Bệnh án Hậu phẫu: Đứt gân gót chân môn Sinh lý bệnh | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 58490434
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. Hành chính :
- Họ và tên : HUỲNH VĂN MINH Tuổi : 36 Giới tính : Nam
- Nghề nghiệp : Xây dựng - Dân tộc : Kinh
- Địa chỉ : 10/24A, Tổ 7, KV Thới Thạnh, Thới An Đông, Quận Bình Thủy, Thành phố Cần Thơ
- Ngày vào viện : 16 giờ 20 phút ngày 2/4/2018 II. Chuyên môn : 1.
Lý do vào viện : Đau chân (T) sau tai nạn giao thông 2.
Bệnh sử : Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang trong tình trạng say rượu
chạy xe máy thì tự té, va đập chân (T) vào thành dải phân cách và vai (P)
xuống đường theo hướng ngã ra sau, không va đập vào đầu,ngực,bụng. Sau
té, bệnh nhân tỉnh, không chóng mặt, nôn ói, không chảy máu mũi, máu lỗ
tai,đau nhiều bên chân (T), không được sơ cứu và được chuyển vào Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. 3. Tiền sử a.
Bản thân : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường b.
Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường 4.
Tình trạng lúc nhập viện :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng
- Vết thương ở mặt sau cổ chân trái kích thước 3cm, mất liên tục gân gót trái
- Vết trầy xước ở 1/3 trên trước cẳng chân trái
- Bệnh nhân than đau vùng vai phải
- Sinh hiệu : Mạch : 96 lần/phút ; Nhiệt độ : 370C ; HA : 80/50 mmHg ; Nhịp thở : 22 lần/phút ; CN : 60 Kg
- Cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường 5.
Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương cổ chân (T) sau tai nạn giao thông. lOMoAR cPSD| 58490434 6.
Cận lâm sàng: X quang cẳng chân (Thẳng-nghiêng), X quang ngực thẳng,
Công thức máu, Đường máu mao mạch, HbA1C, Urea, Creatinin, Glucose, Na+ K+ Cl-, ECG, PT, APTT Kết quả cận lâm sàng
- X quang: Chưa ghi nhận tổn thương xương.
- Sinh hóa máu: Glucose huyết thanh 27.8 mmol/L. Urea máu 8.5 mmol/L
- Các chỉ số khác nằm trong giới hạn bình thường
- ECG: Nhịp xoang đều, tần số 90 lần/phút. Theo dõi thiếu máu cục bộ cơ tim - HbA1C: 10.9%
- Glucose máu mao mạch 5h: 12.9 mmol/L
- CTM: Chưa ghi nhận bất thường lOMoAR cPSD| 58490434 lOMoAR cPSD| 58490434 7.
Chẩn đoán xác định: Đứt gân gót bàn chân (T) , chỉ định mổ chương trình lúc
23 giờ 20 phút ngày 2/4/2018 lOMoAR cPSD| 58490434
- Chẩn đoán trước mổ : đứt gân gót bàn chân (T)
- Phương pháp phẫu thuật : nối gân gót , bó bột cẳng bàn chân
- Phương pháp vô cảm : gây tê tủy sống -
Chẩn đoán sau mổ : đứt gân gót bàn chân (T) 8. Diễn tiến hậu phẫu :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - BN còn đau vết mổ
- BN cử động được các ngón chân trừ ngón 3 bàn chân (T) sưng nề
- Chân (P) vận động trong giới hạn bình thường
-Nhiệt độ chi 2 bên ấm, bắt được mạch mu bàn chân (P) rõ
-Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh, < 2 giây -
Bệnh nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : •
Đưa trước – đưa sau : • Dạng – khép : • Xoay trong – xoay ngoài : 9.
Khám hậu phẫu ngày 1 lúc 9 giờ 30 phút ngày 3/4/2018
a.Tổng trạng
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Mạch 93l/p
Thể trạng trung bình BMI = 21 Nhiệt độ: 37oC Sinh hiệu ổn Nhịp thở: 20 l/p
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không Huyết áp 130/80 chạm mmHg
b.Khám cơ quan CƠ-XƯƠNG-KHỚP lOMoAR cPSD| 58490434
- Bệnh nhân được bó bột cẳng bàn chân (T), vết thương khô, không chảy máu, giới hạn bột:
vừa khít với chi,không rộng, không chật. Bó đúng tư thế, cứng chắc, không gãy.
Gọn nhẹ và đẹp,không dơ.
- Bệnh nhân cử động được các ngón chân trừ ngón 3 bàn chân (T) sưng nề
- Chân (P) vận động trong giới hạn bình thường
- Nhiệt độ chi 2 bên ấm, bắt được mạch mu bàn chân (P) rõ
- Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh, < 2 giây -
Bệnh nhân than đau vùng vai
phải, cử động hạn chế : •
Đưa trước – đưa sau : • Dạng – khép : • Xoay trong – xoay ngoài : - Tim đều - Phổi trong - Bụng mềm
- Không có dấu thần kinh khu trú. 10.
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 36 tuổi, nhập viện vì lý do đau chân (T),
được chẩn đoán đứt gân gót bàn chân (T), được phẫu thuật bằng phương
pháp nối gân gót, bó bột cẳng bàn chân. Hôm nay, hậu phẫu ngày 1 ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Bột cẳng bàn chân khô
- Không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có hội chứng nhiễm trùng. - BN còn đau vết mổ
- BN cử động được các ngón chân trừ ngón 3 bàn chân (T) sưng nề - Bệnh
nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : lOMoAR cPSD| 58490434 •
Đưa trước – đưa sau : • Dạng – khép : • Xoay trong – xoay ngoài :
Kết luận: Hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật nối gân gót, bó bột cẳng bàn chân, bệnh
nhân còn đau vết mổ và vùng vai phải. 11.
Hướng xử trí tiếp theo : •
Thuốc : tiếp tục kháng sinh và giảm đau •
Dinh dưỡng và vận động : ăn uống đầy đủ không kiêng cử, hạn chế vận động chân (T) 12.Tiên lượng
- Gần: Chậm lành vết mổ.
- Xa: Hạn chế vận động khớp cổ chân T 13. Dự phòng:
- Hạn chế cử động chân (T) - Tập
vận động sớm ngay khi có thể. 14. Nhận xét :
- Người dân chưa ý thức tốt về việc chấn thương sau tai nạn giao thông, trước khi
đưa vào bệnh viện chi bị thương chưa được sơ cứu cầm máu và cố định
- Bệnh nhân được BVDKTW xử trí kịp thời