-
Thông tin
-
Hỏi đáp
Đề cương về xuất huyết tiêu hóa | sinh học đại cương | Trường Đại học Y Dược , Đại học Quốc gia Hà Nội
Nêu được định nghĩa xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. Trình bày được các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao và thấp thường gặp. Nêu được các nguyên tắc điều trị sơ cứu, xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao và thấp trường hợp nặng. Tài liệu giúp bạn tham khảo,ôn tập và đạt kết quả cao.Mời bạn đọc đón xem!
Sinh học đại cương (BIO1059) 18 tài liệu
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội 152 tài liệu
Đề cương về xuất huyết tiêu hóa | sinh học đại cương | Trường Đại học Y Dược , Đại học Quốc gia Hà Nội
Nêu được định nghĩa xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. Trình bày được các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao và thấp thường gặp. Nêu được các nguyên tắc điều trị sơ cứu, xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao và thấp trường hợp nặng. Tài liệu giúp bạn tham khảo,ôn tập và đạt kết quả cao.Mời bạn đọc đón xem!
Môn: Sinh học đại cương (BIO1059) 18 tài liệu
Trường: Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội 152 tài liệu
Thông tin:
Tác giả:
Preview text:
lO M oARcPSD| 47669111 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ Mục tiêu học tập 1.
Nêu được định nghĩa xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. 2.
Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa cao và thấp. 3.
Trình bày được các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao và thấp thường gặp. 4.
Nêu được các nguyên tắc điều trị sơ cứu, xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao và thấp trường hợp nặng. 1. Đại cương
Xuất huyết tiêu hóa là chảy máu ra khỏi mạch máu trong ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn; là
tình trạng bệnh lý thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau, từ mất máu ít đến chảy máu dữ dội
nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
Tuỳ theo vị trí chảy máu mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau, xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2
dạng theo vị trí chảy máu:
Xuất huyết tiêu hóa cao thường nặng, máu chảy từ thực quản dạ dày đến góc Treitz tá tràng. Biểu
hiện lâm sàng là nôn ra máu, ỉa phân đen.
Xuất huyết tiêu hóa thấp là chảy máu từ góc Treitz trở xuống đến hậu môn. Biểu hiện lâm sàng là
máu thường bầm đen hoặc đỏ tươi theo phân. 2. Nguyên nhân
2.1. Nguyên nhân gây XHTH cao XHTH cao là hậu quả
của nhiều bệnh lý của các cơ quan như:
Tổn thương tại niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng
Tổn thương từ những cơ quan tiêu hoá khác liên quan đến ống tiêu hoá
Các bệnh hệ thống và ngoài hệ tiêu hoá
Trong phần này chúng tôi chỉ nêu lên những nguyên nhân thường gặp và trình bày theo mức độ
thường gặp của các nguyên nhân
2.1.1. Loét dạ dày-tá tràng Đây là
nguyên nhân thường gặp nhất.
Mặc dù bệnh loét dạ dày-tá tràng có triệu chứng chỉ điểm là đau thượng vị, nhưng nhiều bệnh nhân
không điều trị bệnh loét theo đúng phác đồ nên tỉ lệ biến chứng XHTH còn cao. ở Mỹ, tỉ lệ biến
chứng XHTH khoảng 10%, ở Việt Nam tỉ lệ này còn cao hơn nhiều.
Những bệnh nhân bị loét dạ dày-tá tràng có triệu chứng đau không điển hình, đau ít hoặc thậm chí
không đau thì có nguy cơ biến chứng nhiều hơn do bệnh nhân có thể chịu đựng được nên không đi
khám bệnh hoặc tự điều trị bằng các thuốc giảm đau tạm thời, nghĩa là chỉ điều trị triệu chứng chứ
không điều trị cho đến khi ổ loét liền sẹo hoàn toàn. 2.1.2. Viêm dạ dày cấp
XHTH do viêm dạ dày cấp thường xảy ra trên những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống
viêm không steroid, lạm dụng rượu, những bệnh toàn thân nặng hoặc đang phải thở máy... Vấn đề
khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, thói quen sinh hoạt là rất quan trọng để xác định nguyên nhân này.
2.1.3. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)
Thường xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC).
Biến chứng XHTH dường như gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc có các búi giãn
TMTQ lớn (phát hiện qua nội soi).
Lạm dụng rượu cũng là yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ vỡ búi giãn TMTQ. Nguy cơ vỡ búi giãn
TMTQ ở bệnh nhân xơ gan do rượu cao gấp từ 4-6 lần so với xơ gan do các nguyên nhân khác. Mặt
khác tổn thương dạ dày do rượu có thể là một tác nhân phối hợp gây XHTH ở những bệnh nhân xơ gan do rượu.
XHTH do vỡ giãn TMTQ thường nặng, gây mất máu nhiều đòi hỏi phải truyền máu và bệnh nhân có
nguy cơ cao bị hôn mê gan. ở những đợt xuất huyết tái phát tiên lượng xấu hơn, thời gian tái phát XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 1 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
càng ngắn thì tiên lượng càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao. Vì những lí do đã nêu trên, bệnh
nhân cần được điều trị tại các tuyến chuyên sâu sau khi được sơ cứu tại các cơ sở điều trị ban đầu.
2.1.4. Rách niêm mạc tâm vị (hội chứng Mallory-Weiss)
XHTH do rách niêm mạc tâm vị thường do hậu quả của nôn, ợ, nấc. Đôi khi rách niêm mạc tâm vị
gây ra bởi ho nhiều, cơn hen nặng, sau hồi sức tim phổi, rặn gắng sức khi đại tiện... . Tuy nhiên
Mallory- Weiss hay gặp nhất sau nôn do những nguyên nhân sau: triệu chứng nghén khi có thai 3
tháng đầu, đợt tiến triển của viêm gan, lạm dụng rượu, dùng các thuốc chống viêm không steroid... .
Cần khai thác kỹ bệnh sử để phát hiện các nguyên nhân gây rách niêm mạc tâm vị và phải giải quyết
nguyên nhân đó để phòng ngừa XHTH tái phát.
2.1.5. Những nguyên nhân khác
Chảy máu đường mật: có thể có triệu chứng bệnh lý gan mật như vàng da, sốt. siêu âm: có thể thấy
nguyên nhân gây chảy máu đường mật như: sỏi mật, tổn thương sán lá gan lớn …, đường mật giãn
có thể nhìn thấy cục máu đông trong đường mật. Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ papila. Dị
dạng mạch máu: bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu trong dạ
dày cũng có thể nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khi không thấy nguyên hoặc dấu hiệu gợi ý
nguyên nhân chảy máu. Trong những trường hợp này hay gặp là do dị dạng mạch máu. Nếu tình
trạng bệnh nhân sau đó hết xuất huyết, khi dạ dày sạch soi lại có thể thấy nguyên nhân. Trong một
số trường hợp chụp mạch có thể thấy dị dạng mạch.
Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp ở phần cao thân vị và phình vị
Giãn mạch vùng hang vị dạ dày (Gastric antral vascular ectasis)
Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm mạc miệng
Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm trên dạ
Viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản do tác nhân hoá học
Ung thư dạ dày, thực quản
Các khối u lành tính ở dạ dày: u cơ trơn, u thần kinh, polyp Túi thừa tá tràng, dạ dày.
Các nguyên nhân toàn thân:
Các bệnh máu có rối loạn đông máu và chảy máu: bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu tiên phát, bệnh ưa
chảy máu, suy tuỷ xương.
Các bệnh gây rối loạn thăng bằng kiềm toan: hội chứng tăng nitơ máu, bỏng nặng, ngộ độc...
2.2. Nguyên nhân gây XHTH thấp
Các nguyên nhân thường gặp khác nhau tuỳ theo từng lứa tuổi bệnh nhân 2.2.1. Người lớn tuổi
Các khối u lành hoặc ác tính ở đại trực tràng, tỉ lệ ung thư chiếm từ 2-20% Polyp đại trực tràng
Túi thừa đại trực tràng: nguyên nhân này gặp nhiều ở các nước phương Tây hơn ở Việt Nam
Viêm đại trực tràng do thiếu máu mạc treo(ischemia)
Viêm loét đại trực tràng sau xạ trị các khối u vùng tiểu khung
Trĩ hậu môn, thường bệnh nhân chỉ đi khám khi gây ỉa máu nhiều Loạn sản mạch
Táo bón: Các cục phân cứng làm loét niêm mạc đại trực tràng và gây chảy máu
Các tổn thương ở ruột non chỉ chiếm tỉ lệ từ 1-9%
2.2.2. Tuổi trẻ hoặc trung niên Trĩ hậu môn
Viêm loét đại trực tràng: do vi khuẩn, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, loét đại tràng
đơn độc do vius Polyp đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng: hiếm gặp ở những người tuổi <50
Các nguyên nhân ít gặp khác: túi thừa Meckel, bệnh đại tràng do thiếu máu mạc treo, tổn thương
Dieulafoy đại tràng hoặc ruột non, bệnh đại tràng do tăng ALTMC... 3. Triệu chứng XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 2 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
Tuỳ thuộc vị trí chảy máu, nguyên nhân chảy máu và mức độ cấp tính của chảy máu mà người bệnh
có triệu chứng nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đại tiện ra máu đỏ. 3.1. XHTH cao
XHTH cao biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu và đi ngoài phân đen hoặc chỉ có một trong hai triệu
chứng đó 3.1.1. XHTH cấp Nôn ra máu:
Màu sắc của máu: nếu máu vừa chảy, chất nôn có màu đỏ tươi. Nếu máu chảy đã lâu, chất nôn có
màu đỏ nâu hoặc như bã cà phê do acid trong dịch dạ dày đã biến đổi máu thành hematin.
Số lượng và màu sắc của máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu. Tình trạng
chảy máu càng cấp tính thì nôn ra máu càng nhiều và càng đỏ tươi nên có thể dễ nhầm với ho ra máu.
Triệu chứng nôn ra máu rất đặc hiệu để chẩn đoán XHTH cao. Khi có nôn máu, thường là do máu
chảy từ họng hầu, thực quản hoặc dạ dày-tá tràng và hiếm khi do chảy máu ở ruột non.
Tuy nhiên nôn ra máu không xuất hiện trong tất cả các trường hợp và cần xem kỹ tính chất máu
để phân biệt giữa nôn ra máu hoặc ho ra máu Đi ngoài phân đen
Màu sắc: phân có màu đen như nhựa đường hoặc đen như than, đen bóng, phân thường có mùi
khắm. Phân có màu đen là do máu bị phân huỷ bởi dịch dạ dày và bị lên men bởi vi khuẩn ruột.
Chỉ cần 60ml máu phân huỷ trong dịch dạ dày có thể làm cho phân có màu đen. Máu chảy từ tá
tràng hoặc ruột non, phải nằm tại ruột ít nhất 8 giờ mới chuyển thành màu đen. Tuy nhiên cần lưu
ý nếu máu chảy ở đại tràng với số lượng trên 300ml và nhu động ruột giảm làm thời gian vận
chuyển phân chậm thì máu cũng có màu đen. Trong trường hợp này phân đen và mật độ phân rắn,
khác với tính chất phân đen và mật độ sền sệt của XHTH cao.
Mật độ phân loãng, sền sệt hoặc vẫn thành khuôn tuỳ thuộc mức độ cấp tính của chảy máu. Chảy
máu càng cấp tính, mật độ phân càng lỏng. Phân lỏng và đỏ nâu trong trường hợp chảy máu rất
nhiều và tối cấp. Ngược lại, nếu chảy máu rỉ rả: phân màu đen xám, nhưng vẫn thành khuôn do
đó dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác gây phân đen như uống thuốc bismuth, sắt,.. hoặc do
thức ăn như tiết canh....)
Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, thức ăn sẽ giúp ích cho chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp này.
Một số trường hợp XHTH do tổn thương ở ruột non kèm theo giảm nhu động ruột phân cũng có
màu đen do thời gian vận chuyển phân ở ruột kéo dài.
Phân vẫn còn đen vài ngày sau khi máu đã ngừng chảy. Vì vậy đặt sông dạ dày để theo dõi tiến
triển của chảy máu chính xác hơn là theo dõi tính chất phân 3.1.2. XHTH mạn
Không có biểu hiện nôn ra máu hoặc đi ngoài ra phân đen. Chỉ có thể tìm thấy máu trong phân bằng
các xét nghiệm (phản ứng Guaic), nên còn gọi là XHTH vi thể.
Biểu hiện chủ yếu là mệt mỏi, chóng mặt, khó thở, xanh xao, thiếu máu do thiếu sắt. Những bệnh
nhân này thường “lạc” đến khám ở chuyên khoa huyết học vì thiếu máu hoặc chuyên khoa tim mạch vì khó thở.
3.2. Xuất huyết tiêu hoá thấp
3.2.1. Tính chất máu trong phân
Tính chất của máu trong phân khác nhau tuỳ thuộc vị trí chảy máu, mức độ chảy, khối lượng máu
chảy vào ruột và thời gian, tốc độ nhu động ruột. Màu sắc của phân có thể đỏ tươi, đỏ hồng, đỏ nâu
như màu nho chín hoặc đen như nhựa đường.
Quan sát màu sắc phân có thể sơ bộ xác định được vị trí tổn thương ở ruột. Đại tiện ra máu đỏ
tươi khi tổn thương ở hậu môn, trực tràng, đại tràng trái. Tổn thương đoạn cao hơn, máu sẫm màu
hơn. Tổn thương ở đại tràng phải và góc hồi manh tràng, máu màu đen dễ nhầm với phân đen của
XHTH cao. Sự khác biệt cần chú ý là phân thường không bóng và không dính bết như trong
XHTH cao và bề mặt của phân có màu đỏ đen.
Xác định vị trí tổn thương dựa vào màu sắc phân chỉ có gái trị tương đối và phải rất thận trọng vì
vẫn có thể nhầm lẫn. Ví dụ: phân có máu đỏ thường do tổn thương ở đại tràng xích ma hoặc ở
trực tràng nhưng cũng có thể do chảy máu ồ ạt từ ổ loét tá tràng.
Đặc điểm phân trong một số bệnh lý thường gặp XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 3 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
Bệnh trĩ: máu đỏ tươi phun thành tia hoặc giỏ giọt từ ống hậu môn ngay trước hoặc sau khi đi
ngoài. Nếu mức độ nhẹ, máu chỉ thấm ra giấy vệ sinh. Chẩn đoán chảy máu do trĩ thường là dễ,
nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh sử và thăm ống hậu môn là xác định được chẩn đoán, không cần làm
các xét nghiệm cận lâm sàng. Thăm trực tràng là phương pháp đơn giản nhất cần tiến hành đồng
loạt cho tất cả bệnh nhân đi ngoài ra máu tươi để loại trừ ung thư trực tràng
Ung thư trực tràng, đại tràng trái hoặc xích ma: máu màu đỏ nâu bám theo phân hoặc có màu như
“máu cá” lẫn nhày mũi. Ung thư đại tràng phải hoặc hồi manh tràng, phân có máu sẫm màu hơn
Viêm loét đại trực tràng: thường máu đỏ như máu cá hoặc thâm như màu “nho chín”, máu lẫn
nhày mũi. Màu sắc của máu có thể nâu đen nếu tổn thương chỉ khu trú ở đoạn cao của đại tràng.
Polyp đại trực tràng: máu thường đỏ tươi bám theo phân (do vị trí polyp thường gặp ở đoạn thấp của đại tràng)
Tổn thương ở ruột non: máu có thể màu đen giống XHTH cao nhưng sông dạ dày không có máu.
Đây là 1 phương pháp đơn giản nhưng rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt.
3.2.2. Phân loại XHTH thấp: chia thành 3 nhóm tuỳ theo lượng máu mất
Chảy máu vi thể: không nhìn thấy máu trong phân, xác định XHTH bằng các xét nghiệm tìm hồng
cầu trong phân và tình trạng thiếu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
Chảy máu mức độ nhẹ: máu tươi bám theo phân hoặc có các dây máu, cục máu với số lượng ít không
gây rối loạn huyết động, bệnh nhân không cần phải truyền máu.
Chảy máu mức độ nặng: khối lượng lớn máu chảy xuống trực tràng nên phân lẫn máu màu đỏ tươi
hoặc màu hạt dẻ kèm theo tình trạng thiếu máu nhiều.
3.3. Đáp ứng của cơ thể đối với tình trạng chảy máu
Tuỳ thuộc vào mức độ mất máu nhiều hay ít và đáp ứng của cơ thể đối với tình trạng chảy máu mà
biểu hiện lâm sàng khác nhau 3.3.1. Mất máu mạn tính
Lâm sàng có thể không có triệu chứng nếu người bệnh thích nghi tốt và tình trạng mất máu xảy ra từ từ.
Nếu chảy máu kéo dài, người bệnh có các biểu hiện của thiếu máu, giảm albumin máu dẫn tới ứ
nước và hạ natri máu gây nên phù kiểu suy dinh dưỡng.
3.3.2. Mất máu cấp tính Tình trạng toàn thân hoàn toàn phụ
thuộc vào tốc độ và mức độ chảy máu.
Nếu mất máu <500ml trong vòng 15 phút thường không có triệu chứng toàn thân (giống như
những người cho máu), trừ khi bệnh cảnh xảy ra ở người lớn tuổi kèm theo có bệnh lý mạch vành
hoặc bệnh phổi mạn. Những bệnh nhân này, các triệu chứng suy vành hoặc triệu chứng thiếu oxy
mạn xuất hiện rõ rệt hơn sau khi chảy máu
Khi thể tích tuần hoàn giảm > 20% (khoảng 1000ml): tụt huyết áp khi thay đổi tư thế, mệt mỏi,
đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi, và khát
Khi thể tích tuần hoàn giảm khoảng 40% (khoảng 2000ml) là mất máu rất nặng, gây giảm cung
lượng tim, gây co mạch và tăng sức cản ở ngoại vi, sốc và có thể tử vong.
Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, thường xảy ra đột ngột sau khi đi ngoài phân đen hoặc
nôn máu. Có khi bệnh nhân đột ngột ngất xỉu, sau đó mới đi ngoài ra toàn máu loãng nên lúc đầu
dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác gây đột quỵ.
Đánh giá mức độ nặng của chảy máu cấp tính khi có một trong số các biểu hiện sau:
• Rối loạn tinh thần: vật vã, kích thích, co giật và có thể đi vào
hôn mê và mất não nếu không bồi phụ máu kịp thời
• Rối loạn hô hấp: khó thở, nhịp thở lúc đầu nhanh, sau chậm dần
Da xanh, niêm mạc nhợt, lạnh run đầu chi. Mạch nhanh
nhỏ, huyết áp tụt Các biểu hiện khác :
Sốt: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân chảy máu ở dạ dày-tá tràng do phân huỷ máu ở ruột
Số lượng nước tiểu giảm do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Theo dõi
lượng nước tiểu theo giờ có giá trị đánh giá tình trạng giảm thể tích. Lượng nước tiểu
<0,5ml/kg/giờ là bằng chứng giảm thể tích tuần hoàn nhiều. Tiên lượng rất nặng nếu vô niệu
Biến chứng tim và phổi: xuất hiện nhanh chóng khi có tình trạng sốc: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 4 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
• Phổi: phù phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi. Những biến chứng phổi do sốc có thể gây tử vong
thường xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu hoặc ngay sau khi hồi sức
• Tim mạch: thay đổi điện tim như sóng T dẹt, ST chênh xuống đặc biệt ở các chuyển đạo trước
tim. Tình trạng mất máu cấp có thể gây suy tim ứ huyết ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn
chức năng tim và làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân đã có nhồi máu cũ
Biểu hiện thần kinh: xảy ra nhanh hơn và rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có xơ vữa mạch não. Các
rối loạn lúc đầu là kích thích, sau đó là đờ đẫn; lú lẫn rồi đi vào hôn mê 4. Chẩn đoán 4.1. Lâm sàng
4.1.1. Điều trước tiên, cần nhanh chóng phân loại chảy máu cấp hay mạn tính. Phản ứng
của cơ thể với tình trạng chảy máu phụ thuộc vào tốc độ mất máu nhiều hơn là mức độ thiếu máu.
Trong trường hợp chảy máu rỉ rả mạn tính: có khi biểu hiện thiếu máu rõ rệt, huyết sắc tố giảm
nhiều nhưng do bệnh nhân đã thích nghi dần với tình trạng thiếu máu nên ít thay đổi mạch và
huyết áp cũng như các triệu chứng toàn thân khác(xem phần 3 mục III)
Ngược lại, nếu chảy máu cấp tính: các biểu hiện trên lâm sàng thường rầm rộ, trong khi trị số
hồng cầu giảm không nhiều.
Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có giá trị quyết định thái độ xử trí hơn là trông chờ vào xét nghiệm công thức máu.
Nếu là chảy máu cấp cần đánh giá mức độ của chảy máu để quyết định điều trị bệnh nhân tại chỗ hay
hồi sức tích cực rồi chuyển bệnh nhân lên các tuyến chuyên khoa. Khẩn trương xác định mức độ mất
máu ngay khi bệnh nhân đến khám:
Dựa vào số lượng máu mất: (tương ứng với các triệu chứng đã nêu ở phần trên)
• Nhẹ: Khi mất máu<500ml
• Vừa: Khi thể tích tuần hoàn giảm > 20%
• Nặng: Khi thể tích tuần hoàn giảm >40%
Tuy nhiên xác định thể tích máu mất rất khó chính xác nên không có nhiều ý nghĩa thực tiễn lâm
sàng, do đó cần có những phương pháp đơn giản hơn Dựa vào nghiệm pháp thay đổi tư thế:
• Nguyên lý của nghiệm pháp: ở tư thế nằm đầu thẳng, cơ thể có khả năng tự điều chỉnh để bù cho
tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nhưng khi thay đổi tư thế hoặc cho nằm đầu cao, khả năng
điều chỉnh của cơ thể không bù đủ nên làm tăng nhịp tim và hạ huyết áp nhiều hơn
• ý nghĩa của nghiệm pháp: đánh giá thể tích máu mất và nguy cơ sốc giảm thể tích
• Cách tiến hành: so sánh nhịp tim trước và sau khi nâng cao đầu giường 750 trong 3 phút hoặc
nghiêng bệnh nhân sang phải hoặc trái. Đánh giá kết quả:
Nếu nhịp tim tăng thêm <25lần/phút và không xuất hiện chóng mặt: mất máu nhẹ hoặc còn bù
Nếu nhịp tim tăng thêm >30lần/phút hoặc xuất hiện chóng mặt, mệt lả: mất máu nhiều và mất bù
Cần lưu ý: nghiệm pháp có thể dương tính giả ở những người lớn tuổi, những người khỏe mạnh
nhưng lạm dụng thuốc an thần. 4.1.2. Bước tiếp theo
Thăm khám để xác định nguyên nhân, từ đó đưa ra các phác đồ điều trị thích hợp
Khai thác kỹ bệnh sử và tiền sử, xem tính chất phân để sơ bộ phân loại XHTH cao hay thấp. Trong
trường hợp cần thiết có thể thăm trực tràng để quan sát màu sắc của phân, đồng thời cũng nhanh
chóng phát hiện được các khối u trực tràng hoặc các búi trĩ. XHTH cao Do loét dạ dày-tá tràng
Đau thượng vị khi đói, giảm đau sau khi ăn hoặc dùng các thuốc có tính kiềm, có thể có tiền sử
gia đình (đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi). Tuy nhiên cũng có khi triệu chứng đau không điển
hình hoặc không có tiền sử đau, triệu chứng đau chỉ xuất hiện ngay khi chảy máu
Khám toàn thân: không có các triệu chứng chỉ điểm, có thể đau tức khi ấn vùng thượng vị Do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Các triệu chứng của hội chứng TALTMC như: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 5 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
Nếu do xơ gan: ngoài triệu chứng của TALTMC, còn có các triệu chứng suy tế bào gan như: phù,
vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết dưới da
Cần chú ý là nguyên nhân XHTH ở bệnh nhân xơ gan còn có thể do loét dạ dày-tá tràng. Tỉ lệ
phối hợp giữa bệnh lý tại dạ dày-tá tràng và xơ gan có thể từ 6-20% Chảy máu đường mật:
Tình trạng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn..., có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc
Tình trạng tắc mật: vàng da, có thể kèm gan to, túi mật to
Nếu nhiễm trùng đường mật do sỏi hoặc giun: có cơn đau quặn gan XHTH thấp Do u đại trực tràng
Triệu chứng cơ năng: có thể có hội chứng bán tắc ruột, rối loạn nhu động ruột như táo bón hoặc ỉa lỏng
Có thể sờ thấy các khối u với tính chất dễ di động.
Do viêm loét đại trực tràng chảy máu: có thể sốt, đau bụng khi đi ngoài
Do trĩ: thăm hậu môn có thể sờ thấy các búi trĩ, không có các triệu chứng khác kèm theo.
4.2. Cận lâm sàng 4.2.1. Các
xét nghiệm máu Công thức máu:
Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrite giảm. Tuy nhiên trong trường hợp máu chảy tốc
độ rất nhanh, tỉ lệ hematocrite, hồng cầu và huyết sắc tố không phản ánh kịp thời và chính xác
mức độ mất máu (còn gọi là mất máu toàn bộ). Sau khi chảy máu từ vài giờ đến vài ngày (trung
bình 32 giờ), cơ thể mới phản ứng giữ nước trong lòng mạch để bù lượng máu đã mất và lúc đó
hồng cầu; huyết sắc tố; hematocrite mới giảm rõ rệt. Vì vậy trong những giờ đầu sau khi xuất
huyết, cần dựa vào triệu chứng lâm sàng hơn là xét nghiệm công thức máu để quyết định bồi phụ máu
Tiểu cầu tăng trong vòng 1 giờ sau khi xuất huyết, tiếp theo sau 2-5 giờ tăng bạch cầu đa nhân
trung tính, có thể xuất hiện myelocyte ở máu ngoại vi. Thông thường các trị số bạch cầu sẽ trở về
bình thường sau vài ngày.
Urê, creatinin tăng thường gặp trong XHTH cao do các vi khuẩn ở ruột phân huỷ protein trong máu
thành urê. Tuy nhiên urê và creatinin còn tăng do suy thận chức năng, hậu quả của giảm thể tích tuần hoàn
Chức năng gan rối loạn trong xơ gan
Bạch cầu tăng trong chảy máu đường mật
Giảm tiều cầu hoặc giảm các yếu tố đông máu trong các bệnh về máu
4.2.2. Các thăm dò hình ảnh
Rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây XHTH. Tuy nhiên cần cân nhắc giữa giá trị của các xét
nghiệm với mức độ cấp cứu của bệnh nhân để chỉ định cần làm các xét nghiệm nào và vào thời điểm nào.
Soi dạ dày: phát hiện các tổn thương ở dạ dày-tá tràng, các búi giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc thực
quản. Đôi khi soi dạ dày cũng có thể phát hiện chảy máu đường mật nếu nhìn thấy máu chảy ra qua
bóng Vater. Soi dạ dày có thể tìm thấy hầu hết các nguyên nhân gây XHTH cao, ngoài ra còn kết
hợp các phương pháp điều trị cầm máu tại chỗ
Siêu âm: xác định các nguyên nhân về gan mật, các bệnh lí về tĩnh mạch cửa
Chụp dạ dày cản quang: ít sử dụng ở những bệnh nhân có XHTH vì độ chính xác bị giảm và không
phối hợp được với các phương pháp cầm máu tại chỗ.
Soi ống hậu môn: phát hiện các búi trĩ. Phương pháp rất đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng ở tất cả các cơ sở y tế
Soi trực tràng bằng ống cứng: có thể phát hiện các khối u ác tính, polyp trực tràng Soi
đại tràng ống mềm: phát hiện các tổn thương ở đại tràng, trực tràng
Chụp hệ lách cửa, chụp động mạch thân tạng, chụp đường mật chỉ định trong một số ít các trường
hợp XHTH mà các phương pháp thăm dò không chảy máu không xác định được nguyên nhân chính
xác. Các thăm khám này chỉ tiến hành khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định.
5. Thái độ xử trí và điều trị XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 6 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111 5.1. Đối với XHTH cao
5.1.1. Những trường hợp chảy máu mạn tính hoặc chảy máu cấp với mức độ nhẹ
Có thể điều trị và theo dõi tại các tuyến cơ sở
Chế độ sinh hoạt: Bệnh nhân cần nghỉ ngơi tại giường, ăn lỏng nguội và theo dõi tình trạng chảy máu
Theo dõi phân, mạch, huyết áp Điều trị nguyên nhân
Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, lâm sàng và các xét nghiệm sinh hoá đủ để xác định nguyên nhân,
không có điều kiện nội soi có thể điều trị thử. Ngược lại, nếu tình trạng chảy máu không cầm hoặc
nguyên nhân chảy máu chưa rõ, cần nội soi dạ dày để xác định nguyên nhân và phối hợp các
phương pháp nội soi điều trị
5.1.2. Những trường hợp chảy máu cấp, nặng
5.1.2.1. Tại tuyến y tế cơ sở
Trước khi có quyết định chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế chuyên sâu, các bác sĩ gia đình cần khẩn
trương ổn định các chức năng sống, hồi sức tim phổi, bảo đảm thể tích tuần hoàn, giải quyết nguyên
nhân gây chảy máu trong điều kiện có thể. Hồi sức:
Duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn lớn cỡ 20Gx2 (0,80x51mm). Kim luồn dài cố định
tốt hơn nên khó bị lệch ven khi vận chuyển bệnh nhân và đường kính của kim lớn đảm bảo tốc độ
truyền máu nhanh trong trường hợp chảy máu nặng.
Trong điều kiện chưa có máu truyền, có thể duy trì thể tích tuần hoàn tạm thời bằng dung dịch
natriclorua 9%o hoặc các loại dịch có trọng lượng phân tử cao (Hamaccel 5%, Hesteril 6%... )
Lượng dịch truyền và tốc độ truyền phải điều chỉnh để đảm bảo ổn định tình trạng mạch, huyết áp
và duy trì lượng nước tiểu >40ml/giờ. Rửa dạ dày:
Đặt sông dạ dày để dẫn lưu dịch, khí và máu ra khỏi dạ dày nhằm giảm triệu chứng nôn, đồng
thời có tác dụng theo dõi tình trạng chảy máu cũng như chẩn đoán phân biệt vị trí chảy máu trong 1 số trường hợp
Dẫn lưu dịch dạ dày bằng phương pháp trọng lực để tránh gây tổn thương niêm mạc dạ dày, sau
đó rửa dạ dày bằng nước lạnh làm co mạch tại chỗ và tăng khả năng cầm máu.
Nếu dịch dạ dày chảy ra không có máu vẫn nên lưu sông dạ dày trong vài giờ để theo dõi tiếp.
Nếu không thấy có máu trong sông dạ dày, trong khi bệnh nhân vẫn có tình trạng chảy máu (phân
có máu, mạch và huyết áp không ổn định...), khả năng máu chảy ở vị trí khác ngoài dạ dày- thực quản.
Vận chuyển bệnh nhân phải đảm bảo các nguyên tắc
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng và đầu thấp nếu bệnh nhân có nôn để tránh sặc
Thở oxy hỗ trợ nếu bệnh nhân thiếu máu nhiều hoặc khó thở
Có nhân viên y tế đi cùng để theo dõi và duy trì dịch truyền đảm bảo huyết áp ổn định
5.1.2.2. Xử trí cấp cứu tại tuyến chuyên sâu
Nằm bất động, không kê cao đầu. Thở oxy
Truyền dịch và máu để bù lại lượng máu đã mất
5.1.2.3. Điều trị theo nguyên nhân Do loét dạ dày-tá tràng: Làm lạnh dạ dày
Cầm máu qua nội soi: tiêm cầm máu tại ổ loét bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 hoặc
polydocanol, kẹp cầm máu tại ổ loét
Tiêm các thuốc ức chế bài tiết acid như:
• Omeprazol : 40mg/lần, liều tối đa 160mg /ngày
• Lansoprazol : 30-60mg/ngày
• Ranitidin : truyền tĩnhmạch 6,25mg/giờ
Các thuốc diệt H.P (xem bài loét dạ day-tá tràng) XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 7 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
Do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Dùng các bóng chèn thực quản: sông Sengstaken- Blakemore, Linton...
Các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa
• Vasopressin: 100UI pha trong 250ml dextro 5% (0,4UI/ml), truyền tĩnh mạch với tốc độ
0,3UI/phút trong 12 giờ đầu, sau đó 0,2UI/phút cho 24 giờ tiếp theo và 0,1UI/phút trong 24 giờ
tiếp. Cần thận trọng dùng vasopressin ở những người có tiền sử suy vành hoặc suy thận. Để giảm
bớt tác dụng phụ và tăng cường tác dụng của thuốc nên kết hợp với nitroglycerin
• Otretide (Sandostatin): 3-6mg/24giờ
• Beta blocker có tác dụng chậm và kéo dài : liều khởi đầu thường 20mg/ngày, sau đó tăng dần
liều cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp cơ bản của bệnh nhân
Nội soi: thắt hoặc tiêm xơ búi giãn TMTQ
Xử trí giống hôn mê gan (nếu do xơ gan) • Thụt tháo • Lactulose • Neomycin hoặc metronidazol •
Truyền các dung dịch có chứa ornicetin, arginin Do chảy máu đường mật:
Kháng sinh liều cao đường tĩnh mạch: phối hợp giữa nhóm beta lactamin với nhóm quinolon hoặc theo kháng sinh đồ
Bồi phụ nước điện giải
Corticoid liều cao theo đường tĩnh mạc nếu có sốc
Do polyp : cắt polyp qua nội soi
Do các khối u ác tính ở dạ dày cân nhắc điều trị ngoại khoa nêu cầm máu nội soi không kết quả.
Do các dị sản mạch : đốt qua nội soi bằng laser Argon
5.1.2.4. Cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao Cách theo dõi:
Đặt ống thông dạ dày để theo dõi máu tiếp tục chảy hay đã ngừng
Theo dõi phân và chất nôn
Theo dõi tình trạng mạch, huyết áp Chế độ chăm sóc:
Bất động tại giường cho đến khi đi ngoài phân vàng
Ăn lỏng và lạnh cho đến khi đi ngoài phân vàng
5.1.2.5. Dự phòng tái phát xuất huyết tiêu hoá cao
Điều trị triệt để nguyên nhân
Beta blocker duy trì trong trường hợp xuất huyết tiêu hoá do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản
Chỉ định ngoại khoa nếu điều trị nội khoa kết hợp với điều trị nội soi thất bại 5.2. Đối với XHTH thấp
Phần lớn các trường hợp XHTH thấp có khả năng tự ngừng chảy nên ít khi phải xử trí cấp cứu để giải quyết nguyên nhân
Nguyên tắc xử trí chung cũng giống như XHTH cao (đã đề cập ở trên)
Một số nguyên nhân XHTH thấp có thể giải quyết qua nội soi như: cắt polyp, laser argon Tất cả
bệnh nhân XHTH thấp đều cần làm nội soi để xác định nguyên nhân. Vấn đề chẩn đoán xác định
bằng phương pháp điều trị thử không được áp dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dennis M. Jensen, MD: Treatment of Patients at High Risk for Recurrent Bleeding from a
Peptic Ulcer. Journal Wach 2003 Aug; 139: 294-295
2. Lau JY, Chung SC: Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer. Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2000 Jun; 14(3): 505-18
3. Longstreth GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower
gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997 Mar; 92(3): 419-24 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Page 8 of 9 lOM oARcP SD| 4 7669 111
4. Mel P. Daly: Upper gastrointestinal bleeding. Manual of family practice. Little, Brown and company 1997: 353-356