NỘI BỆNH LÝ: BỆNH THẬN MẠN VÀ CÁCH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ môn Sinh lý bệnh | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D
NỘI BỆNH LÝ 2 – THẬN – TIẾT NIỆU
BỆNH THẬN MẠN 1. Chẩn đoán a. Chẩn đoán xác định
- Theo KDIGO 2024: Tiêu chí cho bệnh thận mạn (cần có 1 trong các tiêu chí sau xuất
hiện trong tối thiểu 3 tháng)
+ Các dấu hiệu tổn thương thận (1 hoặc nhiều dấu hiệu):
o Albumin niệu (ACR ≥30 mg/g [≥3 mg/mmol])
o Bất thường cặn lắng nước tiểu o Tiểu máu kéo dài
o Rối loạn điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống thận o Các bất thường phát
hiện qua phân tích mô bệnh học o Bất thường cấu trúc phát hiện qua hình ảnh học o Tiền sử ghép thận
+ Giảm mức lọc cầu thận (GFR): GFR < 60 ml/phút/1,73 m² (Phân loại GFR từ G3a– G5)
- Nếu thời gian của bệnh thận không rõ ràng, nên thực hiện đánh giá lặp lại để phân
biệt CKD với tổn thương thận cấp tính (thay đổi chức năng thận xảy ra trong vòng 2-
7 ngày) và bệnh thận cấp tính (tổn thương thận hoặc giảm chức năng thận trong ≤ 3
tháng) b. Chẩn đoán giai đoạn
2. Điều trị (KDIGO 2024) a. Quản lý tăng huyết áp
- Nên bắt đầu ức chế hệ RAA bằng chất ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể
angiotensin II ở bn THA, CKD và albumin niệu tăng vừa phải đến nặng (G1–G4, A2-
A3) có hoặc không có ĐTĐ
- Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo việc phối hợp ức chể men chuyển với ức chể thụ thể
angiotensin để làm chậm tiến triển CKD
- Mục tiêu: Huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg, nếu dung nạp được
Theo dõi chức năng thận và kali máu. Giảm liều hoặc ngưng thuốc nếu Kali máu tăng trên lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D -
5,5mEq/L hoặc GFR giảm hơn 30% so với
mức cơ bản - Lưu ý khi dùng ACEi/ARB:
+ Có thể hợp lý khi điều trị cho những người có huyết áp cao, bệnh thận mạn, và không
có albumin niệu, có hoặc không có tiểu đường, bằng thuốc ức chế hệ thống renin- angiotensin (RASi) (ACEi/ARB)
+ RASi (ACEi/ARB) nên được dùng với liều cao nhất đã được phê duyệt mà bệnh nhân
có thể dung nạp, để đạt được lợi ích mô tả vì các thử nghiệm đã đạt được hiệu quả ở các liều này
+ Huyết áp, creatinine huyết thanh và kali huyết thanh nên được kiểm tra trong vòng 2-4
tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều RASi, tùy thuộc vào mức lọc cầu thận (GFR) hiện
tại và mức kali huyết thanh
+ Tăng kali huyết liên quan đến việc sử dụng RASi thường có thể được quản lý bằng các
biện pháp giảm mức kali huyết thanh thay vì giảm liều hoặc ngừng RASi
+ Tiếp tục liệu pháp ACEi hoặc ARB trừ khi creatinine huyết thanh tăng hơn 30% trong
vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều
+ Cân nhắc giảm liều hoặc ngừng ACEi hoặc ARB trong trường hợp có hạ huyết áp triệu
chứng hoặc tăng kali huyết không kiểm soát được dù đã điều trị, hoặc để giảm các triệu
chứng urê huyết trong khi điều trị suy thận (ước tính độ lọc cầu thận [eGFR] <15 ml/phút/1.73 m²)
+ Các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid có hiệu quả trong quản lý tăng urê huyết
kháng trị, nhưng có thể gây tăng kali huyết hoặc suy giảm chức năng thận có thể hồi
phục, đặc biệt ở những bệnh nhân có eGFR thấp b. Quản lý ĐTĐ
- Sử dụng HbA1c để theo dõi
- Mục tiêu HbA1c được cá nhân hóa từ <6,5% đến <8,0% ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh
thận mạn không được điều trị bằng lọc máu
- Vai trò của đo đường máu mao mạch liên tục (CGM)
+ Việc đạt được mục tiêu HbA1C thấp hơn 1 cách an toàn (ví dụ, <6,5% hoặc <7,0%) có
thể được hỗ trợ bởi CGM hoặc SMBG và lựa chọn các loại thuốc hạ glucose không gây hạ đường huyết
+ Các chỉ số từ CGM, như thời gian trong phạm vi mục tiêu và thời gian bị hạ đường
huyết, có thể được xem xét như là các lựa chọn thay thế cho HbA1c để xác định mục
tiêu đường huyết ở 1 số bệnh nhân
Metformin: eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m2 da
- Theo dõi eGFR ở bệnh nhân điều trị bằng metformin. Tăng tần suất theo dõi khi eGFR < 60 ml/phút/1,73m2
- Điều chỉnh liều metformin khi eGFR < 45 ml/phút/1,73m2 và đối với một số bệnh nhân
khi eGFR là 45–59 ml/phút/1,73m2
- Theo dõi bệnh nhân thiếu vitamin B12 khi điều trị bằng metformin trên 4 năm Thuốc
ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2i)
- eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73m2 da lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D -
- Bảo vệ thận và tim mạch
- Có thể xảy ra tình trạng giảm eGFR có hồi phục khi bắt đầu điều trị bằng SGLT2i và
thường không phải là dấu hiệu để ngừng điều trị
Sau khi bắt đầu sử dụng SGLT2i, việc tiếp tục sử dụng SGLT2i là hợp lý ngay cả khi
eGFR giảm xuống dưới 20 ml/phút/1,73m2 da, trừ khi nó không được dung nạp hoặc
bắt đầu điều trị thay thế thận
- Khuyến cáo sử dụng SGLT2i không áp dụng cho người được ghép thận
Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA)
- Khuyến cáo khi eGFR > 25 ml/phút/1,73m2 da, Kali máu bình thường và albumin niệu
(>30 mg/g [>3 mg/mmol]) mặc dù liều tối đa dung nạp của chất ức chế RAA
- Có thể được thêm vào ức chế RAA và SGLT2 để điều trị ĐTĐ type 2 và CKD ở người
lớn Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1
- Khi không đạt được mục tiêu đường huyết mặc dù đã sử dụng điều trị bằng metformin
và SGLT2i hoặc có chống chỉ định, khuyến cáo dùng GLP-1 RA tác dụng kéo dài
- Lợi ích trên tim mạch và những bệnh nhân béo phì (giảm cân)
- Bắt đầu liều thấp, tăng dần liều
- Không kết hợp với thuốc ức chế DPP-4
HỘI CHỨNG THẬN HƯ THỨ PHÁT 1. Định nghĩa
- Hội chứng thận hư ở người lớn: Protein niệu ≥ 3,5 g/24h (PCR ≥ 3 g/g) và giảm albumin
máu < 30 g/l hoặc tăng lipid máu hoặc phù (định nghĩa về mức độ giảm albumin máu
cần thiết để đáp ứng định nghĩa về HCTH thay đổi tùy theo phương pháp được sử dụng
cho định lượng nồng độ albumin huyết thanh)
2. Nguyên nhân: Thứ phát chiếm 10-20%, thận là 1 bộ phận tổn thương
- Bệnh lý nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng
- Bệnh hệ thống và tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, viêm
mạch máu, ban xuất huyết Henoch Shonlein
- Bệnh chuyển hoá: Đái tháo đường, amyloidosis
- Bệnh do lắng đọng protein bất thường: chuỗi nhẹ, chuỗi nặng, cryoglobuliemia
- Bệnh thận bẩm sinh: Hội chứng Alport, bệnh màng đáy mỏng, bệnh Fabry
- Bệnh ác tính: Bướu đặc ác tính ( Carcinoma, sarcoma) như u phổi, đại tràng, dạ dày,
vú, cổ tử cung, tuyến giáp, buồng trứng, tiền liệt tuyến,..Hodgkin hoặc Non-Hodgkin lymphoma -
Thứ phát sau dùng thuốc: Heroin, NSAIDS, Captopril liều cao,…
3. Lâm sàng a. Triệu chứng lâm sàng của HCTH
- Phù: Vị trí: Bắt đầu ở mắt, mặt tay chân. Nặng: Phù toàn thân, tràn dịch đa màng
+ Tính chất: Trắng mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng
+ Đánh giá mức độ: Dựa trên cân nặng mỗi ngày
- Tiểu bọt, đục, lâu tan. Có thể có tiểu máu - Tăng huyết áp
- Khó thở: tràn dịch màng phổi (đôi khi, những người bị hạ albumin nặng có thể bị tràn
dịch màng phổi hoặc báng), quá tải chất lỏng (áp lực tĩnh mạch cổ tăng)
- Các đường của Muehrcke: nhiều đường trắng ngang trên móng tay, có liên quan đến hạ albumin máu lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D -
b. Triệu chứng lâm sàng của bệnh cảnh thứ phát
- Dấu hiệu nhiễm trùng ví dụ, sốt, phát ban
- Do bệnh lupus ban đỏ hệ thống: đau nhức khớp, xuất hiện ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
Do bệnh viêm thành mạch dị ứng: hai cẳng chân bị xuất huyết thể chấm, đau khớp và triệu chứng tiêu hóa
c. Triệu chứng lâm sàng của biến chứng
- Các dấu hiệu của giảm thể tích/suy giảm thể tích nội mạch: nhịp tim nhanh, ngoại vi
lạnh, thiểu niệu, giảm thời gian làm đầy mao mạch, hạ huyết áp (dấu hiệu muộn)
- Các triệu chứng nhiễm trùng: sốt, buồn nôn hoặc nôn, phát ban, đau bụng
- Rối loan lipid máu: u vàng ở da (quanh mắt)
- Khó thở và đau ngực: Huyết khối tắc mạch (Tăng đông máu có thể biểu hiện dưới dạng
huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch - ví dụ, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim)
4. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm nước tiểu
- Protein niệu: 3+ hoặc 4+ (Chỉ số 3+ thể hiện lượng protein trong nước tiểu từ 300
mg/dL trở lên, tương ứng với lượng mất đi hàng ngày từ 3g trở lên và do đó nằm trong phạm vi thận hư)
- Mẫu nước tiểu trong 24 giờ (để đo chính xác) và protein niệu (3 g protein) có thể chẩn đoán
- Phân tích nước tiểu có thể cho thấy các trụ (trong, hạt, mỡ, sáp hoặc biểu mô). Lipid
niệu, sự hiện diện của lipid tự do hoặc lipid trong tế bào ống thận, trong trụ hoặc dưới
dạng các hạt tự do, gợi ý rối loạn cầu thận. b. Xét nghiệm máu
- Albumin huyết thanh thường thấp hơn mức bình thường từ 3,5 đến 4,5 g/dL
- Creatinine thay đổi tùy theo mức độ suy thận
- Cholesterol toàn phần và Triglyceride thường tăng
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân thứ phát: Các xét nghiệm được thực hiện tốt nhất theo
chỉ định của bối cảnh lâm sàng
Xem xét: Glucose máu hoặc HbA1c , kháng thể kháng nhân, xét nghiệm huyết thanh
viêm gan B và C, điện di protein huyết thanh hoặc nước tiểu, cryoglobulin, yếu tố dạng
thấp, xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai (ví dụ: reagin huyết tương nhanh),
xét nghiệm kháng thể HIV, nồng độ bổ thể (CH50, C3, C4)
Kết quả xét nghiệm có thể làm thay đổi cách điều trị và loại trừ nhu cầu sinh thiết -
Điện di protein huyết tương: + α2 Globulin tăng + β Globulin tăng
+ γ Globulin bình thường hoặc giảm, tăng trong HCTH thứ phát sau Lupus ban đỏ hệ thống hoặc Amyloidosis lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D - c. Siêu âm
- Những người có 1 quả thận có thể dễ bị xơ cứng cầu thận khu trú; chỉ có 1 quả thận
cũng là 1 chống chỉ định tương đối đối với sinh thiết thận. Siêu âm cũng cho thấy độ tăng âm của thận.
Tăng âm ở thận phù hợp với tình trạng xơ hóa trong thận
d. Thụ thể Phospholipase A (Phospholipase A Receptor - PLA R)
- 70% trường hợp mắc bệnh thận màng vô căn có tự kháng thể chống lại PLA R
- Sự vắng mặt của các tự kháng thể này có thể chỉ ra bệnh thận màng thứ phát, chẳng
hạn như bệnh liên quan đến ung thư e. Sinh thiết thận - Tiêu chuẩn vàng
Là bắt buộc để chẩn đoán ở người lớn mắc HCTH khi nguyên nhân không rõ ràng từ đánh giá ban đầu
- Tuy nhiên, ở trẻ < 12 tuổi, trong HCTH nhạy cảm với steroid và viêm cầu thận sau liên
cầu các biểu hiện lâm sàng thường đủ đặc trưng để chỉ định điều trị ban đầu mà không cần sinh thiết
- Những tiến bộ trong xét nghiệm huyết thanh học đối với một số bệnh cầu thận đã trở
nên đủ nhạy và đặc hiệu, khi được giải thích trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng và các
nghiệm xét nghiệm hỗ trợ, để đưa ra chẩn đoán giả định và hướng dẫn điều trị, ngay cả
ở người lớn, không cần sinh thiết thận 5. Điều trị phù
- Lợi tiểu + hạn chế natri vừa phải (1,5–2 g/ngày hoặc 60–90 mmol/ngày natri)
- Đầu tay: lợi tiểu quai (Có thể chuyển sang lợi tiểu quai tác dụng dài như bumetanide hoặc torsemide/torasemide)
- Sử dụng lợi tiểu quai kèm các lợi tiểu khác có cơ chế hiệp đồng để điều trị phù kháng
trị (Các lợi tiểu thiazide-like, Amiloride và spironolactone)
- Kiểm soát tác dụng không mong muốn của lợi tiểu như hạ Na, hạ K, giảm GFR, giảm
thể tích dịch, tăng kali máu với spironolactone
- Chiến lược cho bệnh nhân kháng trị với lợi tiểu. Đó là amiloride, acetazolamide, IV lợi
tiểu quai đơn độc hoặc có thể kết hợp albumin, điều trị thay thế thận
- Lưu ý: Suy thận cấp trước thận, truỵ mạch
VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN 1. Nguyên nhân
- Escherichia coli (phổ biến nhất) - Proteus - Klebsiella
- Vi khuẩn đường ruột - Tụ cầu khuẩn 2. Lâm sàng
- Hội chứng nhiễm trùng: Có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ nhẹ cho đến hội chứng
nhiễm khuẩn huyết. Triêu chứng thường xuất hiện rầm rộ với sốt cao kèm theo rét run,
môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp. Tuy nhiên cần lưu ý có thể có một số ít bệnh nhân
không sốt, nhất là những người cao tuổi lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D -
- Đau: Đau vùng hố thắt lưng. Có thể khám được rung thận (+), cơn đau quặn thận (sỏi
thận), điểm đau niệu quản (+)
- Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đục - Khám có thể thận to
VIÊM BÀNG QUANG CẤP 1. Định nghĩa
- Viêm bàng quang cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính tại bàng quang
- Viêm bàng quang không biến chứng: Nhiễm trùng bàng quang ở phụ nữ khỏe mạnh,
không mang thai, tiền mãn kinh với đường tiết niệu bình thường
- Viêm bàng quang phức tạp: Nhiễm trùng bàng quang liên quan đến các yếu tố làm tăng
nguy cơ kết quả nghiêm trọng hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Điều này bao gồm:
viêm bàng quang cộng với dị vật (như sonde tiểu hoặc sỏi đường tiết niệu), dụng cụ
gần đây, bất thường về đường tiết niệu hoặc trào ngược bàng quang niệu quản. Nó cũng
bao gồm viêm bàng quang ở lOMoAR cPSD| 39651089
Phạm Hữu Quang – YK21D
nam giới, phụ nữ mang thai và bệnh nhân ghép thận hoặc các nguyên nhân khác của
tình trạng suy giảm miễn dịch và do các sinh vật không điển hình hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc
2. Điều trị viêm bàng quang không biến chứng
- Nitrofurantoin 100 mg x 2 lần/ngày uống trong 5 đến 7 ngày (first line)
- Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg/800 mg x 2 lần/ngày trong 3 ngày
- Fosfomycin 3000 mg uống 1 lần
- Ciprofloxacin 250 mg x 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 250 mg x 2 lần/ngày trong 3 ngày (second line)
- Các lựa chọn thay thế là B-lactams như amoxicillin-clavulanate 500/125 mg x 2
lần/ngày trong 7 ngày hoặc Cephalexin 250 mg x 4 lần/ngày trong 3 đến 7 ngày
- Kháng sinh dự phòng có thể được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị viêm bàng
quang phức tạp hoặc tái phát nhưng không được khuyến cáo thường xuyên cho viêm
bàng quang cấp tính, đơn giản