gây ra trạng thái kích động thoáng
qua. Vì lý do này, sertralin, citalopram hoặc paroxetin là sự lựa chọn tốt hơn so
với fluoxetin ở những bệnh nhân có rối loạn lo âu cao. Người ta khuyên nên bắt
đầu điều trị bằng các thuốc SSRI kết hợp với một benzodiazepine trong 2-3 tuần.
Sau đó giảm dần liều benzodiazepin và ngừng dùng thuốc này sau 1-2 tuần.
Thuốc paroxetin cũng có kết quả tốt trong điều trị rối loạn lo âu lan toả.
Liều khởi đầu là 20mg/ngày. Có thể tăng lên liều 40mg/ngày nếu thấy cần thiết.
Hầu hết các bệnh nhân có kết quả điều trị tốt với liều 40mg/ngày. Thuốc sertralin
được dùng với liều 100mg mỗi ngày. Escitalopram 20mg-40mg/ngày. Fluoxetin 20-40mg/ngày.
Điều trị bằng benzodiazepin cho hầu hết các bệnh nhân trầm cảm và lo âu
lan tỏa chỉ nên kéo dài trong 2-6 tuần, sau đó giảm dần thuốc trong 1 hoặc 2 tuần
rồi ngừng. Sai lầm lâm sàng thường gặp nhất với điều trị benzodiazepin là để
bệnh nhân tiếp tục điều trị vô thời hạn bằng thuốc này. Người ta khuyên nên dùng
các benzodiazepin có thời gian bán hủy dài để không phải dùng thuốc nhiều lần
trong ngày, hạn chế hội chứng cai thuốc. Ví dụ cụ thể:
1. Sertraline 100mg x 1 viên/tối.
2. Bromazepam 6mg x 1/4 viên/tối.
Thời gian điều trị 6 tháng (với trầm cảm) đến 18 tháng (với lo âu lan tỏa). Nếu
sáu khi ngừng thuốc, bệnh tái phát thì lại phải điều trị lại từ đầu.